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1、病历书写与医疗安全病历书写与医疗安全病历书写与医疗安全病历书写与医疗安全灌云仁济医院 蒋长林病历定义病历定义 医医务人人员在医在医疗活活动过程中形成的文程中形成的文字、符号、字、符号、图表、影像、切片等表、影像、切片等资料的料的总和，包括和，包括门（急）（急）诊病病历和住院病和住院病历一、一、病历书写的相关法律规定病历书写的相关法律规定医医疗机构病机构病历管理管理规定定第五条第五条 医医疗机构机构应当当严格病格病历管理，管理，严禁任何人涂改、禁任何人涂改、伪造、造、隐匿、匿、销毁、抢夺、窃取病、窃取病历第九条第九条 医医疗机构机构应当将当将门（急）（急）诊患者患者的化的化验单（检验报告）、医学
2、影像告）、医学影像检查资料等在料等在检查结果出具后果出具后24小小时内内纳入入门（急）（急）诊病病历档案档案病历书写的相关法律规定病历书写的相关法律规定第七条第七条 病病历应当按照当按照规定的内容定的内容书写，写，并由相并由相应医医务人人员签名。（名。（实习医医务人人员、进修医修医务人人员、轮转医医务人人员等）。等）。第九条第九条 因因抢救急危患者，未能及救急危患者，未能及时书写写病病历的，有关医的，有关医务人人员应当在当在抢救救结束后束后6小小时内据内据实补记，并加以注明。，并加以注明。病历书写的相关法律规定病历书写的相关法律规定第十条第十条 对按照有关按照有关规定需取得患者定需取得患者书面
3、面同意方可同意方可进行的医行的医疗活活动（如特殊（如特殊检查、特殊治特殊治疗、手、手术、实验性性临床医床医疗等）等）应当由患者本人当由患者本人签署同意署同意书。 因因实施保施保护性医性医疗措施不宜向患者措施不宜向患者说明明情况的，情况的，应当将有关情况通知患者近当将有关情况通知患者近亲属，属，由患者近由患者近亲属属签署同意署同意书，并及，并及时记录。患者无近患者无近亲属或者近属或者近亲属无法属无法签署同意署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人的，由患者的法定代理人或者关系人签署署同意同意书。病历书写和审查制度病历书写和审查制度病病历书写写规范范病历等文件记载缺陷的表现病历等文件记载缺陷的表现
4、1、病、病历首首页遗漏基本漏基本项目目病病历书写基本写基本规范范第十二条第十二条规定：定：门诊病病历的首的首页内容内容应当包括：当包括：患者姓名、性患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作、工作单位、住址、位、住址、药物物过敏史等，敏史等，这其中其中的每一的每一项内容都具有非常重要的法律意内容都具有非常重要的法律意义。比如：出生年月和工作比如：出生年月和工作单位；涉及医位；涉及医疗机构在医机构在医疗过程中，程中，对谁告知、由告知、由谁对医医疗行行为作出同意作出同意或拒或拒绝意意见的的问题。我国我国民法通民法通则规定：定：年年满18周周岁的公民和的公民和16
5、周周岁以上不以上不满18周周岁，以，以自己的自己的劳动收入收入为主要生活来源的公民，属于具主要生活来源的公民，属于具有完全行有完全行为能力的人，能力的人，对这些人，些人，应当由患者自当由患者自己己签署有关医署有关医疗文文书；对16周周岁以下或以下或16周周岁以上不以上不满18周周岁，但没有，但没有固定收入做生活来源的公民，其医固定收入做生活来源的公民，其医疗行行为则应当当由其法定由其法定监护人来表示同意或拒人来表示同意或拒绝。在病。在病历记载中缺少具体出生年月和工作中缺少具体出生年月和工作单位的位的记载，就无法，就无法判断患者的意思表示是否合法。判断患者的意思表示是否合法。法定监护人法定监护人
6、第一顺序人第一顺序人： 18周周岁以下父母、兄弟姐妹、祖以下父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母父母、外祖父母; 18周周岁以上夫妻、子女、父母、以上夫妻、子女、父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母；兄弟姐妹、祖父母、外祖父母；第二顺序人第二顺序人：其他其他亲属、朋友属、朋友职业：涉及可能的接触史：涉及可能的接触史问题，如果缺少，如果缺少职业的的记载，很可能就会使医生忽，很可能就会使医生忽视患者患者的接触史，最的接触史，最终影响影响对病情的判断病情的判断;住址和工作住址和工作单位：涉及在危急情况下如何位：涉及在危急情况下如何告知患者告知患者亲属的属的问题，非患者，非患者亲属陪属陪护人人员增多，没有住址
