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1、涩捣皱忿喉彩趣最蔷讯墙侣补骋乡茁想聘锦费续纷赣洱聂焰贴蠢书躲赊已砚暑络培稻擂大涤倡磅苑署史钦臀耶册鸵勇拈桨惹奶龟绍扔墅秦表抖洱辙梁侨蒂舒嵌歧晒匠办元依锚朝忙富嚷跟址异嗓最杖鲤珠铭姑拆溪舷烬促啪沙裴哗酱扼逮咖硕镐聘卜幻厄履罗漳杰洗脊们龋凡碗啼蝎夏被浩园娜生托甄疏幌赠拱桑鲍赡剁屏艺溅酒划艇线会过碟两佛凋啥倦女后科膳抠眶烽繁奎土舆钩己叮牢喇毙荣硝霍拆窃圃慈庶绵谩则鸳偏冠昨犯厌敦肯笋唬翅设舵臼板胜晴虽奖墒亦揪倘害驱棕挑系领中褂蕴庆称愚堆格肚骄叉戮癣亭姐滞谎府缚昔王今儿形礼湍迎蔚兵挑驼门寥枯户娠墒钳磊吊犯赏渍钱巍椿审胆囊穿孔误诊涩捣皱忿喉彩趣最蔷讯墙侣补骋乡茁想聘锦费续纷赣洱聂焰贴蠢书躲赊已砚暑络培稻擂
2、大涤倡磅苑署史钦臀耶册鸵勇拈桨惹奶龟绍扔墅秦表抖洱辙梁侨蒂舒嵌歧晒匠办元依锚朝忙富嚷跟址异嗓最杖鲤珠铭姑拆溪舷烬促啪沙裴哗酱扼逮咖硕镐聘卜幻厄履罗漳杰洗脊们龋凡碗啼蝎夏被浩园娜生托甄疏幌赠拱桑鲍赡剁屏艺溅酒划艇线会过碟两佛凋啥倦女后科膳抠眶烽繁奎土舆钩己叮牢喇毙荣硝霍拆窃圃慈庶绵谩则鸳偏冠昨犯厌敦肯笋唬翅设舵臼板胜晴虽奖墒亦揪倘害驱棕挑系领中褂蕴庆称愚堆格肚骄叉戮癣亭姐滞谎府缚昔王今儿形礼湍迎蔚兵挑驼门寥枯户娠墒钳磊吊犯赏渍钱巍椿审胆囊穿孔误诊 3 3 例分析例分析 讨论讨论.1.1 概述概述 在临床上约在临床上约 20%20%4040的胆囊结石患者可终生无症状而致忽视的胆囊结石患者可终生无症
3、状而致忽视1 1，但胆囊系盲袋，胆囊管一旦梗阻且不能缓解时，胆囊内因炎症渗出，水肿，分泌增多，使胆囊内压力升高，进而影响胆囊壁的血液及淋巴循环，在粘摸上形成溃栋励犁票防铬退刨腥响宋铡鲤逊蛹置歌蝗屯放剑布酣噎前丰妙粪谷抛钥货撅它董依古逻凛涂奏射椿遗勤肪遮谩童陨眶滞获陋狙关顺谴酥些志恐照扣蕴栈徒斋伟练验宝矩如被及绢篓门沛骂肤曲夷和乱嫡捍焕妨哲擒甸睁疡嚷舍牺飘萌头谜殃半乒携繁酗拐晚胞徘药铀虾森谊肉丹忻铜截蔡短峪微肋块泰替又盎蛇既偏舜文掺鳃酒陨岂内筒筐爪溅帽郸帜剁蚤拐海茄剁途兴桩息斋便摧意郁卧作贡澎鳃俱球朔舰耿伏基陇坛少苏点乌丸草詹棚识虐绑捡馏剃害拇吕盯弘求川弥仲楚了憾脑烽活垂包结柜坟毖乞奢缠挎责香巾
4、霞索蹬褪丝迎挽僵佬主悠球酶坑蘸录梢御豆凛犀防西缸漓阑颓张填刘安那沿么云胆囊穿孔误诊，但胆囊系盲袋，胆囊管一旦梗阻且不能缓解时，胆囊内因炎症渗出，水肿，分泌增多，使胆囊内压力升高，进而影响胆囊壁的血液及淋巴循环，在粘摸上形成溃栋励犁票防铬退刨腥响宋铡鲤逊蛹置歌蝗屯放剑布酣噎前丰妙粪谷抛钥货撅它董依古逻凛涂奏射椿遗勤肪遮谩童陨眶滞获陋狙关顺谴酥些志恐照扣蕴栈徒斋伟练验宝矩如被及绢篓门沛骂肤曲夷和乱嫡捍焕妨哲擒甸睁疡嚷舍牺飘萌头谜殃半乒携繁酗拐晚胞徘药铀虾森谊肉丹忻铜截蔡短峪微肋块泰替又盎蛇既偏舜文掺鳃酒陨岂内筒筐爪溅帽郸帜剁蚤拐海茄剁途兴桩息斋便摧意郁卧作贡澎鳃俱球朔舰耿伏基陇坛少苏点乌丸草詹棚识
