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1、选择性剖性剖宫产与与新生儿新生儿RDS病例病例1 120082008年，某医院年，某医院年，某医院年，某医院3838岁高龄产妇孕岁高龄产妇孕岁高龄产妇孕岁高龄产妇孕38+38+周，周，周，周，产前各项检查正常；上午产前各项检查正常；上午产前各项检查正常；上午产前各项检查正常；上午9 9时剖宫产下一男婴，时剖宫产下一男婴，时剖宫产下一男婴，时剖宫产下一男婴，APGARAPGAR评分评分评分评分9 91010分，分，分，分，1 1小时后皮肤青紫转入新生儿科，小时后皮肤青紫转入新生儿科，小时后皮肤青紫转入新生儿科，小时后皮肤青紫转入新生儿科，下午胸片为白肺下午胸片为白肺下午胸片为白肺下午胸片为白肺当
2、晚当晚当晚当晚1919：0000死亡死亡死亡死亡尸检：新生儿呼吸窘迫综合症尸检：新生儿呼吸窘迫综合症尸检：新生儿呼吸窘迫综合症尸检：新生儿呼吸窘迫综合症病例病例2孕孕孕孕3737周上午择期剖宫产，体重周上午择期剖宫产，体重周上午择期剖宫产，体重周上午择期剖宫产，体重42004200克克克克生后生后生后生后3 3小时呼吸困难，胸片提示湿肺小时呼吸困难，胸片提示湿肺小时呼吸困难，胸片提示湿肺小时呼吸困难，胸片提示湿肺头罩吸氧，血氧饱和度正常，反应可以头罩吸氧，血氧饱和度正常，反应可以头罩吸氧，血氧饱和度正常，反应可以头罩吸氧，血氧饱和度正常，反应可以下午血气分析下午血气分析下午血气分析下午血气分析
3、PaCO254mmHgPaCO254mmHg次日是周末，呼吸困难未缓解次日是周末，呼吸困难未缓解次日是周末，呼吸困难未缓解次日是周末，呼吸困难未缓解仍继续头罩吸氧，未复查胸片仍继续头罩吸氧，未复查胸片仍继续头罩吸氧，未复查胸片仍继续头罩吸氧，未复查胸片晚上晚上晚上晚上9 9：0000，突然心跳呼吸停止，突然心跳呼吸停止，突然心跳呼吸停止，突然心跳呼吸停止抢救抢救抢救抢救2 2小时，死亡小时，死亡小时，死亡小时，死亡病病例例3胎龄胎龄胎龄胎龄3838周，选择性剖宫产，男婴，周，选择性剖宫产，男婴，周，选择性剖宫产，男婴，周，选择性剖宫产，男婴，出生体重出生体重出生体重出生体重32703270克，
4、克，克，克，ApgarApgar评分评分评分评分1010分分分分生后生后生后生后3 3小时小时小时小时出现呼吸困难，头罩吸氧后缓解出现呼吸困难，头罩吸氧后缓解出现呼吸困难，头罩吸氧后缓解出现呼吸困难，头罩吸氧后缓解TcSO2 85-88%，血气分析正常血气分析正常血气分析正常血气分析正常胸片示两肺透亮度正常，右肺叶间隙显示，胸片示两肺透亮度正常，右肺叶间隙显示，胸片示两肺透亮度正常，右肺叶间隙显示，胸片示两肺透亮度正常，右肺叶间隙显示，肺纹理粗，肺纹理粗，肺纹理粗，肺纹理粗，诊断湿肺诊断湿肺诊断湿肺诊断湿肺病病例例生后第生后第生后第生后第3232小时小时小时小时病情加重，改用病情加重，改用病情
5、加重，改用病情加重，改用CPAPCPAP未能缓解未能缓解未能缓解未能缓解转运到我院转运到我院转运到我院转运到我院NICUNICU，呼吸困难，全身青紫，呼吸困难，全身青紫，呼吸困难，全身青紫，呼吸困难，全身青紫立即机械通气，但立即机械通气，但立即机械通气，但立即机械通气，但TcSOTcSO2 275%75%胸片示两肺呈白肺，支气管充气征不明显，胸片示两肺呈白肺，支气管充气征不明显，胸片示两肺呈白肺，支气管充气征不明显，胸片示两肺呈白肺，支气管充气征不明显，心影不清楚，心影不清楚，心影不清楚，心影不清楚，诊断诊断诊断诊断RDSRDS改用高频通气，并立即使用改用高频通气，并立即使用改用高频通气，并立
