大偻中医诊疗方案

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1、1大偻（强直性脊柱炎）中医诊疗方案大偻是由于风寒湿热等外邪入侵，闭阻经络关节，气血运行不畅，以全身关节呈游走性红、肿、重着、疼痛甚至关节畸形、强直为主要临床表现。本病的西医诊断为强直性脊柱炎（ankylosing sporidylitis；AS；） ，一种主要侵犯脊柱，并可不同程度的累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。常见于 1640 岁的青壮年，以男性多见。临床以关节重着腰骶、胯疼痛，僵直不舒，继尔沿脊柱由下而上渐及胸椎、颈椎（少数可见由上而下的）之征象，可按大偻辨证论治。一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照实用中医风湿病学 （人民卫生出版社，2009 年）中华中医药学会发布

2、的中医内科常见病诊疗指南 （ZYYXH/T50135-2008） 。凡症见腰骶、胯疼痛，僵直不舒，继尔沿脊柱由下而上渐及胸椎、颈椎（少数可见由上而下的） ，或见生理弯度消失、僵硬如柱，俯仰不能；或见腰弯、背突、颈重，形体羸（LEI） ；或见关节肿痛，屈伸不利之征象，均可诊为大偻。2、西医诊断标准：参照 1984 年美国风湿病学会修订的纽约标准。（1）临床标准背痛的病程至少持续 3 个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；腰椎前后和侧屈方向活动受限；胸廓的活动范围小于同年龄和性别的正常值；（小于 5CM）（2）放射学标准：双侧骶髂关节炎级，或单侧骶髂关节炎级。（3）如果患者具备（2）和一项临床标准为

3、肯定强直性脊柱炎；仅仅符合临床标准或仅符合放射学标准为可能强直性脊柱炎。（二）症候诊断1、风寒湿型主证：腰骶部疼痛，晨僵不适，活动后减轻，脊柱活动度减少，或合并外周大关节肿胀、疼痛畏寒喜暖，天气变化或受凉时疼痛加重舌淡、苔白腻，脉沉或沉细。2、风湿热型主证：腰骶部疼痛，脊柱活动受限，外周关节肿胀、疼痛，局部发热；关节僵硬不适，2屈伸不利，夜间痛甚，转侧困难，伴全身发热，或高热、疲倦身困着，舌红苔黄腻，脉滑或滑数。3、正虚血瘀型主证：脊柱关节疼痛、僵硬不舒，甚或肿胀变形，肌肉萎缩，肢节活动受限，腰膝酸软乏力，或颜面虚浮无华体质瘦弱；或畏寒肢冷，遇冷疼痛加重，得温痛减。舌淡或暗、苔白，脉细或沉细。

4、（三）鉴别诊断1、中医鉴别诊断：本病可与骨痹相鉴别，二者均有关节肿胀疼痛并运动受限。大偻为风寒湿、或风湿热邪气侵袭脊柱，引起关节疼痛晨起僵硬等不适；骨痹为肝肾亏虚，骨脉失养，或痰湿阻络，筋络不通引起关节疼痛和活动受限，临床易于鉴别。2、西医鉴别诊断：本病可于膝关节骨性关节炎相鉴别，本病发生在脊柱与骶髂关节，临床表现疼痛，活动受限，晨起僵硬，X 片有时见关节间隙骨质破坏或退变，生化检查可见血沉、C 反应蛋白升高，绝大部分强脊炎患者 HLA-B27 会升高；后者膝关节疼痛，活动受限，行走或上下路加重。无血沉，C 反应蛋白等生化检查异常。X 线检查后者多有关节周围退行性改变。二、治疗方案（一）口服中

5、药辩证治疗：1、风寒湿型治法：祛风除湿散寒 活血通络止痛。方药：痹症1号方羌独活 千年健 灵仙 乌梢 当归 土元 蜈蚣 苍白术 制川乌 桑寄生 陈皮 甘草该方药为继承河南省洛阳正骨医院第五批名中医仝允辉学术思想。中成药：骨刺消痛胶囊、正清风痛宁片。2、风湿热型治法：祛风除湿清热 活血通络止痛方药：痹症2号方秦艽 木防己 黄柏 知母 当归 土元 苍术 制川乌 生地 二花藤 陈皮 甘草 中成药：清热解毒口服液、知柏地黄丸。 3、正虚血瘀型3治法：扶正祛邪 活血通络方药：痹症3号方黄芪 独活 鹿角胶 桑寄生 制川乌 生熟地 当归 土元 骨碎补 蜈蚣 甘草根据病情，随证加减：如活动期，邪热炽胜，入水牛

