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1、正 畸 治 疗 合 同 书患 者 ： 性 别 ： 年 龄 ： 编 号 ： 亲 爱 的 患 者 及 家 长 朋 友 ， 您 好 ！ 欢 迎 来 我 院 进 行 正 畸 治 疗 。 正 畸 治 疗 的 过程 比 较 复 杂 ， 疗 程 长 ， 因 此 ， 需 要 患 者 付 出 更 多 的 努 力 和 配 合 。 为 了 使 医 患 双方 能 够 更 好 地 合 作 ， 尽 快 取 得 满 意 的 结 果 ， 特 拟 此 合 同 ， 您 经 考 虑 后 ， 请 签 字 。 1 矫 正 费 用 ： 元 。 大 写 ：2 初 诊 时 ， 患 者 应 将 自 己 所 要 解 决 的 主 要 问 题 向
2、医 生 陈 述 清 楚 。 治 疗 过程 中 ， 患 者 如 任 意 要 求 医 生 改 变 治 疗 计 划 及 目 标 ， 出 现 不 良 后 果 ， 责 任 自 负 。 3 矫 正 器 的 个 别 部 件 可 能 会 给 患 者 的 发 音 、 进 食 、 外 观 等 带 来 一 过 性 的影 响 或 不 适 感 ， 患 者 应 配 合 医 生 治 疗 ， 不 得 拒 绝 接 受 。 4 因 个 人 原 因 ， 中 途 中 断 治 疗 ， 治 疗 费 用 不 予 退 赔 。 5 因 不 爱 护 矫 正 器 ， 而 导 致 矫 正 器 部 件 损 坏 或 脱 落 ， 需 重 新 制 作 或
3、黏 结者 ， 按 收 费 标 准 适 当 收 费 。 6 经 常 或 长 期 不 按 时 复 诊 ， 影 响 矫 正 效 果 者 医 生 有 权 拒 绝 继 续 治 疗 ， 矫正 费 用 不 予 退 赔 。 病 人 坚 持 继 续 治 疗 者 需 按 情 况 增 加 矫 正 费 用 。 7 按 时 复 诊 。 因 个 人 原 因 未 按 约 定 时 间 复 诊 ， 医 生 有 权 改 约 时 间 复 诊 。 8 自 觉 维 护 口 腔 卫 生 ， 因 口 腔 卫 生 不 良 导 致 牙 龈 增 生 、 黏 膜 疾 病 ， 患 者责 任 自 负 。 9 因 替 牙 、 遗 传 或 未 按 要 求 佩 带 保 持 器 ， 而 导 致 畸 形 复 发 ， 需 二 次 矫 正者 ， 另 收 治 疗 费 。 10 如 矫 正 结 束 以 后 没 有 效 果 ,本 门 诊 将 退 还 所 有 费 用 。11 矫 正 前 第 一 次 预 付 的 费 用 ， 剩 余 的 费 用 每 个 月 分 期 付 款 12 患 者 必 须 在 做 固 定 器 之 前 把 所 有 费 用 付 清 。本 合 同 一 式 两 份 ， 医 患 双 方 各 持 一 份 ， 合 同 签 字 后 立 即 生 效 。患 者 签 字 ： 医 生 签 字 ：电 话 ： 电 话 ：日 期 ： 日 期 ：口 腔 门 诊
