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1、应用 Delphi 法构建社区舒缓疗护准入标准 何静 李玉梅 庄薇 崔明 同济大学医学院 上海市杨浦区殷行社区卫生服务中心 同济大学附属上海市肺科医院 同济大学附属第一妇婴保健院 摘 要： 目的 应用 Delphi 法构建社区舒缓疗护的架构, 体现国内舒缓疗护的服务特点, 确立舒缓疗护的准入标准。方法 通过文献回顾研究法并根据研究主题遴选 28名专家进行两轮 Delphi 专家咨询。于 2014 年 911 月采用自制的问卷进行电子邮件征询调查, 主要包括专家基本情况;舒缓疗护准入标准, 其中一级指标 5项 (服务对象、状态评估、社会心理、症状与体征及多维评估) , 二级指标 18项和三级指标
2、 49 项;专家对问卷内容熟悉程度评价表。结果 两轮函询问卷回收率均为 100%, 专家的积极性好, 权威程度处于较高水平, 专家的协调程度良好。完善后的舒缓疗护准入标准共确立一级指标 5 项、二级指标 21 项、三级指标61 项。结论 应用 Delphi 法构建的社区舒缓疗护准入标准, 筛选的条目符合社区舒缓疗护切合实际, 可为我国社区开展舒缓疗护提供借鉴和参考。关键词： Delphi 法; 社区; 舒缓疗护; 准入标准; 作者简介：何静 (1988) , 女, 主管护师, 本科, 主要从事社区临床护理、舒缓护理及护理教育工作。作者简介：李玉梅 (1970) , 副主任护师, 本科, 主要从
3、事心理护理、护理教育和护理管理工作。收稿日期：2015-02-11基金：上海市杨浦区卫生计生系统“百医登高”青年人才骨干培养计划项目 (杨卫计委党委201326 号) Application of Delphi method in establishing access standards of community palliative careHE Jing LI Yu-mei ZHUANG Wei CUI Ming Tongji University School of Medicine; Shanghai Pulmonary Hospital, Tongji University; Sh
4、anghai First Maternity and Infant Hospital, Tongji University; Yinhang Health Services Center of Yangpu District; Abstract： Objective To establish the access standards of palliative care in community by using Delphi method, and to highlight the service characteristics. Methods According to literatur
5、e review and research topic, 28 experts were selected for two rounds of Delphi expert consultation. From September to November2014, a self-made questionnaire was used, mainly including the experts basic information; access standards of palliative care: 5 first-grade indexes ( service object, status
6、evaluation, social psychology, symptoms and signs, and multi-dimensional evaluation) , 18 second-grade indexes and 49 third-grade indexes; evaluation form of experts familiarity degree with the questionnaire contents. Results The recovery rates of the two rounds of consultation were 100%, the expert
7、s had high level of enthusiasm, authority and excellent coordination. The improved access standards included 5 first-grade indexes, 21 second-grade indexes and 61 third-grade indexes.Conclusion The established access standards of palliative care in community by using Delphi method are practical and
8、can provide reference for domestic application.Keyword： Delphi method; Community; Palliative care; Access standard; Received： 2015-02-11舒缓疗护, 即临终关怀, 其宗旨是使临终患者的生命质量得以提高, 能够无痛苦、舒适、安详和有尊严地走完人生的最后旅程, 同时使临终患者家属的身心健康得到支持和增强1。现在越来越多的患者需要回归社区进行舒缓疗护, 但国内对开展舒缓疗护的准入标准尚未确定, 往往只是根据经验判断。澳大利亚于 20 世纪 70 年代起开展舒缓疗护,