6、即使用改用高频通气，并立即使用PS240mgPS240mg但但但但TcSOTcSO2 2 仍在仍在仍在仍在75-80%75-80%病病例例考虑考虑考虑考虑PPHNPPHN，入院后，入院后，入院后，入院后2 2小时查心超小时查心超小时查心超小时查心超，显示，显示，显示，显示PDAPDA，三尖瓣重度反流，压差达三尖瓣重度反流，压差达三尖瓣重度反流，压差达三尖瓣重度反流，压差达89mmHg89mmHg，诊断，诊断，诊断，诊断PPHNPPHN给予吸入给予吸入给予吸入给予吸入NONO，流量，流量，流量，流量20ppm20ppm，半小时后缺氧改善，半小时后缺氧改善，半小时后缺氧改善，半小时后缺氧改善但但但
7、但TcSOTcSO2 2 仍在仍在仍在仍在80-85%80-85%入院入院入院入院6 6小时复查胸片小时复查胸片小时复查胸片小时复查胸片，病变有所改善，但还是白肺，病变有所改善，但还是白肺，病变有所改善，但还是白肺，病变有所改善，但还是白肺再次给予再次给予再次给予再次给予PS240mgPS240mg病病例例入院入院入院入院2424小时后小时后小时后小时后，病情逐渐趋于稳定，病情逐渐趋于稳定，病情逐渐趋于稳定，病情逐渐趋于稳定复查心超，三尖瓣压差降至复查心超，三尖瓣压差降至复查心超，三尖瓣压差降至复查心超，三尖瓣压差降至45mmHg45mmHgTcSOTcSO2 2 在在在在85-90%85-9
8、0%入院入院入院入院5 5天后，停天后，停天后，停天后，停NONO，胸片两肺透亮度基本恢复，胸片两肺透亮度基本恢复，胸片两肺透亮度基本恢复，胸片两肺透亮度基本恢复逐渐撤离机械通气，逐渐撤离机械通气，逐渐撤离机械通气，逐渐撤离机械通气，住院住院住院住院1212天出院天出院天出院天出院剖宫产新生儿的问题剖宫产新生儿的问题剖宫产率明显上升剖宫产率明显上升上海：上海：2008年年48%，2009年年60%天津：天津：2008年年40%，2009年年68%国外剖宫产率一般在国外剖宫产率一般在10-15%其中选择性剖宫产逐年上升其中选择性剖宫产逐年上升剖宫产与新生儿问题剖宫产与新生儿问题剖宫产率剖宫产率剖
9、宫产率剖宫产率20%20%左右比较正常左右比较正常左右比较正常左右比较正常 25%25%时，剖宫产率越高，新生儿问题越多时，剖宫产率越高，新生儿问题越多时，剖宫产率越高，新生儿问题越多时，剖宫产率越高，新生儿问题越多30%30%时时，增加的部分多是，增加的部分多是，增加的部分多是，增加的部分多是选择选择性剖性剖性剖性剖宫产宫产剖宫产新生儿的问题剖宫产新生儿的问题剖宫产对新生儿有多方面的影响剖宫产对新生儿有多方面的影响呼吸问题最为明显，湿肺、呼吸问题最为明显，湿肺、RDS有人称之为有人称之为“剖宫产儿综合征剖宫产儿综合征”国外对剖宫产新生儿进行很多研究国外对剖宫产新生儿进行很多研究选择性剖宫产儿
10、选择性剖宫产儿RDS发生率发生率吴秀静等报告，吴秀静等报告，2个医院，个医院，2年年收治收治10320例足月儿例足月儿90例发生例发生RDS，发生率：，发生率：0.87%其中，其中，88例为选择性剖宫产，例为选择性剖宫产，97.8%中华儿科杂志，中华儿科杂志，中华儿科杂志，中华儿科杂志，20092009；4747：658658刘翠青等报道刘翠青等报道168例新生儿例新生儿RDS足月儿足月儿19例（例（11.3%）体重体重2500g21例（例（12.5%）剖宫产：阴道产为剖宫产：阴道产为1.6：1美国、加拿大多中心调查：美国、加拿大多中心调查：剖宫产足月儿剖宫产足月儿RDS发生率为发生率为0.2