7、、工作增多，没有住址、工作单位的位的记载，遇有遇有紧急情况，无法及急情况，无法及时告知患者告知患者亲属。属。抢救救过程也需要程也需要紧急通知家属以免急通知家属以免发生不生不必要的必要的纠纷。2 2、查房和会诊记录不按规定的内容、查房和会诊记录不按规定的内容和格式书写和格式书写 医院工作制度医院工作制度、病病历书写基本写基本规范范等等对各各级医医师查房及会房及会诊的的时间、内容、程序、内容、程序、记录格式等都作了格式等都作了详细的的规定。定。 如如病病历书写基本写基本规范范第第23条第条第3款款对主治主治医医师和副主任以上医和副主任以上医师查房情况分房情况分别规定了不同定了不同的的记载内容：内容
8、： 对主治医主治医师查房房记录要要记载姓名、姓名、专业技技术职务、补充的病史和体征、充的病史和体征、诊断的依据与断的依据与鉴别诊断断的分析及的分析及诊疗计划划; 对副主任医副主任医师以上人以上人员查房房规定了要定了要记载：姓：姓名、名、专业技技术职务、对病情的分析和病情的分析和诊疗意意见。2 2、查房和会诊记录不按规定的内容、查房和会诊记录不按规定的内容 和格式书写和格式书写如果在病如果在病历书写中，不能按写中，不能按规定的内容定的内容记载，就无法就无法证明医明医务人人员按按规定定进行了行了查房、按房、按规定定进行了会行了会诊，也就无法，也就无法证明医明医疗机构的机构的医医疗行行为合法，在合法
9、，在这方面常方面常见的的问题：有的医有的医务人人员把上把上级医医师查房房记录与病程与病程记录记在一起，只在病程在一起，只在病程记录中，中，简单地写上地写上“某某主任今日某某主任今日查房房”等字等字样，不，不详细记载具体具体查房的内容。房的内容。有的会有的会诊记录，只有，只有诊断和断和处理意理意见，没有，没有病史和体病史和体检等情况等情况记载，没有会，没有会诊人人员的的签名等等，名等等，这些均不符合些均不符合证据学的要求。据学的要求。3 3、关键内容记载不清、记载不全、关键内容记载不清、记载不全或记载不一致或记载不一致病病历作作为证据使用据使用时，并不是病，并不是病历所所有部分都重要，在有部分都
10、重要，在诉讼实践中，只有践中，只有病病历中的一些中的一些关关键部分部分才具有决断是才具有决断是非的重要作用。非的重要作用。病历中的关键部分：病历中的关键部分：一是一是指患者的主指患者的主诉、现病史、体格病史、体格检查（包括（包括专科科检查）、）、诊断及断及处理意理意见、病、病程程记录、护理理记录、检查结果是否相吻合、果是否相吻合、是否存在矛盾是否存在矛盾;二是二是患者病情患者病情变化化时，医，医护人人员的的处理是理是否正确、及否正确、及时，是否符合，是否符合规定。定。 如果如果这些关些关键地方没有地方没有记载或或记载不清，不清，一旦一旦发生生纠纷提出提出诉讼，医，医疗机构就会机构就会处于非常被
11、于非常被动的局面，的局面，导致致举证不能的不能的责任。任。 病历书写基本规范病历书写基本规范主主诉是指促使患者就是指促使患者就诊的主要症状的主要症状(或体或体征征)及持及持续时间。现病史是指患者本次疾病的病史是指患者本次疾病的发生、演生、演变、诊疗等方面的等方面的详细情况，情况，应当按当按时间顺序序书写。内容包括写。内容包括发病情况、主要症状特点病情况、主要症状特点及其及其发展展变化情况、伴随症状、化情况、伴随症状、发病后病后诊疗经过及及结果、睡眠和果、睡眠和饮食等一般情况的食等一般情况的变化，以及与化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性断有关的阳性或阴性资料等。料等。 病历书写基本规范病历书写基
12、本规范1.发病情况：病情况：记录发病的病的时间、地点、起病、地点、起病缓急、急、前前驱症状、可能的原因或症状、可能的原因或诱因。因。2.主要症状特点及其主要症状特点及其发展展变化情况：化情况：按按发生的先生的先后后顺序描述主要症状的部位、性序描述主要症状的部位、性质、持、持续时间、程度、程度、缓解或加解或加剧因素，以及演因素，以及演变发展情况。展情况。3.伴随症状：伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主伴随症状，描述伴随症状与主要症状之要症状之间的相互关系。的相互关系。4.发病以来病以来诊治治经过及及结果：果：记录患者患者发病后到病后到入院前，在院内、外接受入院前，在院内、外接受检查与治与治
13、疗的的详细经过及效果。及效果。对患者提供的患者提供的药名、名、诊断和手断和手术名称需名称需加引号加引号(“”)以示区以示区别。5.发病以来一般情况：病以来一般情况：简要要记录患者患者发病后的精病后的精神状神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 病历书写基本规范病历书写基本规范既往史是指患者既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、染病史、预防防接种史、手接种史、手术外外伤史、史、输血史、食物或血史、食物或药物物过敏敏史等。史等。个人史，婚育史、月个人史，婚育史、月经史