9、处于全球领先水平。笔者在参阅澳大利亚2006 年出版的养老机构舒缓疗护的循证实践指南2的基础上, 拟用Delphi 法进一步确认及完善社区舒缓疗护的准入标准。1 对象与方法1.1 文献研究, 初步确立函询问卷1.1.1 文献回顾法参照澳大利亚养老机构舒缓疗护的循证实践指南及相关的国内外文献3-5, 收集、整理并汇总资料。1.1.2 参与观察法结合现有社区舒缓工作, 汇总舒缓照护患者收治和入院标准 (包括病史及背景等资料) 。1.1.3 各级指标的确立在文献研究和参与观察的基础上设计了备选的各级指标, 从舒缓疗护服务对象、状态评估、社会心理、症状与体征评估及多维评估这 5 个主要部分的条目进行备
10、选。二级指标 18 项:包括舒缓对象、移动能力、自理能力、意识状态、心理评估、社会评估、精神支持、吞咽困难、排便困难、呼吸困难、皮肤损害、乏力、疼痛、睡眠、恶心呕吐、教育程度、经济能力和文化。三级指标包含 49 项。1.1.4 函询问卷的初步确立本次函询问卷包括: (1) 专家基本情况。 (2) 问卷部分:主要包括一级、二级、三级指标以及各项指标的评分及修改栏, 并可对增减部分加以填补及说明。 (3) 专家对本次问卷内容的熟悉程度的评价表。第 2 轮函询表根据第 1 轮函询的结果做出修改后再形成。1.2 专家咨询, 形成准入标准1.2.1 函询专家的遴选遴选的专家分别来自医院管理、舒缓照护以及
11、心理学等专业领域, 并且具备多年的临床、教育或管理实践经验, 同时具有扎实、严谨的理论基础。专家的纳入标准:医疗护理等相关领域工作 10 年及以上;中级及以上职称;从事医疗管理、舒缓照护及临终心理护理领域临床工作 5 年及以上;自愿参加本次研究者。本次函询两轮专家组成结构未发生改变。1.2.2 资料收集于 2014 年 911 月进行了两轮函询, 函询问卷以电子邮件形式发送给函询专家。第 1 轮函询从发放问卷起至回收全部问卷历时 10 d, 第 2 轮函询从发放问卷起至回收全部问卷历时 7 d。两次函询时间间隔 45 d。1.3 统计学方法数据采用 Excel 2007 录入并经 SPSS 1
12、6.0 统计软件进行分析。专家一般情况用频数描述;专家积极系数用问卷回收率表示;可靠性主要是通过专家积极系数、专家权威程度和协调程度等指标来衡量。2 结果2.1 专家基本情况本次函询专家人数为 28 名, 来自 11 个社区卫生服务中心、5 个老年护理院 (包括公立和私立) , 其中护理相关专业 14 名, 医疗相关专业 12 名, 其他专业2 名 (心理学及临终心理学各 1 名) ;中级职称 6 名 (21.43%) , 副高职称 11名 (39.29%) , 正高职称 9 名 (32.14%) , 其他 2 名 (7.14%) ;大专 2 名 (7.14%) , 本科 8 名 (28.57
13、%) , 硕士及以上 18 名 (64.29%) ;从事 510 年本领域的专家人数为 2 名 (7.14%) , 1020 年为 14 名 (50%) , 20 年以上为 12名 (42.86%) 。说明本次函询专家的学历和职称层次均较高。2.2 专家的积极程度本次函询共两轮, 第 1 轮发放专家函询问卷 28 份, 回收 28 份, 回收率为 100%;第2 轮发放问卷为 28 份, 回收 28 份, 回收率为 100%, 专家积极性良好;其中有效问卷为 28 份, 25 份, 有效回收率为 100%、89.29%, 处于较高水平。2.3 专家的权威程度专家对 5 项一级指标的权威程度 C
14、r 分别为0.815、0.835、0.805、0.800、0.830, 权威程度均大于 0.80, 说明本次专家对一级指标的权威程度均比较高。2.4 专家意见的协调程度两轮函询专家的协调程度采用非参数 Kendall 协调系数 W 检验所得:P 均小于0.05, 具有统计学意义, 说明两轮函询的专家协调程度较好, 结果可取。各轮各级指标的协调系数见表 1。表 1 两轮各级指标的协调系数 下载原表 2.5 社区舒缓疗护准入标准的各级指标一级指标未发生变化, 共 5 项;二级指标增加了 4 项, 分别为舒缓对象也需包含患者家属、疾病特征、并发症以及抢救经历, 剔除 1 项精神支持, 共 21 项;
15、三级指标增加了 13 项, 剔除了 1 项, 共 61 项。具体各指标详见表 2。表 2 社区舒缓疗护准入标准的各级指标 下载原表 表 2 社区舒缓疗护准入标准的各级指标 下载原表 3 讨论3.1 Delphi 法构建社区舒缓疗护准入标准的可靠性分析Delphi 法是就某个主题进行多轮函询, 征求专家的意见, 直到专家的意见趋于一致6。文献报道, 为增加问卷的精确度, 函询专家数量一般在 1550 名, 专家数量过大会给处理和分析带来困难7。两轮函询问卷回收率均达 100%, 有效回收率达 100%、89.29%, 通常认为 70%及以上代表专家的积极性好, 对本研究的关注程度好8。遴选的专家
16、涉及全科医疗、护理管理、心理学等相关领域, 均有从事舒缓疗护的经验, 在该领域有一定的建树, 具有较好的指导性;知识层次较高, 问卷统计结果说明专家对该领域的权威程度均大于 0.80, 一般认为 Cr大于等于 0.70 为可接受的信度9, 故此次所函询的专家具有较高的权威性。两轮专家咨询的协调系数检验具有统计学意义, 说明协调性比较好, 对指标的意见比较统一, 评价结果可取。3.2 规范社区舒缓疗护准入标准的迫切性及重要意义WHO 在全球癌症报告 2014中表明, 中国新增恶性肿瘤及死亡人数占首位。近年来, 上海逐步以社区医师、护士、预防保健人员组成的全科服务团队形式在城区社区卫生服务中心进行试点, 为患者及家属提供专业、适当的安宁护理服务10。随着舒缓疗护事业的推进, 人们越来越意识到在社区开展的重要性。2012 年, 上海市卫生和计划生育委员会在全国范围内率先制定上海市社区卫生服务中心临终关怀设置标准, 为临终患者提供居家或住院的安宁护理服