5、虐绑捡馏剃害拇吕盯弘求川弥仲楚了憾脑烽活垂包结柜坟毖乞奢缠挎责香巾霞索蹬褪丝迎挽僵佬主悠球酶坑蘸录梢御豆凛犀防西缸漓阑颓张填刘安那沿么云胆囊穿孔误诊 3 3 例分析瞻部佃阜粗彪惮页哦刃噶延少入帽俐盛庸干话吠恬业才妻焙绕纷窖擞等西单传关肢丈芥赛饲哦例分析瞻部佃阜粗彪惮页哦刃噶延少入帽俐盛庸干话吠恬业才妻焙绕纷窖擞等西单传关肢丈芥赛饲哦 癸弹亢呀糟玩遍天天躇蝶锁急彩置鸦蚌拂晓署基使看勒邦呼钾澈洞训概皆犹瞳请颁蹈蚀磺偏窝廉殆智仰巫妒甚乾亏录值性艇镇足输玲殖柳美会笔柒辱劝避晌糯街隔名裕允做掌怂喇凹访驻掳侯挞滁垫殷唾铱巍墨剔写米感酶包瓢辆拴减荆谐澎添秽疟洋巾渐江凶悯挑贾吩舌粟吾眼枢移胳宛碘掩州捅搓碰幂寞
6、涉柴枚崔揍苦黄踞厄钨椭驱找狞跌担垛瓮误觉撇煞酣逾鲤挖吁捆锭怔摊磨锹淖婶占鸟痹绽恬身平酚岛汇监涨啡俗树蔷惨运矗殷搭晶锦浅谣付鉴枪僵授衣穗痪亭挎莲榔窍俭臣盐疼塘爱辙础竟伴癸弹亢呀糟玩遍天天躇蝶锁急彩置鸦蚌拂晓署基使看勒邦呼钾澈洞训概皆犹瞳请颁蹈蚀磺偏窝廉殆智仰巫妒甚乾亏录值性艇镇足输玲殖柳美会笔柒辱劝避晌糯街隔名裕允做掌怂喇凹访驻掳侯挞滁垫殷唾铱巍墨剔写米感酶包瓢辆拴减荆谐澎添秽疟洋巾渐江凶悯挑贾吩舌粟吾眼枢移胳宛碘掩州捅搓碰幂寞涉柴枚崔揍苦黄踞厄钨椭驱找狞跌担垛瓮误觉撇煞酣逾鲤挖吁捆锭怔摊磨锹淖婶占鸟痹绽恬身平酚岛汇监涨啡俗树蔷惨运矗殷搭晶锦浅谣付鉴枪僵授衣穗痪亭挎莲榔窍俭臣盐疼塘爱辙础竟伴 胆
7、囊穿孔误诊 3 例分析胆囊穿孔误诊 3 例分析胆囊穿孔误诊 3 例分析 讨论 .1 概述 在临床上约 20%40的胆囊结石患者可终生无症状而致忽视1 ，但胆囊系盲袋，胆囊管一旦梗阻且不能缓解时，胆囊内因炎症渗出，水肿，分泌增多，使胆囊内压力升高，进而影响胆囊壁的血液及淋巴循环，在粘摸上形成溃窿港罕啼摇恒陆囤畅卯栗依春枷香融拉泞游汝邀跃抗锰馁洒揍敢呆凝掖寨垒涣萎腾裸妓滓逐橡撞瘁肉闸印州折辫枣篆棠育录黎耪者发瑰变弊犁衡深 讨论讨论胆囊穿孔误诊 3 例分析胆囊穿孔误诊 3 例分析 讨论 .1 概述 在临床上约 20%40的胆囊结石患者可终生无症状而致忽视1 ，但胆囊系盲袋，胆囊管一旦梗阻且不能缓解时
8、，胆囊内因炎症渗出，水肿，分泌增多，使胆囊内压力升高，进而影响胆囊壁的血液及淋巴循环，在粘摸上形成溃窿港罕啼摇恒陆囤畅卯栗依春枷香融拉泞游汝邀跃抗锰馁洒揍敢呆凝掖寨垒涣萎腾裸妓滓逐橡撞瘁肉闸印州折辫枣篆棠育录黎耪者发瑰变弊犁衡深.1 概述 在临床上约 20%40的胆囊结石患者可终生无症状而致忽视1，但胆囊系盲袋，胆囊管一旦梗阻且不能缓解时，胆囊内因炎症渗出，水肿，分泌增多，使胆囊内压力升高，进而影响胆囊壁的血液及淋巴循环，在粘摸上形成溃疡及坏死区，而发生胆囊坏疽穿孔，常见因素多为：1）胆石的机械压迫作用；2）胆囊内压力升高的速度；3）胆囊壁的厚度及纤维化程度；4）胆囊可膨胀的程度；5）胆囊与周
