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1、乳腺癌相关知识学习笔记 概论： 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，并且发病率每年约以 2%的速度递增，全世界每年约有 120 万妇女发生乳腺癌，有 50 万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区，每 7 - 10 个妇女中有一人在其一生中会患乳腺癌，其发病率约为亚、非、拉美地区的 4 倍。近年来新 病例数以每年 3% - 4% 的速度递增，超出全球 1 至 2 个百分点。在国内，沿海大城市的发 病率及死亡率高于内陆地区。在北京、上海等大城市，乳腺癌已经成为妇女第一位恶性肿瘤。人群分布: 本病的绝大多数是女性，男性乳腺癌仅占乳腺癌的 1左右。 年龄分布: 30 岁内少见，4550 岁的发病率较高
2、，绝经后发病率继续上升，到 70 岁达到最高峰。 乳 腺 癌 的 致 病 因 素 1. 激素因素： 、月经情况：初次足月生产年龄（30 岁：1/3） 、 哺乳情况 、激素替代（相对危险因子 1.02 1.35）避孕药的使用？ 2. 遗传因素： 、 家族聚集性：直系亲属乳腺癌史，一级亲属中有乳腺癌者，其发生乳腺癌的危险性较 正常人群高 23 倍，危险性又与家属成员中乳腺癌发生年龄及是否患双侧乳腺癌有关 、P53，BRCA 1-2 突变 3. 乳腺良性疾病：上皮高度增生或不典型增生。 4. 生活方式及饮食习惯。 （乳腺癌的发病率及死亡率与人均消耗脂肪量有较强的相关。可能 与脂肪组织分泌的雄烯二酮转
3、变为雌酮有关。 ） 5.电离辐射：斗蓬野照射后。乳腺的常用辅助检查手段： 1、乳腺超声检查 2、乳腺钼钯 X 线检查 3、乳腺红外线检查 4、乳头溢液细胞学检查；溢 液 CEA 检查 5、乳管镜检查 6、定位细针穿刺细胞学检查 7、乳腺活组织切除病理检查。 8、乳腺 MRI 检查 。9、乳腺 CT 检查 10、PET 检查 11、ECT 检查。问题：1、请问你在临床上如何合理选择这些检查方式？他们各有什么优缺点。 2、对于临床上最常使用的乳腺超声检查及乳腺钼钯 X 线检查你是如何选择适应症的。乳 腺 癌 的 诊 断 局部肿瘤诊断： 临床体检（月经来潮后第 9 11 天） 乳腺 X 线摄影：可以
4、早期发现 1cm 以下的肿瘤 乳腺超声检查：对乳腺癌诊断的准确率在 80% - 85% 热图像检查：准确性不高。 组织学检查：针吸或肿瘤活组织检查 远部位转移的诊断：临床体检 实验室检查：血象、肝功能、CEA、CA15-3 对侧乳腺 X 线摄影 胸部 X 线摄影 腹部 B 超检查 全身骨骼 ECT 检查。医学界对乳腺癌治疗的认识过程： 19 世纪末 Halsted 通过大量的临床观察和病理解剖学研究认为，乳腺癌的发展规律先是肿 瘤细胞的局部浸润，后沿淋巴道转移，最后出现血行播散，即在一定时间范围内，乳腺癌是 一种局部疾病，若能将肿瘤及区域淋巴结完整切除，就可能治愈。于是他在 1882 年创立了
5、 乳腺癌根治术，即整块切除肿瘤在内的全部乳腺，包括相当数量的乳腺皮肤和周围组织，以 及胸大肌、胸小肌和腋窝淋巴结，即 Halsted 乳腺癌根治术.Halsted 学派是以病理解剖学 为基础，把乳腺癌看做是乳腺的局部病变，把区域淋巴结当做是癌细胞通过的机械性屏障。 Halsted 手术开创了乳腺癌外科史上的新纪元，被誉为“经典”的乳腺癌根治术，得到了广 泛的应用，同时也奠定了肿瘤外科的治疗原则，即肿瘤连同周围软组织及区域淋巴结的广泛 切除。半个多世纪，Halsted 手术在乳腺癌外科中的优势是无可争辩的。 至 20 世纪 40 年代末，人们认识到乳腺癌的淋巴转移除腋窝淋巴途径外，内乳淋巴结同样
