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1、 健康问卷健康问卷-消化系统疾病消化系统疾病被保险人姓名：被保险人姓名：_ 投保单号或条形码投保单号或条形码_ 1、您曾患何种消化系统疾病：_出现不适症状的时间：_ 年_月 出现的不适症状为：腹部不适 腹胀、腹痛 反酸 呕吐 血便 长期腹泻 其他症状_ 不适症状出现的时间：饭前 饭后 大量饮酒后 工作紧张时 不定期 2、您是否曾经做过检查：否是 检查项目检查时间检查医院检查结果消化道造影_胃镜_肠镜_便常规_其他_3、您最后诊断结果是：_ 诊断时间：_年_月 医院名称：_ 4、您是否曾经治疗过：否是 药物治疗：药物名称_用药起止时间_ 现在是否仍在服药：是 否 手术治疗：手术名称_手术医院_病
2、理诊断结果_ 住院治疗：_年_月，在_医院_科住院_天其他治疗：_5、您目前有无不适症状： 无 有，症状为_ 您最近有无检查： 无 有，检查结果是_ 6、除以上内容外，您是否还有其他要说明的内容： 无有 详述：_本人声明：我已知晓本问卷是投保资料的重要组成部分，就上述问题已尽我所知做出真实回答，如有不本人声明：我已知晓本问卷是投保资料的重要组成部分，就上述问题已尽我所知做出真实回答，如有不 实告知，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。实告知，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。投保人签字:_ 被保险人/监护人签字：_ _年_月_日*1022*
