无痛纤维胃、肠镜检查

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1、无痛纤维胃、肠镜检查【概述】 目前，随着人民生活水平的日益提高，人们对医疗服务的标准和质量要求逐步提高，医院诊疗操作的 无痛苦状态越来越受到重视和迫切。内镜一词的英文为endoscopy，起源于希腊语，系由字首endo(内部之意)，与动词skopein(观察之意)组合而成，愿意为窥视人体深部腔道的一种方法。自 1805 年德国 Bozzini 首创利用烛光做光源，应用一根细铁管窥视泌尿道以来，医学内镜有了飞速发展，大致为分为硬式内镜 (1805-1932)期、半可曲式胃镜(1932-1957)期、纤维内镜(1957 年以后)期和电子内镜(1983年以后)期四个时间。随着诊疗技术和微创外科技术的

2、高速发展，内窥镜不仅用于窥视体腔内病变组织，帮助疾病诊断，而且用于更广泛、更有前景的内镜下半侵袭性治疗如内镜下用激光、微波、注射疗法及喷射药物进行止血等和微创伤外科手术如消化道息肉圈套切除术、异物取出术。与手术创伤相比，内镜检查或内镜下治疗和手术时，给机体带来的痛苦、伤害应激反应、术后并发症等明显减少，也易为病人所接受。【临床表现】1、纤维胃镜检查或治疗性操作期间，主要由于纤维胃镜经过咽喉腔进入食道、胃腔、十二指指肠过程中，反复机械性刺激咽喉腔，迷走神经过度亢进，引起剧烈恶心、呕吐，或内镜在胃肠腔来回、左右、上下反复操作引起的胃肠道不适，有时疼痛难忍，被迫中止进一步检查和治疗；2、纤维胃镜检查

3、或治疗性操作后，偶尔会有嗳气、腹胀、食欲不振、胃区不适，隐痛，烧灼痛、低热等，可持续数小时甚至数天。【诊断要点】1、有明确的内镜检查史，或内镜下进行了组织活检、摘除息肉等有创操作史；2、轻者可无明显临床症状和体征，偶尔可有嗳气、腹胀、食欲不振、胃区不适，隐痛，烧灼痛、低热等，重 者多由于相关严重并发症如出血、穿孔所致，需紧急住院治疗和抢救。【临床治疗方案及原则】为减少或消除检查病人在检查期间的精神紧张、恐惧、焦虑、痛苦、憋气，并取得配合，检查前的积极准备和 说服解释工作十分重要，否则可使检查或治疗以失败告终。1、对病人作好解释工作，争取病人配合，消除或减少对内镜检查的顾虑和恐惧；2、检查当天需

4、禁食至少 5h，如病人有胃排空延迟、饱食后、或吃了不易消化的食物，禁食时间需要更长，如 遇幽门梗阻病人须提前禁食 23 天，必要时需洗胃后才能进行。3、咽喉部表面麻醉 目的是减少咽喉部反应，使进镜顺利，常用的方法有：（1）咽喉部喷雾法：于术前 1015 分钟用 2%利多卡因或普鲁卡因喷雾，间隔数分钟后再喷12 次；（2）麻醉糊剂吞服法：于术前吞服麻醉糊剂一勺，约 10ml，常同时服一勺去泡剂。 麻醉糊剂的成分为：地卡因 0.5g，甲基纤维素 1.7g，尼泊金 0.03g，甘油 10.0ml，枸橼酸0.1g，香精 0.5g，蒸 馏水 100ml，研磨混匀备用。麻醉糊剂为胶体，除麻醉作用外，并有润

5、滑作用，使用权进镜顺利。但有些病人 对咽喉部刺激不敏感，不行麻醉也能耐受检查。遇对多种药物过敏的病人，为避免过敏反应，可以不用麻醉。4、解痉剂 目的为减少胃肠蠕动及痉挛，既减少病人痛苦，又便于观察，常用药物有：654-2 0.20.4mg， im；阿托品 0.01mg/kg，im；解痉灵(丁溴东茛菪碱) 0.40.8mg/kg，im。除个别病人有蠕动过多或胃痉挛 表现、及在息肉切除或十二指肠检查时应用外，一般不用解痉剂，绝大部分病人皆能顺利完成检查和治疗，且可避免解痉药引起的心率加快、尿潴留、瞳孔散大等副作用。对青光眼、心动过速等病人则不用解痉剂更为安全。 5、镇静剂 目的是消除病人的紧张、焦

6、虑、恐惧，以取得病人的配合，常用方法有：安定 0.2mg/kg，im；安定 0.10.2mg/kg，iv；咪唑安定 0.10.2mg/kg，im；咪唑安定 0.050.10mg/kg，iv；异丙酚：负荷量 11.5mg/kg，维持量 12mg/kg/h。一般病人不必应用，均可顺利完成检查和治疗，且可避免过度镇静后胃肠肌张力下降和呼吸抑制后低氧血症等不良反应，胃肠肌张力过度降低不仅增强病变部位和深度的判断，而且有增加胃肠穿孔、出血的危险性。【并发症防治】 内镜检查经多年临床实践及广泛应用，已证实它有很高的安全性，但也会发生一些并发症，严重的甚至死亡。 并发症的发生可能是病人不适宜作内镜检查，或是