11、-0.7%阴道产足月儿阴道产足月儿RDS发生率为发生率为0.1-0.2%ActaObstetGynecolScand2007;86:389ActaObstetGynecolScand2007;86:389足月儿足月儿RDS最近几年足月儿最近几年足月儿RDS发生率呈明显上升趋势发生率呈明显上升趋势RDS发病数量并不少。病情重，病死率高发病数量并不少。病情重，病死率高1000新生儿新生儿RDS发生率发生率RDS数量数量早产儿早产儿10010%10足月儿足月儿9001%9足月儿足月儿RDS的原因的原因1、糖尿病母亲婴儿、糖尿病母亲婴儿2、剖宫产儿、剖宫产儿3、先天性、先天性SP-B缺陷缺陷4、继发性
12、、继发性剖宫产新生儿的问题剖宫产新生儿的问题剖宫产率明显上升剖宫产率明显上升2008年，上海市剖宫产率年，上海市剖宫产率48%天津市剖宫产率，天津市剖宫产率，2008年年40%，2009年年68%国外剖宫产率一般在国外剖宫产率一般在10-20%其中选择性剖宫产逐年上升其中选择性剖宫产逐年上升剖宫产新生儿剖宫产新生儿RDS发生率发生率ListonListon等进行等进行等进行等进行1515年（年（年（年（1988-20021988-2002）的人群队列研究，）的人群队列研究，）的人群队列研究，）的人群队列研究，调查调查调查调查2726327263名剖宫产，比较自然分娩或助产的足月儿名剖宫产，比较
13、自然分娩或助产的足月儿名剖宫产，比较自然分娩或助产的足月儿名剖宫产，比较自然分娩或助产的足月儿与发动或未发动宫缩的剖宫产的足月儿的预后，与发动或未发动宫缩的剖宫产的足月儿的预后，与发动或未发动宫缩的剖宫产的足月儿的预后，与发动或未发动宫缩的剖宫产的足月儿的预后， 剖宫产与发生剖宫产与发生剖宫产与发生剖宫产与发生RDSRDS密切相关，密切相关，密切相关，密切相关，OR2.3OR2.3选择性剖宫产与选择性剖宫产与选择性剖宫产与选择性剖宫产与RDSRDS相关更密切，相关更密切，相关更密切，相关更密切，OR2.6OR2.6ArchDisChildFetalNeonatalEd2008;93:F176F
14、182ArchDisChildFetalNeonatalEd2008;93:F176F182MorrisonMorrison等研究选择性剖宫产儿等研究选择性剖宫产儿等研究选择性剖宫产儿等研究选择性剖宫产儿RDSRDS发生率发生率发生率发生率1.3%1.3%与足月自然分娩比较，发生与足月自然分娩比较，发生与足月自然分娩比较，发生与足月自然分娩比较，发生RDSRDS危险危险危险危险OROR值值值值6.86.8BrJObstetGynecol,1995;102:101-106BrJObstetGynecol,1995;102:101-106选择性剖宫产儿选择性剖宫产儿RDS胎龄分布胎龄分布胎龄（胎龄
15、（W）例数例数比例比例%374753.4382933.039910.24033.4合计合计88100.0中华儿科杂志，中华儿科杂志，中华儿科杂志，中华儿科杂志，20092009；4747：658658选择性剖宫产儿选择性剖宫产儿RDS胎龄分布胎龄分布 胎龄胎龄 37w38w39w40w41w37w38w39w40w41wn833390465101381504n833390465101381504RDSRDS例数例数例数例数317558134317558134 %3.71.90.90.90.8%3.71.90.90.90.8Titaetal.NEnglJMed.2009,360;2:111-12
