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1、2024/8/141胁胁 痛痛卫生部卫生部“十二五十二五”规划教材规划教材一、概论一、概论（一）定义（一）定义 胁胁侧胸部，腋以下至第十二侧胸部，腋以下至第十二肋骨部的总称。肋骨部的总称。 胁痛胁痛一侧或两侧胁肋部疼痛一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。为主要表现的病证。（二）文献简介（二）文献简介 内经内经明确指出胁痛的发生与肝胆相关：明确指出胁痛的发生与肝胆相关： “肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒” 脏气法时论脏气法时论 “胆足少阳之脉胆足少阳之脉是动则病口苦，善太息，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧心胁痛，不能转侧”灵枢灵枢经脉经脉 诸病源候论诸
2、病源候论指出胁痛的发生与肾也有关：指出胁痛的发生与肾也有关： “胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚，为寒气胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚，为寒气所乘故也所乘故也”腹痛诸候腹痛诸候胸胁痛候胸胁痛候 济生方济生方济生方济生方认为其病因主要是由于情志不遂认为其病因主要是由于情志不遂认为其病因主要是由于情志不遂认为其病因主要是由于情志不遂所致：所致：所致：所致： “夫胁痛之病夫胁痛之病夫胁痛之病夫胁痛之病多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊扰，致伤肝脏谋虑惊扰，致伤肝脏谋虑惊扰，致伤肝脏谋虑惊扰，致伤肝脏”心腹痛门心腹痛门心腹痛门心腹痛门胁
3、痛评胁痛评胁痛评胁痛评治治治治 景岳全书景岳全书景岳全书景岳全书杂杂杂杂证证证证谟谟谟谟胁痛胁痛胁痛胁痛将胁痛分为外将胁痛分为外将胁痛分为外将胁痛分为外感与内伤两大类，且以内伤为多见：感与内伤两大类，且以内伤为多见：感与内伤两大类，且以内伤为多见：感与内伤两大类，且以内伤为多见： “胁痛有内外伤感之辨，凡寒邪在少阳经胁痛有内外伤感之辨，凡寒邪在少阳经胁痛有内外伤感之辨，凡寒邪在少阳经胁痛有内外伤感之辨，凡寒邪在少阳经，乃病为胁痛耳聋而呕，然必有寒热表证者，方是乃病为胁痛耳聋而呕，然必有寒热表证者，方是乃病为胁痛耳聋而呕，然必有寒热表证者，方是乃病为胁痛耳聋而呕，然必有寒热表证者，方是外感；如无
4、表外感；如无表外感；如无表外感；如无表证证证证，悉属内伤。但内伤胁痛者十居，悉属内伤。但内伤胁痛者十居，悉属内伤。但内伤胁痛者十居，悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。八九，外感胁痛则间有之耳。八九，外感胁痛则间有之耳。八九，外感胁痛则间有之耳。” 证治汇补证治汇补对其病机和治法作了归纳：对其病机和治法作了归纳： “因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，风因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，风冷外侵，跌仆伤形冷外侵，跌仆伤形或痰积流注，或瘀血或痰积流注，或瘀血相搏，皆能为痛。至于湿热郁火，劳役房色相搏，皆能为痛。至于湿热郁火，劳役房色而病者，间亦有之而病者，间亦有之治宜伐肝泻火为要，治宜
5、伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补不可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施。泻兼施。故凡木郁不舒，而气无所故凡木郁不舒，而气无所泄泄，火无所越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达火无所越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也。之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也。”腹胁门腹胁门胁痛胁痛（三）范围急、慢性肝炎急、慢性肝炎急、慢性胆囊炎急、慢性胆囊炎胆结石胆结石胆道蛔虫胆道蛔虫肋间神经痛肋间神经痛以胁肋疼痛为主要表现者，可参考本节以胁肋疼痛为主要表现者，可参考本节辨证论治。辨证论治。二、病因病机（一）病因1.情志不遂2.跌仆损伤3.饮食所伤4.外感湿热5