6、也 是乳腺癌转移的第一站，锁骨上和纵隔淋巴结则为第二站。从清扫乳腺癌区域淋巴结这个意 义上讲，经典根治术遗漏了一处重要的乳腺淋巴引流区，即内乳淋巴链。由于当时人们对肿 瘤的认识还停留在单纯的“局部根治”上，Halsted 手术的疗效渐趋稳定，加上麻醉和胸外 科技术的迅速发展，使 Halsted 手术受到了“扩大”手术的冲击。提出了根治术合并切除锁 骨上淋巴结及内乳淋巴结的乳腺癌超根治术。乳腺癌的超根治术与根治术相比，术后并发症 多，治疗效果差，很快放弃使用。这样曾在欧美煊赫一时的乳腺癌超根治术从此消声灭迹。 以后，许多前瞻性临床试验和多中心的研究结果显示：乳腺癌的扩大根治术与根治术的疗效 无统
7、计学差异；加上放、化疗水平的不断提高，乳腺癌的扩大手术在历史的进程中逐渐被摒 弃，结束了它对 Halsted 学派的冲击。 随着生物学和免疫学研究的深入，Fisher 首先提出：乳腺癌是一种全身性疾病，区域淋巴 结虽具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞滤过的有效屏障，血流扩散更具有重要意义。 由此人们可以解释没有淋巴结转移的早期乳腺癌生存率为什么不是 100%或接近 100%，为什 么临床上会出现仅有腋窝淋巴结转移而隐匿着原发病灶的隐匿性乳腺癌。大量的临床观察显 示乳腺癌手术后进行综合治疗，能有效地提高病人的生存率，而病人所受到的医疗风险，却 远远小于单纯扩大手术范围所造成的伤害。Halst
8、ed 手术再次受到“缩小”手术的挑战。 而“缩小”手术的浪潮并没有停止在改良根治术上，而是向保留乳房的各种“缩小”手术方 向发展，包括象限切除、区段切除、局部切除，加上腋窝淋巴结清扫。保乳手术不仅考虑了 生存率和复发率，还兼顾了术后上肢功能和形体美容。全世界几项有代表性的前瞻性随机临 床试验，对保乳手术与根治术的疗效进行了比较。如来自米兰国立癌症研究院的临床试验， 来自美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组 NSABP B-06 计划，来自欧洲癌症研究与治疗组织 EORTC 试验 10801，均证实了保乳手术的可行性，同时也肯定了术后放疗的必要性。目前的观点： ?乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统
9、性疾病 ?其受体内多种因素的影响 ?治疗应包括全身和局部两部分?局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果，但局部肿瘤控制率直接影响长期生存率。问题：影响乳腺癌愈后的因素？ 影响乳腺癌愈后的因素： 1. 肿瘤大小 2. 腋窝淋巴结转移数量 3. 肿瘤组织学分级（SBR） 4. 患者年龄 5. 肿瘤组织激素受体（ER、PR） 6. 肿瘤细胞增殖特点：异倍染色体、S 期比例高、Ki-67 或 PCNA 表达 7、EGFR、c-erbB2 表达当前国际上乳腺癌的治疗原则： 1、小体积非炎性单发肿瘤：肿瘤切除 + 腋窝淋巴结清扫辅助放化疗+/- 三苯氧胺治疗。 2、大体积非炎性肿瘤/多灶肿瘤：改良根治
10、术+ 辅助放化疗+/- 三苯氧胺治疗。 3、炎性肿瘤：化疗改良根治术术后辅助放化疗+/- 三苯氧胺治疗. 转移性肿瘤：化疗或内分泌治疗为主外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用： 1、对于腋窝淋巴结清扫，其诊断意义大于治疗意义。 随机分组研究证明： 、改良根治术与根治术比，长期生存率相同。 、保乳综合治疗与根治术比，长期生存率亦相同。 以上观点提示手术方式不改变预后。乳腺癌的保乳治疗：问题：那些患者适合选择保乳手术？你对保乳手术的认识有多少？你们医院常规做前哨淋巴 结活检吗？你知道前哨淋巴结活检的意义吗？保乳手术病人选择： 1、肿瘤单发 2、T4cm 3、乳晕2cm 4、乳房大小合适 5、腋淋巴结无
11、转移 6、年龄60 岁 7、志愿保留乳房 8、具备相应技术条件 放疗 核医学 快速切片乳腺癌保乳综合治疗的绝对禁忌征 1. 两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的恶性显微钙化 2. 既往乳腺区域放疗史，再次放疗引起乳腺受量过高 3. 妊娠患者：但如有可能，可于妊娠 6 月后可先行保乳手术，生产后再行放疗乳腺癌保乳综合治疗的相对禁忌征 1. 有胶原脉管病，对放疗耐受性差的患者，如硬皮病和活动性红斑狼，但类风湿性关节炎 则不是禁忌征 2. 同一象限内有多个较大肿瘤以及不确定的钙化 3. 肿瘤大小并非绝对禁忌征，但肿瘤相对于乳腺体积较大，保守手术后影响美观效果是相 对禁忌征 4. 大乳房或乳房下
