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1、如何应用和评价POP-Q评估体系,POP-Q评估系统的起源 （pelvic organ prolapse quantitive examination）,POP-Q（pelvic organ prolapse quantitive examination）是1995年 美国妇产科学会（American College of Obstetrics and Gynecology） 制定的盆底器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）的评价系统，POP-Q客观、细致，经论证有良好的可靠性（reliability）和重复性（reproducibility），1995年被国际尿控协会
2、（International Continence Society, ICS），1996年被美国妇科泌尿学协会(American Urogynecology Society, AUGS)和妇科医师协会(Society of Gynecological Surgeons, SGS)认可、接纳并推荐在临床、科研中使用，至今已成为国外应用最广泛的脱垂评价体系。2004年国内人民卫生出版社出版的妇产科学第六版已将POP-Q编入教材。,1POP-Q分类法的内容,POP-Q以处女膜为参照（0点），以阴道前壁、后壁和顶部的6个点为指示点（前壁两点Aa、Ba，后壁两点Ap、Bp，顶部两点C、D），这6点相对于
3、处女膜的位置变化为尺度（指示点位于处女膜缘内侧记为负数，位于处女膜缘外侧记为正数），对脱垂作出量化。同时记录阴道全长（total vaginal length，tvl），同时记录生殖道裂孔（genital hiatus，gh）长度、同时记录会阴体（Perineal body，pb）长度。各参考指指示点及正常定位范围见表1，盆腔器官脱垂的分度标准见表2。,表1 POP-Q评估指示点及范围,注：1.除tvl外，各指标要在加腹压情况下测量；2.将处女膜缘定为0,图1 POP-Q评估指示点及范围,表2 POP-Q分度标准,表3. 记录POP-Q的九格表,图2. 九格表表示盆腔器官位于正常位置 及完全脱
4、垂时的各项数据,2 POP-Q的记录方法POP-Q的记录方法是作图及九格表配合文字的记录法。,例1：为前、后、中三腔室膨出，九格表记录及文字记录如右图3：,阴道前壁膨出：III期（Aa+3，Ba+6）；阴道后壁膨出：I期（Ap-3，Bp-2）；阴道穹隆脱垂：I期（C-2）。,Bump RC,et al: The standardization of terminology of female pelvic organ prolaps floor dysfunction, Am J Obstet Gynecol 175:10,1996,2 POP-Q的记录方法POP-Q的记录方法是作图及九格表配
5、合文字的记录法。,例2：为后壁支撑缺陷为主，九格表记录及文字记录如右图4：,阴道前壁：无膨出(Aa-3,Ba-3)；阴道后壁：III期（Ap+2，Bp+5）；阴道穹隆脱垂：I期（C-6）,Bump RC, et al: The standardization of terminology of female pelvic organ prolaps floor dysfunction, Am J Obstet Gynecol 175:10,1996,3. 应用POP-Q的注意事项,美国首创POP-Q的Bump教授认为，行POP-Q的评价前提 是使患者在检查时处于最大脱垂状态（maxium pr
6、olapse）最大脱垂状态的判定必须符合以下一项或多项情况： 屏气时脱垂物变紧张； 牵引膨出物时并不能导致脱垂程度进一步加重； 检查时膨出物的大小、紧张度应与患者病史中的最大膨 出程度相似，必要时使用一面小镜子以便使患者清楚 观察膨出的情况； 屏气时站立位是确保脱垂处于最大状态的方法。,3. 应用POP-Q的注意事项,Bump认为记录POP-Q结果的同时，要特别记录以下内容：病人的体位（截石位、平卧位、站立位）；使脱垂达最大程度的方法（Valsalva动作、咳嗽）；测量过程中使用的工具应具体到检查床、窥阴器、牵引器的类型；膀胱、直肠的充盈程度（如果膀胱空虚，是导尿还是自然排尿所致）；测量方法的
7、性质（定性估计、定量测量，如膀胱、直肠的充盈程度是估计还是测定了膀胱直肠内压力）；测量方法的可靠性（reliability）。,3. 应用POP-Q的注意事项,Bump认为以下情况可能对POP-Q分度影响不大，但由于对手术仍有指导意义，故属于POP-Q的附加检查技术（ancillary physical examination techniques），它包括： 屏气行直肠阴道检查，以鉴别重度直肠疝（rectocele）和小肠疝（enterocele）； 直肠阴道隔指诊(digital rectal-vaginal examination)鉴别小肠疝是属 于牵引疝（traction entero
8、cele）抑或压迫疝（traction enterocele），前者是由脱垂的阴道穹隆(vaginal cuff)牵拉直肠子宫 陷凹所致，后者才是脱垂的小肠的压迫使直肠阴道隔扩张而形成的疝； 棉签实验测试尿道活动度； 测量会阴膨出（perineal descent）； 记录生殖裂孔、膨出物的直径； 测量阴道容量； 描述直肠脱垂的程度； 其它的确定缺陷类型的检查，如检查确定阴道前壁膨出是中央型还是阴 道旁缺陷（paravaginal defect）；必要时可辅助内镜、直肠排粪造影 （photography）、影像学（MRI或B超）检查。,4国外对POP-Q的评价 4.1 POP-Q是一种整体全面