16、0Titaetal.NEnglJMed.2009,360;2:111-120RDS胎龄分布胎龄分布2407724077例剖宫产，例剖宫产，例剖宫产，例剖宫产，1325813258为选择性剖宫产为选择性剖宫产为选择性剖宫产为选择性剖宫产与与与与3939周比较，周比较，周比较，周比较，RDSRDS发生率发生率发生率发生率OROR值，值，值，值，3838周周周周1.51.5，3737周周周周2.12.1早于早于早于早于3939周出生新生儿的死亡或周出生新生儿的死亡或周出生新生儿的死亡或周出生新生儿的死亡或RDSRDS发生率明显增高发生率明显增高发生率明显增高发生率明显增高除非有明确证据表明胎儿肺已成
17、熟，除非有明确证据表明胎儿肺已成熟，除非有明确证据表明胎儿肺已成熟，除非有明确证据表明胎儿肺已成熟，否则不提倡在否则不提倡在否则不提倡在否则不提倡在3939周前进行选择性剖宫产周前进行选择性剖宫产周前进行选择性剖宫产周前进行选择性剖宫产Titaetal.NEnglJMed.2009,360;2:111-120Titaetal.NEnglJMed.2009,360;2:111-120RDS起病时间起病时间足月儿足月儿RDS起病时间变化比较大起病时间变化比较大大多在生后大多在生后1-72小时小时12小时内小时内起病者，诊断比较及时起病者，诊断比较及时12小时后小时后起病者，常没有及时诊断起病者，常
18、没有及时诊断起病时间起病时间足月儿足月儿RDS早产儿早产儿RDS例数例数3426起病时间起病时间(h)15.23.26.92.5剖宫产儿剖宫产儿RDS与湿肺与湿肺1/5-2/5选择性剖宫产儿选择性剖宫产儿RDS，先有湿肺，先有湿肺生后发生呼吸困难，胸片诊断湿肺生后发生呼吸困难，胸片诊断湿肺RDS发生时间比较晚，常没有及时诊断发生时间比较晚，常没有及时诊断这些病例病情很重，这些病例病情很重，PPHN多见多见选择性剖宫产儿选择性剖宫产儿RDS发生率发生率3737周：周：周：周：73.8/100073.8/10003838周：周：周：周：42.3/100042.3/10003939周：周：周：周：1
19、7.8/100017.8/1000美国妇产科学会（美国妇产科学会（美国妇产科学会（美国妇产科学会（ACOGACOG）在）在）在）在20022002年已推荐年已推荐年已推荐年已推荐选择性剖宫产应在胎龄选择性剖宫产应在胎龄选择性剖宫产应在胎龄选择性剖宫产应在胎龄3939周后，或宫缩开始后进行周后，或宫缩开始后进行周后，或宫缩开始后进行周后，或宫缩开始后进行 剖宫产足月儿呼吸系统疾病的风险剖宫产足月儿呼吸系统疾病的风险胎龄胎龄胎龄胎龄选择性剖宫产儿呼吸并发症选择性剖宫产儿呼吸并发症选择性剖宫产儿呼吸并发症选择性剖宫产儿呼吸并发症（一般（一般（一般（一般 / /严重）严重）严重）严重）产道分娩产儿呼吸
20、并发症产道分娩产儿呼吸并发症产道分娩产儿呼吸并发症产道分娩产儿呼吸并发症（一般（一般（一般（一般 / /严重）严重）严重）严重）3737周周周周9.6%/1.5%9.6%/1.5%2.4%/0.3%2.4%/0.3%3838周周周周4.7%/0.7%4.7%/0.7%1.5%/0.1%1.5%/0.1%3939周周周周2.0%/02.0%/01.0%/0.11.0%/0.14040周周周周1.5%/01.5%/01.3%/0.11.3%/0.1 Hansen,BMJ2008;336;85-87Hansen,BMJ2008;336;85-87剖宫产新生儿与剖宫产新生儿与PPHN大样本调查发现，剖