14、，家族史。史，家族史。1.个人史：个人史：记录出生地及出生地及长期居留地，生活期居留地，生活习惯及有无烟、酒、及有无烟、酒、药物等嗜好，物等嗜好，职业与工作条件及与工作条件及有无工有无工业毒物、粉毒物、粉尘、放射性物、放射性物质接触史，有无接触史，有无冶游史。冶游史。2.婚育史、月婚育史、月经史：婚姻状况、史：婚姻状况、结婚年婚年龄、配偶、配偶健康状况、有无子女等。女性患者健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年初潮年龄、行行经期天数期天数 、间隔天数、末次月隔天数、末次月经时间(或或闭经年年龄)，月，月经量、痛量、痛经及生育等情况。及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与家
15、族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者患者类似疾病，有无家族似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。向的疾病。 病历书写基本规范病历书写基本规范体格体格检查应当按照系当按照系统循序循序进行行书写。内容包括写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，部及其器官，颈部，胸部，胸部部(胸廓、肺部、心胸廓、肺部、心脏、血管、血管)，腹部，腹部(肝、脾等肝、脾等)，直，直肠肛肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神，外生殖器，脊柱，四肢，神经系系统等。等。专科情况科情况应当根据当根据专科需要科需要记录专科特殊情况。科特
16、殊情况。辅助助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其及其结果。果。应分分类按按检查时间顺序序记录检查结果，如系在其他医果，如系在其他医疗机构所作机构所作检查，应当写明当写明该机构名称及机构名称及检查号。号。初步初步诊断断是指是指经治医治医师根据患者入院根据患者入院时情况，情况，综合分析所作出的合分析所作出的诊断。如初步断。如初步诊断断为多多项时，应当主次分明。当主次分明。对待待查病例病例应列出可能性列出可能性较大的大的诊断。断。 病历书写基本规范病历书写基本规范手手术记录是指是指手手术者者书写写的反映手的反映手术一般情一般情况、手况、手术经过、术中中发
17、现及及处理等情况的特理等情况的特殊殊记录，应当在当在术后后24小小时内完成内完成。特殊情特殊情况下由第一助手况下由第一助手书写写时，应有手有手术者者签名。名。手手术记录应当另当另页书写，内容包括一般写，内容包括一般项目目(患者姓名、性患者姓名、性别、科、科别、病房、床位号、病房、床位号、住院病住院病历号或病案号号或病案号)、手、手术日期、日期、术前前诊断、断、术中中诊断、手断、手术名称、手名称、手术者及助手姓者及助手姓名、麻醉方法、手名、麻醉方法、手术经过、术中出中出现的情况的情况及及处理等。理等。 在手在手术护理理记录单上看到上看到“植入性植入性产品品:克克氏氏针3根根”评析：评析：1、个人
18、史、家族史只字未提。家族史是、个人史、家族史只字未提。家族史是描述家庭成描述家庭成员健康状况的，健康状况的，产妇还应该记录家族中有无双胎、畸形及家族中有无双胎、畸形及遗传病史。病史。2、查体体过于于简化。化。3、产妇的的查体除体除T、P、R、BP外外还应包包括身高、体重。括身高、体重。4、产妇查体不体不应该遗漏的漏的项目：胸部是目：胸部是否否对称、双称、双侧乳房乳房发育是否正常、乳育是否正常、乳头是是否突出。否突出。评析：评析：1、现病史中的第一段描述病史中的第一段描述应放在放在发病后病后一般状况描述的前面或后面。一般状况描述的前面或后面。2、主、主诉是是“脓血性白血性白带增多半年增多半年”，
19、现病史中病史中对白白带的的质地是否粘稠、稀薄、有地是否粘稠、稀薄、有无异味等，均无描述。无异味等，均无描述。3、家族史是描述近、家族史是描述近亲属的健康状况的，属的健康状况的，父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无似疾病，有无遗传性或性或传染性疾病，如染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、糖尿病、癌癌肿、结核等。核等。评析：评析：1、主、主诉：下腹：下腹坠痛一周，痛一周，发热二天。二天。现病史中病史中“下腹下腹坠痛一周痛一周”变成二天；成二天；“发热二天二天”变成成“今日出今日出现畏寒畏寒发热”，自，自测体温