7、医生操作不当、动作粗暴，或是病人不配合或不能耐受检查。 死亡原因多是出现严重并发症时既没有及时发现、诊断，又未及时治疗。随着内镜高科技含量的提高、操作的 娴熟，近年内镜检查的并发症较初期明显减少(0.010.10%以下)。 所谓严重并发症是心血管意外(如心绞痛、心肌梗塞、心律紊乱和心跳骤停)、严重低氧血症、出血、胃肠穿孔、 吸入性肺炎，一般并发症包括下颌关节脱臼、喉头痉挛、喉头水肿、食管贲门撕裂或穿孔、咽喉部感染或咽后 脓肿、腮腺肿，个别可发生躁狂性精神异常、短暂性脑缺血等。 静脉麻醉在消化内镜诊疗中的应用及展望随着人们物质生活的改善和对生活质量要求的提高，患者对于医疗服务中减轻疼痛的要求也愈

8、来愈高，涉及的范围也日趋广泛。近年来对于各项内窥镜检查和治疗，尤其是常用的消化内镜， “无痛”已成为患者能接受该项检查或治疗的首要条件，这给以“起效迅速苏醒快”为优势的静脉麻醉开辟了新的业务空间。一 静脉麻醉在内镜诊疗中的应用价值内镜检查使用镇静剂可追溯到 20 世纪 50 年代，当时由于内镜镜身粗而硬，对患者刺激很大。随着内镜设备的改善，对患者的不良刺激已大大减少，但由于其为一种侵入性方法，器械的改进或操作方法的轻柔均不能完全消除对患者的刺激，加之患者的恐惧，强行检查可造成患者心理上的不良后果。德国一项调查显示，31%要做胃镜或肠镜检查的患者感到紧张或极度紧张，其程度强烈到可使 74%的患者

9、要求尽可能延长预约做检查的时间（1） 。而且由于患者的对抗，可导致出血，穿孔等并发症，在一些年老体弱者，更可诱发心肺功能的损害。Bosch 等人认为：非生理状态对内镜操作及检查结果产生较大影响（2） 。因此，对这类患者给予适当的镇静，镇痛，能有效的降低患者的应激反应，稳定血流动力学，从而接近生理状态，这对患者，操作者及疾病的诊治均有益。二 静脉麻醉的常用药物内镜静脉麻醉用药常以起效快，恢复迅速的静脉麻醉药为主，辅以镇静药和/或镇痛药，从而达到“无痛”的目的。1 镇静安定药：以咪唑安定在目前临床应用最为广泛。具有镇静抗焦虑，顺行性遗忘和中枢性肌肉松弛作用。它是唯一的苯二氮卓类的水溶剂，静脉注射对

10、血管无刺激。其作用时间短，毒性低，药效比安定强 1.5-2 倍，由于其无镇痛作用反复大量使用有呼吸抑制之险。一般成人首次剂量为 1-2.5mg 静脉注射，以 2mg/min 速度推注，注射后 1min 起效，维持 5-6min，必要时可追加 1mg，但总量不得超过 5mg。咪唑安定相对比较安全，呼吸抑制和心血管影响轻微。该药另一特点为具有特异性的拮抗剂氟吗西尼，注射过量或残余作用可静脉注射 1-2mg，1-2min 患者即可清醒。2 麻醉性镇痛药：当前临床麻醉最常用的麻醉性镇痛药为芬太尼及其家族。芬太尼通过干扰视丘脑下部对痛刺激的传导而产生镇痛作用。起效快，静脉注射立即产生镇痛作用，持续 1-

11、1.5h，作用强，是哌替啶的 200 倍。常用剂量 0.1-0.2mg，一般不会引起呼吸抑制，与安定药，麻醉药等中枢抑制药合用时，因药物间的协同作用，药量宜酌减。芬太尼族中的舒芬太尼作用强度是芬太尼的 5-10 倍，持续时间是其 2 倍，且心血管状态稳定，更适用于老年人及心血管患者使用。3 异丙酚：是近年来倍受推崇的可控性强，安全有效的静脉麻醉药。为大豆油的乳化剂，起效快，诱导平稳，作用时间短，具有一定的镇静作用，但镇痛作用甚微。静脉注射 1-2mg/kg 后 0.5-1min 意识消失，必要时可分次追加 0.3-0.5mg/kg。苏醒快而完全，停药后5-10min 即能清醒并作应答，无兴奋现