6、角、石膏以清热泻火；肢节肿胀严重、湿滞较重者，入生薏米、泽泻之品；邪热郁久伤阴，舌红、苔干入玄参、麦冬、石斛之类；久病入络，脉络不通，入桃仁、土元、全虫、蜈蚣、僵蚕等；畏寒肢冷，肾阳已虚，入熟附片、桂枝之属。中成药：强骨胶囊、仙灵骨葆胶囊、藤黄健骨丸。（二）静脉注射液： 1、风寒湿型：血塞通注射液、血栓通注射液、疏血通针。2、风湿热型：双黄连注射液、清开灵注射液、丹参注射液。3、正虚血瘀型：参麦注射液、丹参注射液、血塞通注射液、黄芪注射液、丹红注射液。（三）中医特色治疗 1、中药熏蒸：中药熏蒸利用中药在高温加热水蒸气通过皮肤离子渗透, 机体吸收发挥药效的原理。熏蒸药中川乌、草乌为风寒湿痹, 关

7、节疼痛麻木外用要药; 乳香、没药、红花、牛膝、土鳖虫活血通络, 化瘀止痛; 川断、桑寄生、补骨脂、千年健、补肝肾, 强筋骨; 威灵仙、羌活、独活、宣木瓜、伸筋草具有祛风行气, 通络止痛; 桂枝、细辛温经散寒全方促进血液循环, 缓解疼痛, 有利于关节功能恢复。对强直性脊柱炎的早、中晚期康复训练必不可少, 恢复机体正常功能。2、中药外治：麝香壮骨膏、筋骨宁膏、奇正消痛贴，或自制膏药外用。功用：活血通络，消肿止痛。适用于痛点明显，痛处固定不移的患者。用法：1日1次1贴，如有对皮肤过敏者忌用。3、针灸:通过直接针刺背部病灶达到疏通病灶的壅滞气血、逐瘀化滞、散结止痛之功，且夹脊穴和督脉毗邻，关系密切，功

8、用极为相似，而督脉为“阳脉之海”，能总督一身阳气，调补肝肾之虚。4、推拿按摩：早期以和营通络、活血止痛为主；后期以舒筋通络、滑利关节为主。部位及取穴：背部督脉及膀胱经、腰背部、骶部、骶髂部、髋关节部；夹脊穴、环跳、秩边、巨髎、髀关、风市、阳陵泉、足三里、绝骨。手法：按揉法、点法、按法、拨法、4拿法、扳法、推法、擦法、髋关节被动运动。（4）其他辅助疗法：牵引: 对于畸形不甚严重，畸形存在时间也不太久的病例，可用皮牵引或骨牵引试行纠正。牵引重量髋关节可用46kg，膝关节可用24kg。对驼背畸形尚未发展到骨性强直的时候，通过大力牵引，也能将大部分的畸形纠正。然后再用躯干支架、背伸肌练功体操和注意姿势

9、等方法来保持所取得的矫形效果。牵引时病人仰卧床上，可用骨盆吊带及胸带，分别向上、下作对抗牵引，每日牵引两次，每次2小时。总的牵引重量为2030kg，分配到上下共四个滑轮上。（五）西医治疗1、西药治疗：糖皮质激素（泼尼松，甲基泼尼松龙、氟美松）非甾体抗炎药（扶他林、塞莱西布或灵泰邦尼口服） 、来氟米特、甲氨蝶呤片、柳氮磺吡啶片、鹿瓜多肽针、胸腺肽针，骨质疏松者和使用激素者可给与钙剂、降钙素。用药期间，定期复查血常规、血沉、肝、肾功能。2、根据患者经济状况可适当给予益赛普（抗肿瘤坏死因子）治疗。疾病活动期，全身症状较重的患者，中西医结合联合用药。（六）护理1、一般护理（1）按骨伤科护理常规进行。（