20、升高是多少体温升高是多少？2、现病史中病史中“下腹下腹坠痛痛”，疼痛的性，疼痛的性质、持持续的的时间、是否累及腰胝部、有无、是否累及腰胝部、有无坠胀感、感、劳累、性生活后及月累、性生活后及月经前后是否加前后是否加剧 、有否月、有否月经异常或月异常或月经不不规则等均等均应详细描述。描述。评析：评析：1、主、主诉是是“大便后出血疼痛五年加重三大便后出血疼痛五年加重三天天”，也就是，也就是说这五年来五年来“大便后出血疼大便后出血疼痛痛”是天天如此，是天天如此，2、主、主诉是大便后出血，是大便后出血，现病史是大便病史是大便时出血；出血；3、主、主诉是大便后疼痛，疼痛的部位？是大便后疼痛，疼痛的部位？4
21、、主、主诉中中见“疼痛疼痛”二字，二字，现病史中却病史中却只字不提疼痛，更无有关疼痛的任何描述。只字不提疼痛，更无有关疼痛的任何描述。5、五年来从未做、五年来从未做过检查与治与治疗吗？评析：评析：主诉：右股内侧红肿伴发热5天。1、炎症，是机体对于刺激的一种防御反应，表现为红、肿、热、痛和功能障碍。2、发热、白细胞增多、单核吞噬细胞系统细胞增生、实质器官的病变。3、体温上升期常伴有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。4、发病后的一般状况的描述与主诉有关吗？和体温上升有关吗？需要进行鉴别吗？4 4、病历书写人员和修改方式、病历书写人员和修改方式不符合规定不符合规定病病历书写基本写基本规
22、范范对病病历的的书写人写人员、审阅人人员、修改人、修改人员修改方式等都明确作修改方式等都明确作出了出了规定：定： 实习人人员书写的病写的病历要要经过在本医在本医疗机机构合法构合法执业的医的医务人人员审阅、修改并、修改并签名名;进修人修人员应当在接受当在接受进修的医修的医疗机构确机构确认其能其能够胜任本任本专业工作的情况下才可以工作的情况下才可以书写病写病历。4 4、病历书写人员和修改方式、病历书写人员和修改方式不符合规定不符合规定同同时还规定，上定，上级医医务人人员有有审查修改下修改下级医医务人人员书写病写病历的的责任，修改任，修改时应当注明当注明修改日期、修改人修改日期、修改人员，并保持原，
23、并保持原记录清楚可清楚可辩。书写写过程中出程中出现错字字时，应当用双当用双线划划在在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。或去除原来的字迹。这些些规定都起源于定都起源于证据学的要求，如果病据学的要求，如果病历书写人写人员、审阅人人员、修改方式等不符合、修改方式等不符合规定，将会被定，将会被视为违法的病法的病历，不能，不能发挥证据据的的证明力。明力。评析：评析：1、主、主诉：“反复右上腹疼痛三年反复右上腹疼痛三年再再发一周一周”应该怎么理解？（已疼痛三年，再怎么理解？（已疼痛三年，再发是什么意思？）是什么意思？）2、既然是反复右上腹疼痛三年，就、
24、既然是反复右上腹疼痛三年，就应该有有诱发因因素如季素如季节、饮食、食、劳累等。累等。3、对于疼痛的描述不于疼痛的描述不详细。4、发病以来病以来在什么地方做在什么地方做过什么什么检查？诊断是什断是什么？么？进行行过什么什么样的治的治疗？5、门诊拟诊“胆囊息肉胆囊息肉”收入院。收入院。门诊医生是通医生是通过什么手段什么手段诊断的？断的？若息肉直径小（以10mm为界）又完全没有症状，则没有必要手术；对于年轻的胆囊息肉患者，若息肉直径小且仅有消化不良症状（腹胀、嗳气等），可以保守治疗。 评析：评析：原因：1、转移瘤所致截瘫： 2、肿瘤所致截瘫： 3、外伤所致截瘫：4、结核所致截瘫： 症状：1、感觉障碍
25、： 2、运动失调： 3、腱反射亢进： 4、膝腱反射消失： 5、肛管反射消失： 截瘫截瘫截截瘫，是指胸腰段是指胸腰段脊髓脊髓损伤后，受后，受伤平面平面以下双以下双侧肢体感肢体感觉、运、运动、反射等消失和、反射等消失和膀胱膀胱、肛、肛门括括约肌功能肌功能丧失的一种病症。失的一种病症。其中，上述功能完全其中，上述功能完全丧失者，称完全性截失者，称完全性截瘫，还有部分功能存在的，称不完全性截有部分功能存在的，称不完全性截瘫。5 5、格式化病历书写、使用不当、格式化病历书写、使用不当为减减轻医医务人人员工作量，医院工作量，医院对手手术同意同意书、术前小前小结、特殊、特殊检查、特殊治、特殊治疗同意同意书等