21、宫产新生儿大样本调查发现，剖宫产新生儿大样本调查发现，剖宫产新生儿大样本调查发现，剖宫产新生儿PPHNPPHN非常多非常多非常多非常多选择性剖宫产新生儿选择性剖宫产新生儿选择性剖宫产新生儿选择性剖宫产新生儿PPHNPPHN发生率是阴道产的发生率是阴道产的发生率是阴道产的发生率是阴道产的5 5倍倍倍倍PPHNPPHN发生率：阴道产新生儿发生率：阴道产新生儿发生率：阴道产新生儿发生率：阴道产新生儿0.08%0.08%选择性剖宫产新生儿选择性剖宫产新生儿选择性剖宫产新生儿选择性剖宫产新生儿0.37%0.37%肺动脉压力非常高，病情重，持续底氧肺动脉压力非常高，病情重，持续底氧肺动脉压力非常高，病情重
22、，持续底氧肺动脉压力非常高，病情重，持续底氧LevineEM,etal.ObstetGynecol,2001;97(3):439-442LevineEM,etal.ObstetGynecol,2001;97(3):439-442剖宫产足月儿剖宫产足月儿RDS并发症并发症易并发低血压易并发低血压并发症通常比较严重，青紫明显并发症通常比较严重，青紫明显治疗比较困难治疗比较困难剖宫产新生儿气胸发生率高剖宫产新生儿气胸发生率高不同出生方式新生儿气胸发生率：不同出生方式新生儿气胸发生率：选择性剖宫产选择性剖宫产选择性剖宫产选择性剖宫产紧急剖宫产紧急剖宫产紧急剖宫产紧急剖宫产阴道产阴道产阴道产阴道产气胸发
23、生率气胸发生率气胸发生率气胸发生率2.902.901.531.530.390.39VincenzoZanardoVincenzoZanardo， JPediatr2007;150:252-255JPediatr2007;150:252-255剖宫产新生儿剖宫产新生儿RDS治疗治疗1 1、及时呼吸支持、及时呼吸支持、及时呼吸支持、及时呼吸支持对对足月儿足月儿足月儿足月儿选择选择性剖性剖性剖性剖宫产宫产，密切，密切，密切，密切观观察呼吸察呼吸察呼吸察呼吸一旦呼吸困一旦呼吸困一旦呼吸困一旦呼吸困难难加重，及加重，及加重，及加重，及时时使用呼吸机使用呼吸机使用呼吸机使用呼吸机两肺呈白肺者，常需高两肺呈
24、白肺者，常需高两肺呈白肺者，常需高两肺呈白肺者，常需高频频机械通气机械通气机械通气机械通气上机时间上机时间上机时间上机时间1212小小小小时时是危是危是危是危险险因素因素因素因素机械通气机械通气时间足月儿足月儿RDS早产儿早产儿RDS例数例数3426时间（时间（h）84.213.262.214.8足月儿足月儿RDS治疗治疗2、肺表面活性物质治疗、肺表面活性物质治疗肺部病变严重者，需要使用肺表面活性物质肺部病变严重者，需要使用肺表面活性物质起病比较晚的病例，肺部渗出严重起病比较晚的病例，肺部渗出严重使用肺表面活性物质后被血浆蛋白抑制使用肺表面活性物质后被血浆蛋白抑制常需要多次用药，剂量要偏大常需
25、要多次用药，剂量要偏大足月儿足月儿RDS治疗治疗3、吸入一氧化氮治疗、吸入一氧化氮治疗常合并严重常合并严重PPHN，需要一氧化氮治疗，需要一氧化氮治疗4、速尿、速尿如发生肺水肿、心功能不全，如发生肺水肿、心功能不全，可使用小剂量速尿，每次可使用小剂量速尿，每次0.5mg/kg，q12h预防？预防？35-38周选择性剖宫产周选择性剖宫产建议产前使用建议产前使用1次激素，以降低次激素，以降低RDS发生率发生率Neonatology, 2010; 97(4): 402-417Neonatology, 2010; 97(4): 402-417Cochrane Dataebase Sys Rev 200
