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1、MS-DRGS初探,深圳市人民医院吴晓云,DRGs概况MS-DRGs我国开展DRGs的必要性及面临的问题,DRGs概况,病例组合（case mix）：根据病人病情及医疗过程中某些相关特征进行的病例分类。疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）：将病例组合与医疗资源需求及医疗费用结合起来的病例分类体系。,DRGs的起源及发展,美国的医疗保险Medicare（老年医疗保险基金）Medicaid（贫困医疗救助基金）HCFA（Health Care Financing Administration）CMS（Centers for Medicare and Medi
2、caid Services）1983年以前，Medicare都是采用实报实销的方式，向医院支付医疗费用。,DRGs的起源及发展,第一代DRGs：MEDICARE-DRGsRobet B. Fetter 和 John D. Thompson于1976年完成。根据共同的解剖学特点、病理生理特点、临床特点等，将所有的病例划成83个主要诊断类目（Major Diagnosis Categories，MDC），再按第一诊断、第二诊断、主要手术操作、年龄等特征将病人划成若干个DRGs，每组DRGs的病例具有相同的临床特点和住院天数。,DRGs的起源及发展,第二代DRGs：REFINED-DRGs第三代DR
3、Gs：ALL-PATIENT-DRGs第四代DRGs：SEVERITY-DRGs第五代DRGs：ALL-PATIENT-REFINED-DRGs第六代DRGs：INTERNATIONAL-REFINED-DRGsMS-DRGs：Medicare Severity Diagnosis Related Groups： 2008年开始启用,DRGs的起源及发展,DRGs不同的版本主要是在年龄分组、合并症和并发症的严重程度分组、特殊人群（如新生儿、妊娠）等方面进行调整，以及不断更新合并症和并发症的病种清单（MCC/CC List）。,DRGs与预付费制度,PPS：Prospective Payment
4、 SystemMedicare对住院病人的医疗偿付按照每个出院病人的特定费率进行，这个费率则是由出院病人所属的DRG分组事先决定。因此，医院可以预知医疗资源消耗的最高限额，从而调动积极性，主动降低管理成本，减少不必要的检查和治疗，加强不同部门间的协作，提高工作效率并保证质量。,DRGs与预付费制度,美国实施DRGs后，Medicare住院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年的5.7%，平均住院天数从1980年的10.4天降至1990年的8.7天，1995年已缩短到6.7天。,医院的应对策略,成本控制：医院组织再造工程re-engineering服务组合和结构调整多角度经营与垂
5、直整合,CMS的政策跟进,RUG：Resource Utilization Groups，护理之家版的DRG；APC：Ambulatory Payment Classification，门诊版的DRG；HHRG：Home Health Resource Groups，居家照护版的DRG。,DRGs在各国的应用,直接引用美国的HCFA-DRGs 和A P-DRGs 方案， 如挪威、瑞典、葡萄牙等 ；引进DRGs 的病例组合技术， 再根据本国情况制定自己的病例组合方案 ：英国卫生保健资源分类法(Healthcare Resource Group s，HRGs) ；澳大利亚 AN-DRG （Aust
6、ralia National DRG）；德国 G-DRGs台湾TW-DRGs,MS-DRGs,Medicare Severity Diagnosis Related GroupDRG第25版由CMS在2007年发布，2008财年开始运用于Medicare。以第四代Severity-DRGs为基础建立。,MS-DRGs,MS-DRGs分类由3位数字的代码来表示；MS-DRGs所设置的MDC主要适用于身体系统或疾病；MS-DRG决定了Medicare对住院治疗的偿付。每一个MS-DRG组包含有ICD-9-CM疾病诊断编码和/或ICD-9-CM操作编码；ICD-9-CM编码可能包含于不止一个MS-D
7、RG分类中；一些操作和/或医疗服务可能被分入不止一个MS-DRG组，同时伴有对医院偿付的明显不同。,MS-DRGs,MDC：Major Diagnostic Category，主要诊断类目。根据主要的器官系统或者病因学所作的ICD-9-CM诊断的临床分组。大多数DRGs分组的第一步就是要先确定MDCs 。,MDC,PRE-MDC：各种移植术和气管切开（001-017）MDC01：神经系统疾病及功能障碍（020-103）MDC02：眼疾病及功能障碍（113-125）MDC03：耳鼻口喉疾病及功能障碍（129-159）MDC04：呼吸系统疾病及功能障碍（163-208）MDC05：循环系统疾病及功
8、能障碍（215-316）MDC06：消化系统疾病及功能障碍（326-395）MDC07：肝胆系统和胰腺疾病及功能障碍（405-446）MDC08：肌肉骨骼系统和结缔组织疾病及功能障碍（453-566）MDC09：皮肤、皮下组织和乳腺疾病及功能障碍（570-607）,MDC,MDC10：内分泌、营养和代谢疾病及功能障碍（614-645）MDC11：肾脏和泌尿道疾病及功能障碍（652-700）MDC12：男性生殖系统疾病及功能障碍（707-730）MDC13：女性生殖系统疾病及功能障碍（734-761）MDC14：妊娠、分娩和产褥期（765-782）MDC15：新生儿及其他起源于围生期的新生儿疾病