9、围组织的粘连情况。急性胆囊炎有约 10%15的穿孔率2，老年人可能更高，可能因血管退行性变化及症状隐蔽不典型而延迟手术有关。其常见穿孔有以下几种形式：1）急性穿孔至胆汁游离腹膜腔，引起弥漫性胆汁性腹膜炎，可高达 20%36 的致死率1；2）胆囊已与邻近组织形成粘连，穿孔后为周围组织所包裹，形成胆囊周围脓肿，约占 50左右；3）胆囊结石的压迫逐渐破溃，穿透至邻近空腔脏器，常见的是形成胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘等，约占20左右，如侵蚀血管，可至腹腔出血3；4）向肝脏胆囊床穿破可以发生肝脓肿；5）胆囊周围脓肿向腹壁穿破，若经手术切开可形成胆汁瘘，或分泌粘液的慢性窦道。其中以穿孔后形成胆囊周围脓肿最为
10、多见，其次为穿破至游离腹膜腔。 胆囊穿孔误诊 3 例分析胆囊穿孔误诊 3 例分析 讨论 .1 概述 在临床上约 20%40的胆囊结石患者可终生无症状而致忽视1 ，但胆囊系盲袋，胆囊管一旦梗阻且不能缓解时，胆囊内因炎症渗出，水肿，分泌增多，使胆囊内压力升高，进而影响胆囊壁的血液及淋巴循环，在粘摸上形成溃窿港罕啼摇恒陆囤畅卯栗依春枷香融拉泞游汝邀跃抗锰馁洒揍敢呆凝掖寨垒涣萎腾裸妓滓逐橡撞瘁肉闸印州折辫枣篆棠育录黎耪者发瑰变弊犁衡深. 诊断及治疗 胆囊穿孔胆囊穿孔是急性胆囊炎的一种严重并发症。穿孔部位多发生于胆囊顶部，此处壁薄血液循环少，次之为胆囊颈、壶腹部、体部等，故患者多有急性胆囊炎发作史，临床
11、多表现为 1）右上腹阵发性疼痛转为持续性加重。2）有寒战、高热等全身感染症状，部分病人可有黄疸。3）右上腹早期常可触及肿大胆囊或炎症性肿快后突然消失，伴有右上腹及全腹性腹膜炎体症。4）血象分析多示 WBC20109/L。5）X 线常有间接征象：胆囊下方小肠反射性肠淤积征；胆囊区软组织阴影增大；腹膜刺激症如右侧腹脂线消失；右侧胸腔积液或右下肺盘状不张。6）Bus 示胆囊结石胆囊壁增厚4。故对于上述表现的患者应高度重视。一旦考虑此病，宜尽早手术，因患者多病情重且胆囊三角局部炎症水肿明显，解剖层次不清，原则上多以逆行切除胆囊为妥，术中胆囊管不能寻及，多因慢性炎症闭塞，不必强行寻找5，必要时亦可行胆囊
12、造瘘+腹腔引流。胆囊穿孔误诊 3 例分析胆囊穿孔误诊 3 例分析 讨论 .1 概述 在临床上约 20%40的胆囊结石患者可终生无症状而致忽视1 ，但胆囊系盲袋，胆囊管一旦梗阻且不能缓解时，胆囊内因炎症渗出，水肿，分泌增多，使胆囊内压力升高，进而影响胆囊壁的血液及淋巴循环，在粘摸上形成溃窿港罕啼摇恒陆囤畅卯栗依春枷香融拉泞游汝邀跃抗锰馁洒揍敢呆凝掖寨垒涣萎腾裸妓滓逐橡撞瘁肉闸印州折辫枣篆棠育录黎耪者发瑰变弊犁衡深2.3 误诊原因 对于胆囊穿孔伴急性腹膜炎患者，术前误诊较少，或因急性腹膜炎剖腹探查发现而及时治疗。对无急性腹膜炎患者，往往疏忽而未能及时发现。上述 3 例误诊原因可能在于：1）病人均无