12、象，不影响患者的时空定向力。但对心血管系统和呼吸系统有较为明显的作用，在心血管方面主要引起动脉压尤其是收缩压的一过性的降低，伍用芬太尼后可减轻；在呼吸方面主要表现为呼吸抑制，呼吸暂停，低氧血症，一般认为与注药剂量和速度有关，也多为一过性，必要时托起下颌或加压给氧即可缓解。4 依托咪酯：是一种快速作用的镇静催眠药，有水溶剂和白色乳剂两种剂型。其心血管副作用小，适用于心血管系统不稳定的患者。常用量为静脉注射 0.3mg/kg，1min 后患者开始入睡，维持 5-10min，由于制剂中含有丙二醇，注射局部有疼痛感，部分患者注射后肌肉僵直。5 氯胺酮：20 世纪 60 年代合成的离解性全麻药，主要作用

13、于大脑边缘系统，选择性抑制大脑联络系统和丘脑新皮层系统，表现为功能与脑电分离。由于其有明显的循环兴奋作用和精神方面的不良反应，且苏醒时间长，90 年代后期已逐步被异丙酚所代替。但近年有学者提出利用其良好的镇痛效果，以小剂量与异丙酚配伍，用于临床消除异丙酚因无镇痛作用而引起的术中不安和躁动。三 静脉麻醉效能的评估常用 Ramsay 分级法，根据镇静深度和对运动的反应分级(3)。1 级 个别患者焦虑，躁动不安2 级 清醒，安静，合作3 级 安静入睡，仅对指令有反应4 级 入睡，对高声反应活跃，对轻叩眉间或声觉反应敏感5 级 入睡，对叩眉和声觉反应迟钝6 级 深睡眠或意识消失，处于麻醉状态要完全抑制

14、咽喉反射，往往需要深至 5-6 级的镇静，目前的内镜镇静术多维持在 3 级以上水平。由于消化内镜检查常需患者的配合，因此理想的内镜检查的镇静终点标准是“清醒镇静” ，该概念于 20 世纪 70 年代由口腔科教授 Richard Bennet 最先引用，其目的是让患者安静，不焦虑，注意力下降，遗忘，虽行动迟缓但仍具有语言交流和合作能力，可遵嘱作出反应，配合检查，即利用药物对患者中枢神经系统产生抑制，提高患者的耐受性和依从性，使内镜检查和治疗操作得以顺利进行（4） 。四 静脉麻醉在几项临床主要消化内镜诊疗中的具体运用1 胃镜：传统胃镜检查采用咽喉表面麻醉，患者常有咽喉不适，咳嗽，恶心呕吐等痛苦感，

15、不仅影响检查的准确性，易引发并发症，而且导致部分患者难以接受和惧怕再次检查。早期单纯使用咪唑安定，静脉注射 0.05-0.1mg/kg 可产生轻度镇静，患者意识多在 1-2级间，由于其顺行性遗忘作用，不能使患者产生内隐记忆（5） ，因此即使患者对检查过程有所“知晓” ，也能遵从指令，但待完全清醒后却对检查无记忆，这是其最大的优点。但是由于咪唑安定对不良刺激的抑制程度较差，胃镜经咽时保护性反射未被完全抑制，患者可出现恶心，屏气，胃镜不能迅速通过咽部，一旦时间超过 30 秒，即可导致血氧饱和度下降，因此，可配合 0.5-1ug/kg 的芬太尼，由于芬太尼不仅抑制躯体疼痛，对内脏疼痛与不适亦有作用，

16、故镇静作用加强，恶心反射明显抑制，利于检查和治疗。异丙酚抑制脑干网状活动中心，具有明显拮抗呕吐反射及抑制胃肠平滑肌收缩的作用。1.5mg/kg 异丙酚与 2ug/kg 芬太尼配伍静脉注射可达全麻诱导程度，用于胃镜检查可产生深度镇静，意识状态 3-4 级，患者处于松弛状态，胃镜在视野清楚的情况下，可轻贴咽后壁滑行进镜，顺利进入食管，不损伤粘膜，能避免因胃镜刺激咽后壁所致的恶心呕吐；同时口腔分泌物明显减少，防止误吸，呛咳；消化道平滑肌松弛，避免剧烈呕吐引起的贲门粘膜撕裂，也避免消化道强烈收缩，碰撞镜头而致的消化道损伤，镜检过程能轻松，安全，充分的进行，降低漏诊率和误诊率。2 结肠镜：结肠镜广泛应用于结肠疾病的诊断和治疗中，由于不涉及呼吸道，其安全性高于胃镜检查（6） 。但在操作中肠管被牵拉，鼓胀引起的恶心，疼痛等不适，以及人为肠袢或肠痉挛等因素，给患者带来不同程度的痛苦，很多患者回避结肠镜检查，结果延误了病程。采用诱导剂量（2-2.5mg/kg）的异丙酚静脉注射，或者之前给予小剂量的咪唑安定（2-3mg）和/或