9、特异的评估系统,POP-Q基于现代解剖学整体与特异的观点，对盆底前、中、后三个腔室、DeLancey第一、二、三水平作出了较全面和详细的评价。立足于以上观点，盆腔手术的观念和术式发生革命性的变化，提出盆底支持组织功能缺陷（pelvic floor dysfunction，PFD）的概念；近年来国外已提倘用以独立修补各处缺陷为原则的特异性修补术（site-specific repair）代替传统宏观修补术（global repair），以恢复盆底解剖结构为目的的重建性手术（reconstructive surgeon）代替传统以缓解症状为目的的姑息性手术（palliative surgeon）。
10、POP-Q为以上观念和术式的更新提供了量化的工具。,4国外对POP-Q的评价 4.1 POP-Q是一种整体全面特异的评估系统,现代解剖学对盆底结构描述日趋细致。腔室理论是代表，它的特点如下：在垂直方向上将盆底分为前(anterior)、中(middle)、后(posterior)三个腔室（compartment），前腔室包括阴道前壁、膀胱、尿道；中腔室包括阴道顶部、子宫；后腔室包括阴道后壁、直肠；由此将脱垂量化到各个腔室。,4国外对POP-Q的评价 4.1 POP-Q是一种整体全面特异的评估系统,在水平方向上，现代盆底解剖学将阴道支持轴分为 DeLancey三个水平，即：第一水平，顶端支持，由
11、骶韧带子宫主韧带复合体垂直支持子宫、阴道上1/3；第二水平，水平支持，由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠；第三水平，远端支持，耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端。,4国外对POP-Q的评价 4.1 POP-Q是一种整体全面特异的评估系统,不同腔室和水平的脱垂之间相对独立，例如阴道支持轴的DeLancey第一水平缺陷可导致子宫脱垂和阴道顶部脱垂，而第DeLancey二、三水平缺陷常导致阴道前壁和后壁膨出；不同腔室和水平的脱垂之间又相互影响，例如压力性尿失禁在行耻骨后膀胱颈悬吊术（Burch术）后常有阴道后壁膨
12、出发生，阴道顶部脱垂在行骶棘韧带固定术（sacrospinous ligament fixation）后可发生阴道前壁膨出。以上不同腔室、不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能的整体，,4国外对POP-Q的评价 4.2 比Baden-Walker halfway客观、细致,经论证与半程（halfway）法相比有良好的可靠性（reliability）和重复性（reproducibility）已被国际尿控协会（International Continence Society, ICS）、美国泌尿妇科协会(American Urogynecologiy Society,AUGS)和妇科医师协会(t
13、he Society of Gynecological Surgeons, SGS)认可,接纳并推荐在临床、科研中使用。,4国外对POP-Q的评价 4.3 POP-Q表达繁琐，不利于学习和推广应用,虽然 POP-Q在1995年被ICS，1996年被AUGS认可并接纳并推荐在临床、科研中使用，至今已10余年，是目前世界最为公认的盆腔器官脱垂评价体系，但POP-Q的实际应用情况并不容乐观。最近一项问卷调查了POP-Q在ICS和AUGS会员专家中应用情况。临床中使用POP-Q的ICS和AUGS会员专家中临床中常用POP-Q仅40.2%；临床中从不使用POP-Q在33.5% ；研究中常用POP-Q的会
14、员专家只占67.9%。,4国外对POP-Q的评价 4.3 POP-Q表达繁琐，不利于学习和推广应用,临床中不使用POP-Q的原因有：POP-Q太复杂（占17.9%），太费时间（占24.2%），同事们也不用（占20%），习惯了使用其它评估系统（占15.8%）,其它原因（占10.2%）。其它原因包括：POP-Q未评估阴道旁缺陷，与临床症状相关性差，在临床治疗中指导作用有限，难学难教，检查工具昂贵不易购置等等。调查者认为，POP-Q目前主要还是被专家应用于研究领域，在普通临床医师中的应用情况并未普及，POP-Q设计复杂难学是主要的原因，期待加以简化。,4国外对POP-Q的评价 4.3 POP-Q表达
15、繁琐，不利于学习和推广应用,POP的临床评估和应用有待规范和统一。各种非规范的POP评估系统包括建立在狭隘经验上的系统在不同地域均有局部应用， 从1999年2002年泌尿外科和妇产科杂志报道的盆腔脱垂系统应用情况进行统计，结果表明POP-Q最常用，占22.6%；BadenWalker的半程（halfway）系统次之，占19.8%；妇产科应用POP-Q较泌尿外科更常见；特别指明有54.8%文献未指明具体分度系统或应用了不规范的系统。,4国外对POP-Q的评价4.4 POP-Q不能评估所有的盆腔缺陷,阴道旁缺陷（paravaginal defect）、阴道穹窿缺陷（apical defect）、会
16、阴体脱垂(perineal body prolapse)常被忽略。临床已证实，阴道旁缺陷如果用常规前壁修补术（urethropexy）校正效果是很不好的，30%因术后复发接受第二次手术。阴道前壁膨出者其盆腔筋膜具体可在以下四个部位发生缺陷，即：,4国外对POP-Q的评价4.4 POP-Q不能评估所有的盆腔缺陷,侧向缺陷：缺陷发生在耻骨宫颈筋膜附着于盆壁处，即阴道旁缺陷（paravaginal defect）；中央缺陷：缺陷发生在两阴道侧缘之间紧贴阴道粘膜的前方；横向缺陷：缺陷发生在宫颈前方耻骨宫颈筋膜融入宫旁肌纤维处，或在子宫全切术后的阴道残端处；远侧缺陷：缺陷发生在尿道穿过尿生殖隔处。阴道前壁膨出者，阴道旁缺陷占7980，但在临床上常被忽略或未被充分评价。,