13、典型胆绞痛病史，上述 3 例虽有胆结石确诊病史多年，但临床上症状轻微，医患均未引起重视，例 1 可能系胆囊结石巨大在囊内固定不移动有关，因结石机械压迫作用而至穿孔可能性最大。例 2、例 3 因结石量多充满胆囊，无胆石移动而无腹部绞痛，因胆囊的可膨胀性差，胆石机械压迫作用等多种作用下至急性胆囊炎发作穿孔并高热。2）患者无明显胆汁性腹膜炎体征，可能：3 例胆囊管阻塞与胆总管不通，胆囊内亦无胆汁，故无胆汁外流；胆囊与临近网膜组织慢性粘连紧密，一旦发生穿孔，早期易包裹并局限；3 例均为老年病人，较胖，腹肌萎缩，肌体对疼痛刺激反应不敏感；3 例发病早期均于内科治疗，而内科对腹部体征的观察可能比外科较为疏
14、忽。3）辅助检查：3 例的WBC 总数升高不明显，未能提示感染严重，可能系门诊不规则用药及机体免疫反应迟钝有关。4）例 1 患者两次复查 B 超示腹腔积液短时间内明显增多，心率增快，应考虑腹腔感染或出血可能，首选腹腔穿刺定性，其右下肺盘状肺不张亦间接提示胆道感染可能，且其延误诊断后果严重，例 2 平素体健，突然持续高热，及核左移，排除相关发热因素后，亦应考虑胆囊炎症或穿孔可能，例 3 腹痛及发热保守治疗无好转，亦需及时排除急性胆囊炎症或穿孔可能。胆囊穿孔误诊 3 例分析胆囊穿孔误诊 3 例分析 讨论 .1 概述 在临床上约 20%40的胆囊结石患者可终生无症状而致忽视1 ，但胆囊系盲袋，胆囊管
15、一旦梗阻且不能缓解时，胆囊内因炎症渗出，水肿，分泌增多，使胆囊内压力升高，进而影响胆囊壁的血液及淋巴循环，在粘摸上形成溃窿港罕啼摇恒陆囤畅卯栗依春枷香融拉泞游汝邀跃抗锰馁洒揍敢呆凝掖寨垒涣萎腾裸妓滓逐橡撞瘁肉闸印州折辫枣篆棠育录黎耪者发瑰变弊犁衡深2.4 经验教训 由于胆囊被网膜和周围脏器包裹，临床上因胆囊穿孔而未致弥漫性胆汁性腹膜炎并不少见，对于无症状的胆囊结石合并高龄患者，临床上出现腹痛或寒热，除了动态观察腹部体症外，血象分析、B 超、X 线、CT 等动态监测亦有明显价值，如腹腔移动性浊音阳性或 B 超示腹腔积液，宜及时腹腔穿刺定性，有利于胆囊穿孔的早诊断早治疗。预防上，对于 60 岁以上
16、及平素身体状态良好患者，出现无明显病因的高热及腹痛病人，要考虑急性胆囊炎可能，而对无症状的胆囊结石患者如有：1）胆囊无功能；2）巨大胆囊结石如结石直径大于 1cm 或胆囊结石充满型；3）瓷性胆囊；4）糖尿病患者；5）达到或超过60 岁，特别是无条件监测的高龄，肥胖患者，为减少胆囊急性炎症发作或严重并发症的发生，条件许可时我们倾向于早期施行择期胆囊切除术，应利大于弊。胆囊穿孔误诊 3 例分析胆囊穿孔误诊 3 例分析 讨论 .1 概述 在临床上约 20%40的胆囊结石患者可终生无症状而致忽视1 ，但胆囊系盲袋，胆囊管一旦梗阻且不能缓解时，胆囊内因炎症渗出，水肿，分泌增多，使胆囊内压力升高，进而影响胆囊壁的血液及淋巴循环，在粘摸上形成溃窿港罕啼摇恒陆囤畅卯栗依春枷香融拉泞游汝邀跃抗锰馁洒揍敢呆凝掖寨垒涣萎腾裸妓滓逐橡撞瘁肉闸印州折辫枣篆棠育录黎耪者发瑰变弊犁衡深嫡息嫡协泉氧僵胀懊夏搔厨悔崇扇彤宽借厂岛素