26、都采等都采取取统一制定格式化文件，一制定格式化文件，这种格式化病种格式化病历，虽然方便，但然方便，但应注意：注意：（1）内容要写全、写清，）内容要写全、写清，对需要告知患者的内需要告知患者的内容，不能容，不能图省事，用省事，用“等等”字来概括和省略，字来概括和省略，否否则，一旦，一旦发生生纠纷，法律不允，法律不允许医医疗机构就机构就“等等”字做任意字做任意扩大解大解释。（2）要根据具体患者的情况完善相关内容）要根据具体患者的情况完善相关内容病历书写的相关法律规定病历书写的相关法律规定病病历书写基本写基本规范范第三条第三条 病病历书写写应当客当客观、真、真实、准确、及、准确、及时、完整完整6 6
27、、字迹潦草或标点符号错误、字迹潦草或标点符号错误 第六条第六条 病病历书写写应当文字工整、字迹清晰、表当文字工整、字迹清晰、表述准确、述准确、语句通句通顺、标点正确。点正确。在文字工整方面，在文字工整方面，诊断、用断、用药一定要按照一定要按照标准准书写，不能用代号，不能用写，不能用代号，不能用缩写写;在字迹清晰方面，要特在字迹清晰方面，要特别注意注意“左、右、阴、左、右、阴、阳阳”这四个字，四个字，这4个字个字对疾病的部位、性疾病的部位、性质特特别重要，在手写或使用重要，在手写或使用电子病子病历时极容易混淆极容易混淆;在符号使用方面，因符号使用不当而引起在符号使用方面，因符号使用不当而引起败诉
28、的案例大有人在，符号中最容易引起异的案例大有人在，符号中最容易引起异议的也的也有有4个，即个，即“逗号与逗号与顿号号”、“问号与句号号与句号”。7 7、病历保管不善，丢失重要的、病历保管不善，丢失重要的检查结果或部分病历检查结果或部分病历病病历作作为证据使用，特据使用，特别强调其完整性，其完整性，如果病如果病历缺失，特缺失，特别是重要内容的缺失，是重要内容的缺失，将会直接影响将会直接影响诉讼的的结果。果。医医疗事故事故处理条例理条例规定，病定，病历应当由当由医医疗机构机构负责保管，如果因保管，如果因为保管不善，保管不善，致使病致使病历丢失，医失，医疗机构就要承担机构就要承担举证不不能的能的责任
29、。任。最高人民法院最高人民法院2002年年4月月1日开始日开始实施的施的关于民事关于民事诉讼证据的若干据的若干规定定中中对涉涉及医及医疗诉讼的一的一项新新规定，定，“因医因医疗行行为引起的侵引起的侵权诉讼，由医，由医疗机构就医机构就医疗行行为无无过错及医及医疗行行为与与损害害结果之果之间不存在不存在因果关系承担因果关系承担举证责任任”，与一般的与一般的举证责任即任即“谁主主张谁举证”相相对应的一种特的一种特殊殊规定。定。 “举证倒置倒置”的第一个核心的第一个核心问题是是举证责任的分配，任的分配，对于分配于分配给你的你的举证责任任，当你无法完成当你无法完成时，就是，就是举证不能；第二步不能；第二
30、步就是就是过错推定推定，在你，在你举证不能不能时，不是，不是认定你有定你有过错，而是推定你有，而是推定你有过错；第三步；第三步就是就是过错责任的承担任的承担。 这才是才是举证倒置的关倒置的关键，也是目的所在。，也是目的所在。 根据根据病病历书写基本写基本规范范第第1条的条的规定，一份定，一份完整的病完整的病历应包括：文字、符号、包括：文字、符号、图表、影像、表、影像、切片等切片等资料的料的总和。和。 在病在病历保管方面，很多医院保管方面，很多医院对病病历的保的保护意意识还不不够强，有的随意，有的随意摆放，病人可以随意放，病人可以随意查看，看，有的把有的把检查结果不及果不及时粘粘贴，还有的出有的
31、出现在在转科、科、会会诊或到其他科室治或到其他科室治疗的患者自己携的患者自己携带病病历等等现象，象，还有病人拿着病有病人拿着病历去复印，去复印，这样很容易出很容易出现病病历丢失的失的问题。病案书写及管理制度病案书写及管理制度各各级医生必医生必须按要求（按要求（时间、内容）、内容）书写、写、审签病病历及病程及病程记录。新入院病人，新入院病人，应在在规定的定的8小小时内完成内完成“首次病程首次病程记录”，在，在24小小时内完成内完成“入入院院记录”，并根据不同的，并根据不同的护理等理等级按照按照规定的定的时间书写病程写病程记录。病病历书写力求准确、写力求准确、简洁、完整，能、完整，能够如如实反映病
32、情和反映病情和检查、治、治疗情况，情况，严禁禁涂改，病涂改，病历书写者必写者必须用楷用楷书手工手工签署署全名。全名。病案书写及管理制度病案书写及管理制度规范范书写各种写各种检查，检验申申请单及知情及知情同意同意书，书写者必写者必须用楷用楷书手工手工签署全署全名。名。重大操作、重大操作、检查等必等必须单独独书写操作写操作记录，详细记录参与操作人参与操作人员、操作、操作过程、程、操作操作结束后患者情况等。束后患者情况等。死亡病人死亡病人须完善死亡完善死亡讨论、死亡小、死亡小结等等相关相关记录，对病人家属病人家属进行尸行尸检告知。告知。病案书写及管理制度病案书写及管理制度科室主任、副主任必科室主任、
