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1、 1怀化市科学技术进步奖推荐书(2016 年度)一、项目基本情况奖励类别： 项目名称主要完成人主要完成单位项目密级 定密日期保密期限(年) 定密机构(盖章)1 代码2 代码学科分类名称3 代码所属国民经济行业任务来源及项目具体名称、编号项目简介：（限 300 字）授权发明专利（项） 授权的其他知识产权（项）项目起止时间 起始： 年 月 日 完成： 年 月 日怀化市科学技术奖励工作办公室制 2二、推荐单位意见推荐单位通讯地址 邮政编码联 系 人 联系电话电子邮箱 传 真推荐意见：声明：本单位遵守怀化市科学技术奖励办法及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的推荐材料真实有效，且不存在
2、任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。法人代表签名： 推荐单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 3三、项目综述包 括 主 要 技 术 内 容 、授 权 专 利 情 况 、技 术 经 济 指 标 、应 用 推 广 及 效 益 情 况 等 。（限 1200 字 ） 4四、主要科技创新1. 主要科技创新（限 8 页） 52. 科技局限性（限 1 页） 6四、主要科技创新（保密要点）（仅限保密项目填写，限 1 页）1保密要点2相关保密行政管理部门审核意见部门（盖
3、章） 7五、客观评价（限 2 页。围绕科技创新点的创新性、先进性、应用效果和对行业科技进步的作用，做出客观、真实、准确评价。填写的评价意见要有客观依据，主要包括与国内外相关技术的比较，国家相关部门正式作出的技术检测报告、验收意见、鉴定结论，国内外重要科技奖励，国内外同行在重要学术刊物、学术专著和重要国际学术会议公开发表的学术性评价意见等，可在附件中提供证明材料。非公开资料（如私人信函等）不能作为评价依据。 ） 8六、推广应用情况、经济效益和社会效益（请依据客观数据和情况准确填写，不做评价性描述。 ）1推广应用情况（应先就本项目的生产、应用、推广等情况进行概述，并以列表方式说明主要应用单位情况）
4、主要应用单位情况表（汇总表）应用单位名称应用技术应用的起止时间应用单位联系人/电话应用情况 92近三年经济效益 单位：万元人民币完成单位 其他应用单位自 然 年新增销售额 新增利润 新增销售额 新增利润2013 年2014 年2015 年累 计主要经济效益指标的有关说明： 其他经济效益指标的有关说明： 103社会效益 11七、主要知识产权证明目录（不超过 10 件）知识产权类别知识产权具体名称国家（地区） 授权号授权日期证书编号 权利人 发明人发明专利有效状态承诺：上述知识产权用于推荐怀化市科学技术进步奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的 权 利 人 （ 发 明 专 利 指 发 明 人 ）
5、的 同 意 。 12第一完成人签名： 13八、主要完成人情况表姓 名 性别 排 名 国 籍出生年月 出 生 地 民 族身份证号 归国人员 归国时间技术职称 最高学历 最高学位毕业学校 毕业时间 所学专业电子邮箱 办公电话 移动电话通讯地址 邮政编码工作单位 行政职务二级单位 党 派所 在 地完成单位单位性质参加本项目的起止时间 至 对本项目技术创造性贡献：曾获科技奖励情况：声明：本人同意完成人排名，遵守怀化市科学技术奖励办法及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的
6、情形。该项目是本人本年度被推荐的唯一项目。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。本人签名：年 月 日完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。工作单位声明：本单位对该完成人被推荐无异议。单位（盖章）年 月 日 14九、主要完成单位情况表单位名称排 名 法定代表人 所 在 地单位性质 传 真 邮政编码通讯地址联 系 人 单位电话 移动电话电子邮箱对本项目科技创新和推广应用情况的贡献：声明：本单
7、位同意完成单位排名，遵守湖南省科学技术奖励办法及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。法定代表人签名： 单位（盖章）年 月 日 年 月 日 15十、附件1核心知识产权证明2评价证明及国家法律法规要求审批的批准文件3应用证明（模板见附表 1）4. 其他证明 16附表 1应用证明项目名称应用单位 联系方式单位注册地址应用起止时间经济效益（万元）自 然 年 新增销售额 新增利润新增税收2013 年2014 年2015 年累 计所列经济效益的有关说明及计算依据：具体应用情况：应用单位法定代表人签名：年 月 日应用单位盖章年 月 日注：社会公益类和国家安全类项目如无经济效益，可不填经济效益相关栏目。