6、.劳欲久病1情志不遂肝属木，主疏泄，乃将军之官，性喜条达而恶抑肝属木，主疏泄，乃将军之官，性喜条达而恶抑郁，主调畅气机。郁，主调畅气机。悲哀恼怒，情志不舒悲哀恼怒，情志不舒肝失调达肝失调达疏泄不利疏泄不利气阻络痹气阻络痹胁痛胁痛2跌仆损伤跌仆外伤，强力负重跌仆外伤，强力负重胁络受伤，瘀血停留胁络受伤，瘀血停留阻阻塞胁塞胁络络胁痛胁痛3饮食所伤饮食不节饮食不节, ,过食肥甘过食肥甘损伤脾胃损伤脾胃湿热内生湿热内生郁于肝胆郁于肝胆肝胆失于疏泄肝胆失于疏泄胁痛胁痛4外感湿热湿热之湿热之邪邪外袭外袭 郁结少阳郁结少阳枢机不利枢机不利肝胆经气失于疏泄肝胆经气失于疏泄胁痛胁痛5劳欲久病久病耗伤久病耗伤 精
7、血亏虚精血亏虚肝阴不足肝阴不足血不养肝血不养肝脉络失养脉络失养拘急而痛拘急而痛劳欲过度劳欲过度（二）病机基本病机：基本病机：肝络失和肝络失和病理变化：病理变化：“不通则痛不通则痛”、“不荣则痛不荣则痛”病理性质：病理性质： 实实气滞、血瘀、湿热（不通则痛）气滞、血瘀、湿热（不通则痛）虚虚阴血不足（不荣则痛）阴血不足（不荣则痛）病理因素：病理因素：气滞、血瘀、湿热气滞、血瘀、湿热病机演变：病机演变：于胁痛病机演变过程中，常见由气于胁痛病机演变过程中，常见由气 及血，即由气滞发展为血瘀，致气血同病，或及血，即由气滞发展为血瘀，致气血同病，或由实转虚而致虚实夹杂。由实转虚而致虚实夹杂。病变脏腑：主要
8、在肝胆，与脾、胃、肾相关病变脏腑：主要在肝胆，与脾、胃、肾相关：1.1.肝胆：肝居胁下，经脉布于两胁，胆附于肝，肝胆：肝居胁下，经脉布于两胁，胆附于肝，其脉亦循于胁；其脉亦循于胁；2.2.脾胃：居于中焦，主受纳水谷，运化水湿，脾胃：居于中焦，主受纳水谷，运化水湿，若脾失健运，湿热内生，郁若脾失健运，湿热内生，郁遏肝胆，疏泄不遏肝胆，疏泄不畅；畅；3.3.肾：肝肾同源，精血互生，若因肝肾阴虚，肾：肝肾同源，精血互生，若因肝肾阴虚，精亏血少，肝脉失于濡养。精亏血少，肝脉失于濡养。三、诊断及鉴别诊断（一）诊断1.1.一侧或两侧肋胁疼痛为主要临床表现。疼痛性质可一侧或两侧肋胁疼痛为主要临床表现。疼痛性
9、质可表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、闷痛或窜痛等。表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、闷痛或窜痛等。2.2.可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急燥易怒、口苦纳可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急燥易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。呆、厌食恶心等症。3.3.常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。劳欲久病等病史。4.4.肝功能、肝炎病毒指标、肝功能、肝炎病毒指标、B B超、超、CTCT、MRIMRI、血脂、血脂、血浆蛋白、甲胎蛋白均有助于本病的诊断。血浆蛋白、甲胎蛋白均有助于本病的诊断。（二）鉴别诊断悬饮悬饮：多因素体虚弱，时邪外袭，多因素体虚弱，时邪外袭
10、，肺失宣通，饮停胸胁，而致络肺失宣通，饮停胸胁，而致络气不和气不和 其表现为饮停胸胁，咳唾引痛，其表现为饮停胸胁，咳唾引痛，呼吸或转侧加重，患侧肋间饱呼吸或转侧加重，患侧肋间饱满，叩诊呈浊音，或兼见发热。满，叩诊呈浊音，或兼见发热。胁痛：与情志不遂、饮食不与情志不遂、饮食不节、跌仆损伤、久病节、跌仆损伤、久病体虚等有关体虚等有关 其病机为肝络失和其病机为肝络失和 其主要表现为一侧或其主要表现为一侧或两侧胁肋部疼痛。两侧胁肋部疼痛。四、辨证论治（一）辨证要点1 1、辨在气在血、辨在气在血22、辨属虚属实、辨属虚属实1、辨在气在血气滞：以胀痛为主，且游走不定，痛无定处，时轻时重，症状的轻重每与情绪