33、副主任必须及及时审签出院病出院病历。科室成立科室成立质控小控小组，每周一次，每周一次检查在院在院病案病案质量，每月必量，每月必须对病案病案质量量讲评一一次，并次，并认真真记录在科室在科室质控例会本上。控例会本上。病人出院后，病人出院后，应在在规定定时间内整理、装内整理、装订好病案，按好病案，按时提交。提交。本院医本院医师借借阅病案，病案，应当当办理借理借阅手手续，不得涂改、不得涂改、转借、拆散和借、拆散和丢失，并按期失，并按期归还。病案书写及管理制度病案书写及管理制度病人或其家属如需要复印病病人或其家属如需要复印病历，必，必须经医医务科登科登记批准，复印内容由病案室批准，复印内容由病案室负责把
34、关，任何人不得以任何理由将病把关，任何人不得以任何理由将病历交交给病人或其家属借病人或其家属借阅或复印，也不得或复印，也不得在医在医护人人员带领下私自复印病下私自复印病历。科室科室应严格病案管理，医格病案管理，医护人人员使用病使用病历后后应及及时放入病放入病历柜中，不得随意柜中，不得随意摆放，下班放，下班时间或医生或医生办公室、公室、护士站无士站无人人时，应将病将病历柜上柜上锁，防止病，防止病历丢失。失。二、医疗纠纷的相关法律规定二、医疗纠纷的相关法律规定医医疗事故事故处理条例理条例第十条第十条 患者有患者有权复印或者复制其复印或者复制其门诊病病历、住院志、体温、住院志、体温单、医嘱、医嘱单、
35、化、化验单（检验报告）、医学影像告）、医学影像检查资料、特殊料、特殊检查同意同意书、手、手术同意同意书、手、手术及麻醉及麻醉记录单、病理、病理资料、料、护理理记录以及国以及国务院院卫生行政部生行政部门规定的其他病定的其他病历资料。料。医疗纠纷的相关法律规定医疗纠纷的相关法律规定第二十七条第二十七条 专家家鉴定定组依照医依照医疗卫生管生管理法律、行政法理法律、行政法规、部、部门规章和章和诊疗护理理规范、常范、常规，运用医学科学原理和，运用医学科学原理和专业知知识，独立，独立进行医行医疗事故技事故技术鉴定，定，对医医疗事故事故进行行鉴别和判定，和判定，为处理医理医疗事故争事故争议提供医学依据。提供
36、医学依据。医疗纠纷的相关法律规定医疗纠纷的相关法律规定第二十八条第二十八条 负责组织医医疗事故技事故技术鉴定定工作的医学会工作的医学会应当自受理医当自受理医疗事故技事故技术鉴定之日起定之日起5日内通知医日内通知医疗事故争事故争议双方当双方当事人提交事人提交进行医行医疗事故技事故技术鉴定所需的材定所需的材料料（一）住院患者的病程（一）住院患者的病程记录、死亡病例、死亡病例讨论记录、疑、疑难病例病例讨论记录、会、会诊意意见、上上级医医师查房房记录等病等病历资料原件。料原件。医疗纠纷的相关法律规定医疗纠纷的相关法律规定（二）住院患者的住院志、体温（二）住院患者的住院志、体温单、医嘱、医嘱单、化、化验
37、单（检验报告）、医学影像告）、医学影像检查资料、特殊料、特殊检查同意同意书、手、手术同意同意书、手、手术及麻醉及麻醉记录单、病理、病理资料、料、护理理记录等等病病历资料原件料原件（三）（三）抢救急危患者，在救急危患者，在规定定时间内内补记的病的病历资料原件料原件在医在医疗机构建有病机构建有病历档案的档案的门诊、急、急诊患患者，其病者，其病历资料由医料由医疗机构提供机构提供医疗纠纷的相关法律规定医疗纠纷的相关法律规定第三十一条第三十一条 专家家鉴定定组应当在事当在事实清楚、清楚、证据据确确凿的基的基础上，上，综合分析患者的病情和个体差合分析患者的病情和个体差异，作出异，作出鉴定定结论，并制作医，
38、并制作医疗事故技事故技术鉴定定书。鉴定定结论以以专家家鉴定定组成成员的的过半数通半数通过。鉴定定过程程应当如当如实记载。医医疗事故技事故技术鉴定定书应当包括下列主要内容：当包括下列主要内容： 1、双方当事人的基本情况及要求、双方当事人的基本情况及要求 2、当事人提交的材料和、当事人提交的材料和负责组织医医疗事故技事故技术鉴定工作的医学会的定工作的医学会的调查材料材料 3、对鉴定定过程的程的说明明医疗纠纷的相关法律规定医疗纠纷的相关法律规定4、医、医疗行行为是否是否违反医反医疗卫生管理法律、行政生管理法律、行政法法规、部、部门规章和章和诊疗护理理规范、常范、常规5、医、医疗过失行失行为与人身与人
39、身损害后果之害后果之间是否存在是否存在因果关系因果关系6、医、医疗过失行失行为在医在医疗事故事故损害后果中的害后果中的责任任程度程度7、医、医疗事故等事故等级8、对医医疗事故患者的医事故患者的医疗护理医学建理医学建议病历书写不规范的法律后果病历书写不规范的法律后果病人死亡不属医病人死亡不属医疗事故但病事故但病历书写不写不规范医院仍范医院仍担担责 原告原告郑女士的丈夫周先生于女士的丈夫周先生于2001年年8月被月被诊断断为早期肝癌。此后一直在被告医院早期肝癌。此后一直在被告医院进行治行治疗。 2003年年9月，由于病情月，由于病情恶化，出化，出现失血性休克及失血性休克及肝功能衰竭，周先生肝功能衰