9、（789-795）MDC16：血液及造血器官疾病和功能障碍及免疫障碍（799-816）MDC17：骨髓增生性疾病及功能障碍和低分化肿瘤（820-849）MDC18：传染性疾病和寄生虫病（853-872）,MDC,MDC19：精神疾病和障碍（876-887）MDC20：酒精/药物滥用和酒精/药物引起的器质性精神障碍（894-897）MDC21：损伤、中毒和药物的毒性反应（901-923）MDC22：烧伤（927-935）MDC23：影响健康状况的因素和其他与保健机构的接触（939-951）MDC24：多重严重外伤（955-965）MDC25：人类免疫缺陷病毒感染（969-977）不相关的手术室手
10、术（981-989）无效主要诊断及无法分组（998-999）,DRGDecisionTrees,图1 MS-DRGs分组决策树,CC与MCC,CC：Complication or ComorbidityMCC：Major Complication or Comorbidity,CC与MCC,Complication：并发症，在病人住院期间新出现的情况，在大约75%的病例中会导致住院时间至少延长1天。Comorbidity：合并症，指同时存在的情况，或与最初诊断有关的其他疾病，或与研究主题有关的其他疾病。合并症可能影响患者的功能甚至存活，能用作预后指针，来判断住院时间、成本因素以及结局或者生存情
11、况。,CC与MCC,MCC：1000余条通常导致医疗资源利用的增加；表示严重程度的最高级别；对MS-DRG赔付产生重大影响。,CC与MCC,CC：3000余条通常会导致医疗资源使用的增加，但从统计意义上看，比起MCCs而言是在相对较低的费率上增加；能影响MS-DRG的赔付，但是低于MCCs的赔付比例,CC与MCC,Non-CC（or MCC）：通常不影响疾病严重程度或资源消耗的其他诊断；不影响MS-DRG的赔付。,CMS-DRGs的成对分组,成对的DRGs：伴或不伴CC年龄分段：0-17岁与17岁,MS-DRGs的三叉分组,MS-DRGs合并以往DRGs版本中成对的DRGs组，并按照合并症与并
12、发症（CC）的严重程度创建三叉分组：With MCC，With CC，Without CC/MCC。每个出院病人根据其“Secondary Diagnosis”的最严重等级进行分组。,MS-DRGs的三叉分组,当下述条件不满足时，严重等级的亚组将被合并：亚组会将总体方差减少至少3%；至少有5%的出院病人被分入亚组；至少有500例出院病人被分入亚组；亚组之间的平均费用至少有20%的差异；亚组之间的平均费用会有$4,000的差异。,CC与MCC的判断,Secondary DiagnosisCC ListMCC ListExcluded as a CC condition：由于部分疾病之间存在关联性
13、，因此设定了排除CC的列表，即当某些疾病作为主要诊断时，存在于列表中对应位置的CC/MCC不被认为是CC。,CC与MCC对DRGs的影响,CC与MCC对DRGs的影响,Relative Weight，RW，相对权重RW该组的费用平均值/所有数据的费用平均值医疗费用高的DRG组，RW值也较高。,主要诊断的影响,1、主要诊断：COPD急性发作 其他诊断：急性和慢性收缩性（和/或）舒张性）充血性心力衰竭（MCC） MS-DRG 190， COPD with MCC: $7,166主要诊断：急性和慢性收缩性（和/或）舒张性）充血性心力衰竭其他诊断： COPD急性发作（CC）MS-DRG 292，CHF
14、 with CC: $5,539,主要诊断的影响,2、主要诊断：未特指的充血性心力衰竭 其他诊断：扩张性心肌病 （因为对主要诊断没有特别的说明，因此该诊断被排除作为CC）MS-DRG 293，CHF w/o CC/MCC: $3,972主要诊断：急性和慢性收缩性心力衰竭其他诊断：扩张性心肌病 （当主要诊断被特指为特定类型的心力衰竭，该诊断就被确定为CC）MS-DRG 292 CHF w/ CC: $5,539,DRGs与ICD,在MS-DRG的决策树分组过程中，大多数节点根据ICD编码来确定；DRG中的ICD编码精度会低于实际病例诊断或手术操作的ICD编码精度；不同地区或医院的ICD编码扩展必
15、须一致，才能得到统一数据；,DRGs与ICD,过度编码（overcoding，upcoding），即在临床证据不足的情况下选择病情更重的编码，DRG分组进入高费率组；编码不足（downcoding），即对其他诊断或手术操作漏掉编码，或对精确的疾病或手术操作选择了笼统的编码，导致病例分入低费率组；主要诊断选择不当，即违反了主要诊断选择原则，主要诊断与主要的诊治措施不相符，无法归入恰当的DRG组。,MS-DRGs的其他特点,编号改变：允许在相同的身体系统内部增加新的分组，而不必将新增分组按顺序加在最后。Ungroupable：DRG999Hospital Acquired Conditions（H
16、AC）的实施增加新的病种：H1N1流感,MS-DRGs定价基准的校正和附加补贴,工资指数或生活成本低收入病人的额外补贴教学医院的附加补偿新技术补贴,MS-DRGs的编码及数据审核,The Medicare Code Editor：医保编码编辑器审核要求：疾病或手术编码：ICD-9-CM主要诊断：重复、临床表现、不能作为主要诊断等逻辑审核：年龄、性别等入院审核,采用DRGs的必要性,深圳市的医疗保险结算方法为混合式结算办法住院平均费用标准+病种结算+超三倍部分单独结算+与信用等级评定挂钩的预付制“病种结算”是以单纯的疾病名称或手术操作名称为标准设置。如：急性心肌梗死的单病种仅给出疾病名称和付费标准，忽略了患者自身的伴随状况。,采用DRGs的必要性,以美国MS-DRGs的分组标准为基础，从深圳市2家三甲综合医院的出院病例数据中选取2013年出院、主要诊断为急性心肌梗死的病例（ICD10为I21），进行DRGs分组分析。,