11、变化有关血瘀：以刺痛为主，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。2、辨属虚属实实证：以气滞、血瘀、湿热为主多病程短，来势急症见疼痛较重而拒按，脉实有力；虚证：多属阴血不足，脉洛失养病程长，来势缓症见其痛隐隐，绵绵不休，并伴见全身阴血亏耗之症。（二）治则治法基本治则：疏肝和络止痛实证：气滞理气血瘀活血湿热清利虚证：补中寓通，滋阴、养血、柔肝（三）分证论治1.1.肝郁气滞肝郁气滞2.2.肝胆湿热肝胆湿热3.3.瘀血阻络瘀血阻络4.4.肝络失养肝络失养1、肝郁气滞症状：症状：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂、疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀稍舒，纳少口苦舌象：舌
12、象：舌苔薄白脉象：脉象：脉弦治法治法：疏肝理气方药：方药：柴胡疏肝散柴胡、枳壳、香附、川楝子疏肝理气，解郁止痛白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛川芎、郁金活血行气通络2.肝胆湿热症状：症状：胁肋胀痛或灼热疼痛、口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄舌象：舌象：舌红，苔黄腻脉象：脉象：弦滑数治法：治法：清热利湿方药：方药：龙胆泻肝汤龙胆草清利肝胆湿热黄芩、栀子清肝泻火川楝子、枳壳、延胡索疏肝理气止痛泽泻、车前子渗湿清热木通3.瘀血阻络症状：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛症状：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有癥块甚，胁肋下或见有癥块舌象：舌质
13、紫黯舌象：舌质紫黯脉象：脉沉涩脉象：脉沉涩治法：祛瘀通络治法：祛瘀通络方药：血府逐瘀汤方药：血府逐瘀汤当归、川芎、桃仁、红花当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，活血化瘀，消肿止痛；消肿止痛；柴胡、枳壳柴胡、枳壳疏肝调气，散瘀止痛；疏肝调气，散瘀止痛；制香附、川楝子、郁金制香附、川楝子、郁金行气活血；行气活血；五灵脂、延胡索五灵脂、延胡索散瘀，活血止痛；散瘀，活血止痛；三七三七活血通络，祛瘀生新。活血通络，祛瘀生新。4.肝络失养症状：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽噪，心中烦热，头晕目眩舌象：舌红少苔脉象：脉细弦而数治法：养阴柔肝方药：一贯煎生地黄、枸杞、黄精、沙参、麦冬滋补肝肾，养阴柔肝；当归
14、、白芍、炙甘草滋阴养血，柔肝缓急；川楝子、延胡索疏肝理气止痛。五、预防调护 胁痛的发生与肝的疏泄功能失常有关；胁痛的发生与肝的疏泄功能失常有关； 调摄情志，保持精神愉快，情绪稳定，气机条调摄情志，保持精神愉快，情绪稳定，气机条达；达； 平时应注意休息，劳逸结合，多食蔬菜、水果、平时应注意休息，劳逸结合，多食蔬菜、水果、瘦肉等清淡有营养的食物；瘦肉等清淡有营养的食物； 忌酒、辛辣肥甘、生冷不洁之品。不宜过量或忌酒、辛辣肥甘、生冷不洁之品。不宜过量或长期服用香燥理气之品。长期服用香燥理气之品。六、结语胁痛：是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。胁痛：是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。
15、病因：主要有情志不遂、饮食不节、跌仆损伤、久病体虚等因病因：主要有情志不遂、饮食不节、跌仆损伤、久病体虚等因素。素。 基本病机：为肝络失和，其病理变化可归结为基本病机：为肝络失和，其病理变化可归结为“不通则痛不通则痛”和和“不荣则痛不荣则痛”两类。两类。 病理性质：有虚实之分，以气滞、血瘀、湿热所致病理性质：有虚实之分，以气滞、血瘀、湿热所致“不通则痛不通则痛”属实，以阴血不足所致属实，以阴血不足所致“不荣则痛不荣则痛”两类。两类。 病位：在肝胆，且与脾、胃、肾相关。病位：在肝胆，且与脾、胃、肾相关。 辨证要点：当着重辨气血虚实，临床上以实证为多见。辨证要点：当着重辨气血虚实，临床上以实证为多见。 治疗：以疏肝和络止痛为基本治则，实证多采用疏肝理气、活治疗：以疏肝和络止痛为基本治则，实证多采用疏肝理气、活血通络、清热利湿之法；虚证则多以滋阴养血柔肝为治，同血通络、清热利湿之法；虚证则多以滋阴养血柔肝为治，同时佐以理气和络之品。时佐以理气和络之品。2024/8/1425