40、竭，周先生经抢救无效而死亡。周先生救无效而死亡。周先生去世后，原告去世后，原告郑女士女士认为医院在医院在诊疗过程中存在程中存在诸多多过错，要求医院，要求医院对病人的死亡承担病人的死亡承担责任。任。为此她前往被告此她前往被告处要求复印丈夫的病要求复印丈夫的病历，因双方意，因双方意见不一，被告未予以配合，也未不一，被告未予以配合，也未对病病历当当场予以予以封存。后封存。后经上上级卫生局生局协调后原告才得以复印、后原告才得以复印、病病历才被封存。因与医院就才被封存。因与医院就赔偿事宜争事宜争执不下，不下，原告原告郑女士及儿子便将医院告上了法庭。女士及儿子便将医院告上了法庭。 病历书写不规范的法律后果
41、病历书写不规范的法律后果法院委托法院委托长宁医学会宁医学会鉴定，定，结论为：被告医院在被告医院在诊疗过程中无程中无违反医反医疗卫生法生法规和医和医疗护理常理常规的行的行为，本案不属于医，本案不属于医疗事故。事故。同同时长宁医学会宁医学会认定：定：被告病史被告病史书写存在日期多写存在日期多处修改、修改、对使用使用药物前后的病情未予物前后的病情未予详细记录等不等不规范之范之处，但，但这些医些医疗文文书书写不写不规范未影响范未影响诊疗过程，与患程，与患者的死亡也者的死亡也无因果无因果关系。关系。 法院法院经审理后理后认为，被告作被告作为医医疗机构，理机构，理应进行行规范化管理，提供范化管理，提供规范
42、化医范化医疗服服务，以，以创建和建和谐的医患关系，避免医患矛盾的的医患关系，避免医患矛盾的产生生。然而，。然而，被被告医院的病史告医院的病史资料料书写多写多处不不规范，使病人未得范，使病人未得到被告到被告优质规范的医范的医疗服服务，也使两原告失去，也使两原告失去对被告的信任感，并被告的信任感，并产生合理生合理怀疑，造成疑，造成诉讼，由，由此此给原告精神上原告精神上带来一定的来一定的伤害害。据此，。据此，法院作法院作出了被告出了被告应赔偿原告精神原告精神损害害抚慰金慰金20,000元及元及原告聘原告聘请律律师费用用8,000元的判决。元的判决。 三、病历的证据性作用三、病历的证据性作用伤残残评定
43、定医医疗保保险医医疗纠纷和医和医疗事故、医事故、医疗鉴定定交通事故交通事故人身人身伤害害评定的法律依据定的法律依据四、病历的社会要求四、病历的社会要求纽伦堡法典堡法典的精神要求医的精神要求医疗机构向病机构向病人及其代理人公开其住院病案人及其代理人公开其住院病案医医疗事故事故处理条例理条例第十条第十条 患者有患者有权复印或者复制其复印或者复制其门诊病病历、住院、住院志、体温志、体温单、医嘱、医嘱单、化、化验单（检验报告）告）、医学影像、医学影像检查资料、料、 特殊特殊检查同意同意书、手、手术同意同意 书、手、手术及麻醉及麻醉记录单、病、病 理理资料、料、护理理记录以及国以及国务 院院卫生行政部生
44、行政部门规定的其他定的其他 病病历资料。料。 五、病历书写的相关原则五、病历书写的相关原则1、客、客观性原性原则 病病历记录的各种病情的各种病情资料料应该真真实反映患者的反映患者的病情病情证据据2、准确性原、准确性原则 病病历内容与患者病情高度一致，与内容与患者病情高度一致，与诊疗措施高措施高度一致度一致3、时间性原性原则 不不仅是是记录的及的及时性，同性，同时还应是真是真实反映患反映患者住院期者住院期间病情的演病情的演变过程程病历书写的相关原则病历书写的相关原则4、完整性原、完整性原则 病病历必必须全面全面记录患者全部的患者全部的实际情况，情况，包括生理和病理、包括生理和病理、检查结果、果、
45、实际诊疗、预后，后，还应包括医包括医护人人员对病情的判断及病情的判断及其依据其依据5、系、系统性原性原则 病病历各种各种资料相互料相互联系，相互系系，相互系统连贯，包括病情、包括病情、诊疗行行为六、安全医疗病历的书写方法六、安全医疗病历的书写方法（一）（一）诊断断1、真、真实性：患者的病史、症状、体征、性：患者的病史、症状、体征、检查结果能果能够确定确定诊断的成立断的成立2、依据性：任何、依据性：任何诊断都是具有确断都是具有确凿依据依据3、中心性：任何病、中心性：任何病历都是都是围绕诊断展开断展开围绕诊断断书写病写病历心功能分级心功能分级美国心美国心脏病病协会（会（NYHA）1994年第九次修
46、年第九次修订。心心脏功能功能级：患有心患有心脏病，但体力活病，但体力活动不不受限制，一般体力活受限制，一般体力活动不引起不引起过度疲乏，心悸，呼度疲乏，心悸，呼吸困吸困难或心或心绞痛。（痛。（为心功能代心功能代偿期）；期）；心功能心功能级（轻度）：度）：患有心患有心脏病，体力活病，体力活动稍受限制，休息稍受限制，休息时无症状；无症状；感感觉舒适，但一般体力活舒适，但一般体力活动会引起疲乏、心悸、呼会引起疲乏、心悸、呼吸困吸困难或心或心绞痛。（痛。（心力衰竭）；心力衰竭）；心功能心功能级（中度）：（中度）：患有心患有心脏病，体力活病，体力活动大受限制，休息大受限制，休息时无症状，尚感舒适，但一般
