《病历书写规范与管理制度》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历书写规范与管理制度（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、19 9 病历书写规范与管理制度病历书写规范与管理制度9.1 病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。9.2 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。9.3 新 入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回 顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。9.4 书写时力求详尽、准确，要求入院
2、后 24 小时内完成，急诊应即刻检查书写。9.5 病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。9.6 再次入院者应按要求书写再次入院病历。9.7 病人入院后，必须于 24 小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。9.8 首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般病人可 23 日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记
3、录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。9.9 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。9.10 手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。9.11 凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。9.12 凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。9.13 各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于
4、病历上。9.14 出 院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划， 应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查 签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。9.15 中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。1111 医疗技术准入制度医疗技术准入制度11.1 为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人
5、民身体健康，根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。11.2 凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。11.3 新医疗技术分为以下三类：11.3.1 探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。11.3.2 限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。11.3.3 一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。11.4 医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先
6、进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。11.5 医院由医务办牵头成立医院新技术管理委员会（由医院主要专家组成）及科室医疗新技术管理小组（由科室主任及专家 3-5 人 组成），全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准 入标准；负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。11.6 严 格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本
7、院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评 定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表” 交医务办审核和集体评估。11.6.1 科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务办申请，在本院医疗机构执业许可证范围内的，由医务办组织审核和集体评估；新项目为本院医疗机构执业许可证范围外的，由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。11.6.2 申请开展探索使用、限制度使用技术必须提交以下有关材料：11.6.
8、2.1 医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等) 以及医疗机构合法性证明材料复印件；11.6.2.2 拟开展新技术项目相关的技2术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；11.6.2.3 拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；11.6.2.4 拟开展探索使用技术项目的可行性报告；11.6.2.5 卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。11.6.3 探索使用技术、限制度使用技术项目评沽和申报：11.6.3.1 受理申报后由医务办进行形式审查；11.6.3.2 首先由医务办依托科室医疗新技术管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估
9、；11.6.3.3 各科室申报材料完善后 15 个工作日内由医务办组织医院新技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告；11.6.3.4 由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。11.7 医院医务办职责:11.7.1 医院医务办负责组织管理全院医疗技术准入工作，制度定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。11.7.2 按医疗机构管理条例、医疗机构执业许可证等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。11.7.3 医务办组织科室医疗新技术管
10、理小组和医院经改办等职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。11.7.4 医院医务办负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。11.8 各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报医务办,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施, 定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类
11、型的学术交流，及时总结和提高。11.9 在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。11.10 申报医疗新技术成果奖：11.10.1 申 报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申请表，上报医务办参加医院年度评比。申报材料要求完整、准确和实事求是，包括技 术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料（临床效果及必要的对照）、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的 意见说明等。11.10.1 医务办每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有
12、价值的项目授予奖励并向上级部门推介。11.10.2 医务办每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。11.11 违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。11.12 违反本办法规是的医师，按中华人民共和国执业医师法等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。11.13 本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。1
13、1.14 国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。1212 1313 医患沟通制度医患沟通制度13.1 医患沟通制度医患沟通制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。131.1 主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于 3 次的沟通。13.1.2 第一次沟通为入院沟通，要求病人入院后 24 小时内完成，内容为目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症，愈后所用药物的副作用，有
14、关检查的目的、危险程度等。并详细记录入院医患沟通记录单。131.3 第二次沟通内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病志内，必要时病人及家属双签字。131.4 第三次沟通内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。132 术前沟通告知制度132.1 所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。132.2 急诊手术沟通签字由总住院医师负责。132.3 择期手术沟通签字由主治医师以上医师负责。132.4 麻醉沟通签字必须由本院医师负责。132.5 严禁择期手术的麻醉术前沟通和手术术前沟通及
15、签字在手术当日或在手术室门前进行。132.6 术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前沟通又3未涉及时，须通知病人家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。132.7 择期手术、危重病人手术前必须有符合要求的术前讨论讨论。132.8 特殊医疗服务沟通签字由主治医师及以上医师负责，病室负责人签字并盖章，严禁弄虚作假（更改入院、手术时间，被点名教授不上台等）。132.9 违反者拟承担相应的纠纷责任和法律责任。1414 临床输血管理制度临床输血管理制度14.1临床输血技术规范是临床输血管理的重要依据。14.2 病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb
16、、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。14.3 病 人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好临床输血申请单，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期 前或每周一、三、五上午九点之前由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。14.4 预定计划 3 天内有效，如需改期需重新预定。14.5 决 定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。 输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。14.6 AB 型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备