26、6; 3:CD004454Cochrane Dataebase Sys Rev 2006; 3:CD004454产前激素能否降低剖宫产产前激素能否降低剖宫产新生儿新生儿RDS发生率？发生率？ASTECS Trial (n=998)Stutchfield P. BMJ 331:7518,2005产前激素能否降低剖宫产产前激素能否降低剖宫产RDS发生率发生率ASTECS Trial (n=998)Stutchfield P. BMJ 331:7518,2005发病机制发病机制1 1、肺液清除延迟，肺液潴留、肺液清除延迟，肺液潴留、肺液清除延迟，肺液潴留、肺液清除延迟，肺液潴留选择性剖宫产，无宫缩、
27、胎儿头胸壁未受到挤压选择性剖宫产，无宫缩、胎儿头胸壁未受到挤压选择性剖宫产，无宫缩、胎儿头胸壁未受到挤压选择性剖宫产，无宫缩、胎儿头胸壁未受到挤压潴留在肺泡的液体较多，易发生湿肺潴留在肺泡的液体较多，易发生湿肺潴留在肺泡的液体较多，易发生湿肺潴留在肺泡的液体较多，易发生湿肺（1 1）气道内液体潴留，影响通气和换气）气道内液体潴留，影响通气和换气）气道内液体潴留，影响通气和换气）气道内液体潴留，影响通气和换气（2 2）肺泡内液体增多，肺表面活性物质被稀释）肺泡内液体增多，肺表面活性物质被稀释）肺泡内液体增多，肺表面活性物质被稀释）肺泡内液体增多，肺表面活性物质被稀释（3 3）潴留在肺泡内的不能被
28、蒸发的物质如纤维蛋白）潴留在肺泡内的不能被蒸发的物质如纤维蛋白）潴留在肺泡内的不能被蒸发的物质如纤维蛋白）潴留在肺泡内的不能被蒸发的物质如纤维蛋白 等可粘附在肺泡及支气管壁上，形成嗜伊红膜等可粘附在肺泡及支气管壁上，形成嗜伊红膜等可粘附在肺泡及支气管壁上，形成嗜伊红膜等可粘附在肺泡及支气管壁上，形成嗜伊红膜 OBrodovichHM.ProcAssocAmPhysicians.1996;108(5):345-355OBrodovichHM.ProcAssocAmPhysicians.1996;108(5):345-355发病机制发病机制2 2、没有经过应激反应、没有经过应激反应、没有经过应激反
29、应、没有经过应激反应肾上腺素分泌不足、糖皮质激素分泌不足肾上腺素分泌不足、糖皮质激素分泌不足肾上腺素分泌不足、糖皮质激素分泌不足肾上腺素分泌不足、糖皮质激素分泌不足肺表面活性物质分泌释放减少，抑制肺成熟肺表面活性物质分泌释放减少，抑制肺成熟肺表面活性物质分泌释放减少，抑制肺成熟肺表面活性物质分泌释放减少，抑制肺成熟ChoK,etal.BiolNeonate,1999;75(2):104-111ChoK,etal.BiolNeonate,1999;75(2):104-1113 3、医源性早产、医源性早产、医源性早产、医源性早产单根据孕周决定手术分娩时间，有时会存在孕周单根据孕周决定手术分娩时间，有时会存在孕周单根据孕周决定手术分娩时间，有时会存在孕周单根据孕周决定手术分娩时间，有时会存在孕周与实际孕龄不符与实际孕龄不符与实际孕龄不符与实际孕龄不符4 4、剖宫产新生儿本身存在高危因素、剖宫产新生儿本身存在高危因素、剖宫产新生儿本身存在高危因素、剖宫产新生儿本身存在高危因素共同特点共同特点1、选择性剖宫产、选择性剖宫产2、生后数小时呼吸困难，有些先诊断湿肺、生后数小时呼吸困难，有些先诊断湿肺3、生后、生后24小时后病情加重小时后病情加重4、胸片呈白肺，诊断、胸片呈白肺，诊断RDS5、重度、重度PPHN6、使用高频通气、固尔苏、吸入、使用高频通气、固尔苏、吸入NO