12、垂，影响放疗摆位的重复性及剂量分布以下因素不应成为拒绝保乳综合治疗的理由 1. 腋窝淋巴结有转移 2. 肿瘤位置: 表浅的乳晕区肿瘤可能需要切除乳头及乳晕， 但不影 响疗效， 是否切除乳房需经医患双方共同讨论后决定 3. 乳腺癌家族史 4. 血行转移高危患者。此为辅助化疗的适应征，但不是保乳手术的禁忌征保乳手术技术要点： 1. 外科切缘的确定 Lumpectomy 、局部切除 、扩大切除 1-2cm 、象限切除 1991 年 NIH 推荐标准 ： 切除肿瘤周围 1cm 的正常组织， 前提是要取得肉眼和镜下无癌侵 润的边缘。2. 腋淋巴结清扫 (Axillary lymph node disse
13、ction, ALND)前哨淋巴结活检的应用： 定义： 前哨淋巴结是原发肿瘤发生淋巴道转移后必经的首个引流淋巴结。如病理检查未发 现前哨淋巴结转移则发生同侧腋窝淋巴结转移的可能性仅为 1-2%,故可避免不必要的腋窝淋 巴结清扫。获取前哨淋巴结的方法 、染料示踪法； 、 同位素示踪法； 、染料示踪法+同位素示踪法。3、乳腺癌综合治疗中内乳链的处理 当前一般只在肿瘤位于中央区，有腋窝淋巴结转移时可给予内象限及内乳淋巴区照射，而且 只照射第 1-3 个肋间，并注意合理改善放疗技术不使心脏受量过大，同时化疗时注意不使用 心脏毒性大的阿霉素。放疗在乳腺癌综合治疗中的作用： 根治术后放疗： ?使 2/3
14、病人的局部复发率降低 ?降低 1.7的生存率问题：那些患者手术后需要行外放射治疗呢？对局部复发高危病人应放疗N+3 T5cm T4a/T4b在腋窝、站淋巴结清扫发现转移后（特别是转移淋巴结 4 个）或检出淋巴结过少时， 一般要照射同侧腋窝及锁骨上区，为减少上肢淋巴水肿的发生率，剂量以 45 Gy 为宜 对于已行腋窝淋巴结完全清扫术后对腋窝进行放疗会显著增加上肢淋巴水肿、臂丛病变的发 生率，而且由于辅助化疗或内分泌治疗的应用，放疗对降低局部复发率的贡献不大，因而即 使有淋巴结转移也不对腋窝及锁骨上区进行术后放疗。术后放射治疗适应症： ?1、如为保留乳房的手术（如肿块切除术） ，应并用正规放疗。
15、?2、改良根治术后，腋 LN 3 4 个(+)者，或 T 35cm，或侵犯皮肤、肌肉者，应在术后加用 胸壁及锁上放疗。 ?3、腋 LN 3 个(+)者，放疗价值不明确，正在进行随机对照研究。 ?应采用现代放疗技术，并尽量减少心脏及大血管接受剂量。 ?4、既需术后放疗，又需术后化疗的患者，应先化疗至少 2 周期。在术后 6 个月内放疗，放 疗后再辅助化疗。放疗不宜与阿霉素同时使用。 ?4、术后放疗可能增加患侧手臂水肿发生率。放疗在乳腺癌保乳综合治疗中的作用： 国际上 6 项随机分组研究均显示, 保乳手术后放疗不改变长期生存率，但可将局部复发率降 低 63%-89%辅助化疗并不能显著降低局部复发率
16、 最新的 NSABP B-21 随机分组研究发现，在肿瘤小于 1cm、无腋窝淋巴结转移的绝经妇女， 保乳术后单纯三苯氧胺治疗组的局部复发率是术后放疗加三苯氧胺治疗组的二倍以上而术后 放疗在保乳综合治疗中是不可缺少的组成部分。化疗在乳腺癌综合治疗中的作用：问题：你了解新辅助化疗的意义吗？ 1、术前新辅助化疗：目的在于缩小肿瘤体积为保乳手术创造机会，试验肿瘤对化疗的敏感 性，消灭全身的微小转移癌灶。国际上三项前瞻性随机分组研究均显示，新辅助化疗可显著 提高保乳率但不提高长期生存率。 2、术后常规辅助化疗：目的在于消灭全身的微小转移癌灶，降低远地转移的发生，提高长 期生存率。术 后 辅 助 化 疗 的 作 用： 美国国家乳腺肠道外科辅助治疗研究计划(NSABP)B-13 研究发现在无腋窝淋巴结转移、ER 阴性的保乳患者，辅助化疗组 8 年同侧乳腺复发率仅为 2.6%，而不加化疗则达 13.4%。最 新发表的涉及 6367 例患者的 18 项随机分组研究的荟萃分析亦表明，放疗与改良根