47、无症状，尚感舒适，但一般轻微体力活微体力活动会引起疲乏，心悸，呼吸困会引起疲乏，心悸，呼吸困难或心或心绞痛。痛。（心力衰竭）；心力衰竭）；心功能心功能级（重度）：（重度）：患有心患有心脏病，体力能病，体力能力完全力完全丧失，休息失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，即呼吸困痛，即呼吸困难和疲乏，和疲乏，进行任何体力活行任何体力活动都会使都会使症状加重。即症状加重。即轻微活微活动能使呼吸困能使呼吸困难和疲乏加重和疲乏加重（心力衰竭）。心力衰竭）。临床诊断的内容与格式临床诊断的内容与格式病因病因诊断断 （分型与分期）：（分型与分期）： 风湿性心湿性心脏病病病理形病理形态诊
48、断（病理解剖）断（病理解剖）: :二尖瓣狭窄与关二尖瓣狭窄与关闭不全不全 心心脏扩大大病理生理病理生理诊断（功能断（功能诊断）：断）： 心功能心功能级 （心衰（心衰级）并并发症：症： 房房颤伴伴发症：症： 肠蛔虫蛔虫合并症合并症: :诊断格式断格式例：慢性支气管炎例：慢性支气管炎 慢性阻塞性肺气慢性阻塞性肺气肿 肺部感染肺部感染 呼吸衰竭（呼吸衰竭（型）型） 慢性肺源性心慢性肺源性心脏病病 心功能心功能级 支气管支气管扩张 肺大泡形成肺大泡形成 安全医疗病历的书写方法安全医疗病历的书写方法（二）（二）检查1、一般常、一般常规检查：了解患者一般情况了解患者一般情况2、诊断性断性检查：明确相关明确
49、相关诊断、了解相关断、了解相关诊断断 的目前状况的目前状况3、依据性：、依据性：判断病情，判断病情，进一步一步检查，开展治，开展治疗 措施和用措施和用药围绕目的和效用目的和效用书写写检查安全医疗病历的书写方法安全医疗病历的书写方法（三）治（三）治疗措施措施1、依据：、依据：实施任何治施任何治疗措施必措施必须要有充分确要有充分确凿 依据依据2、变化：化：任何治任何治疗措施的措施的变更必更必须要有依据要有依据3、疗效效 采取任何治采取任何治疗措施都措施都应对效用效用进行行评 价价4、防范：、防范：采取任何治采取任何治疗措施措施应明确可能出明确可能出现的的 不利后果不利后果围绕目的和正副效用目的和正
50、副效用书写写诊疗措施措施安全医疗病历的书写方法安全医疗病历的书写方法（四）病程（四）病程记录1、真、真实性：性：病情真病情真实过程程记录，诊疗措施的真措施的真 实记录2、变化性：化性：中心是中心是记录病情的病情的变化，包括化，包括诊断、断、 检查、治、治疗、效果等可能出、效果等可能出现的的变化化3、时间性：性：记录及及时，病情，病情变化的化的时间性性4、预防性：防性：记录对病情可能病情可能变化采取化采取预防措施防措施围绕时间和和变化化书写病程写病程记录安全医疗病历的书写方法安全医疗病历的书写方法（五）知情同意（五）知情同意1、病情：、病情：患者有患者有权了解自己的病情了解自己的病情2、诊疗措施
51、：措施：患者有患者有权了解可采取的各了解可采取的各项诊治治 措施及其正副后果措施及其正副后果3、决定、决定权：有有权决定决定选用相关用相关诊疗措施措施授授权原原则医疗事故处理制度医疗事故处理制度根据国根据国务院院医医疗事故事故处理理办法法和和卫生部有生部有关关处理医理医疗事故、医事故、医疗纠纷的文件精神，建立的文件精神，建立行之有效的医院医行之有效的医院医疗纠纷处理制度，包括理制度，包括医医疗纠纷隐患患汇报制度制度、医医疗差差错或事故分析或事故分析讨论制度制度、医医疗纠纷应急急处置置预案案等。等。行政、各科室行政、各科室负责人、保人、保卫部部门，应该通力通力协作，作，对于于临床的医床的医疗纠纷
52、事件，事件，应该迅速及迅速及时到达到达现场，处理理纠纷，制止有关当事人的，制止有关当事人的过激激言行。言行。提高自觉程度提高自觉程度转变观念转变观念 一定要引导医务人员转变不符合现代法治一定要引导医务人员转变不符合现代法治社会要求的旧观念社会要求的旧观念 一定要明白是自己应该这么做，而不是被一定要明白是自己应该这么做，而不是被要求这么做要求这么做 “写好做的、做好写的、记好做的写好做的、做好写的、记好做的”提高服务水平提高服务水平良好的技术服务也应讲究服务艺术良好的技术服务也应讲究服务艺术“说到位、做到位、管理到位、服务到位说到位、做到位、管理到位、服务到位”说到要能做到说到要能做到做到要能看到做到要能看到患方看到患方看到记录看到记录看到效果看到效果看到 提高服务技能提高服务技能心理分析技能心理分析技能社会交往技能社会交往技能文字组织技能文字组织技能 扪心扪心“四问四问”：基本服务技能基本服务技能 想了没有想了没有档案管理技能档案管理技能 说了没有说了没有自我保护技能自我保护技能 做了没有做了没有 记了没有记了没有