10、2）卧位：脊柱变形者宜卧硬板床、低枕；如果颈椎及上胸段已发生病变，应弃枕；已出现驼背但尚未骨性愈合者，仰卧时腰背部置一薄垫，亦可早晚俯卧一次，时间 30-60分钟。 （3）环境及起居：病室安静，温湿度适宜。风寒湿型、正虚血瘀型患者注意保暖，避风寒。重症者卧床静心休养，轻症者可在护士指导下坚持功能锻炼，注意劳逸结合。做好防跌倒护理。（4）情 志 护 理 ： 本病病程长，反复发作，致残率高，患 者 易 产 生 抑 郁 、 悲 观 等 的 不良 情 志 ， 可 根 据 患 者 的 具 体 情 况 选 择 合 适 的 方 法 ， 如 说 理 开 导 法 、 移 情 易 性 法 、 发 泄 解郁 法 等

11、 ， 减 轻 其 不 良 情 绪 ， 树 立 信 心 ， 坚 持 治 疗 。（5）病情观察：患者疼痛情况、性质、持续情况、发作时间，关节失荣、肢体功能受限情况等。52、辩证施护：（1）饮食护理饮食原则：一般宜食富含蛋白质和维生素的饮食，少食动物脂肪，骨质疏松者应加服钙剂和鱼肝油。大偻患者因长期服用对胃刺激性较强的药物，饮食宜和胃养胃，多食开胃及粥类食品。辩证施膳：风寒湿痹者，应进食温、热性食物，如羊肉、狗肉、黄米、桂圆肉、花生等并可适当饮用药酒，以温中、补阳、散寒，禁食生冷、冰镇食品；风湿热痹者，宜食清热燥湿类食物，如茄子、荞麦、马齿笕等，忌食肥甘之品；正虚血瘀痹者，宜食补益正气、活血化瘀之品

12、，如银耳枸杞莲子粥、红枣粥、皮蛋瘦肉粥、山楂粥等。（2）疼痛护理：疼痛剧烈时应卧床休息，保暖，仰卧低枕或舒适卧位；遵医嘱使用镇痛药物；给予心理支持，鼓励其树立战胜疾病的信心。 疼痛缓解后，鼓励病人适度活动，进行四肢、脊柱等关节、肌肉功能锻炼促进疼痛消失。3、用药护理（1）风寒湿痹及正虚血瘀痹者，中药汤剂宜温热服。风湿热热痹者汤剂宜偏凉服。注意服药后的效果及反应，出现唇舌发麻恶心心慌等症状时，要报告医生，及时处理。（2）口服非甾体药物及吲哚美辛(消炎痛)等时，应注意观察有无胃肠道出血等不良反应。应用柳氮磺胺吡啶期间，对粒细胞降低者，应采取保护性隔离措施。4、康复治疗坚 持 功 能 锻 炼 ， 最

13、 大 限 度 的 保 持 关 节 的 活 动 功 能 ， 增 加 肺 活 量 ， 增 强 身 体 抵 抗 力 。可 根 据 病 情 和 体 质 适 当 活 动 ， 如 慢 跑 、 打 太 极 拳 、 散 步 、 做 广 播 体 操 、 矫形体操，游泳等。三、疗效判定标准 参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）痊愈：脊柱关节疼痛、活动受限消失，晨起僵硬症状消失，血沉正常，能正常工作；显效：脊柱关节疼痛、活动受限明显减轻，晨起僵硬时间简短明显，血沉、C 反应蛋白正常；好转：脊柱关节疼痛、活动受限减轻，晨起僵硬时间减少，血沉、C 反应蛋白降低，但仍高于正常指

14、标；无效：主要症状及体征无明显改变，甚则加重者。6四、难点分析 （一）难点问题1、病程较长，容易反复：治疗时我们观察到，给予药物对症治疗，1 周后疼痛，肿胀症状有明显减轻或消失；2 周后晨僵症状有所改善；血沉及 C 反应蛋白等指标恢复正常往往需要更长时间。且出院后如不按疗程治疗往往容易复发。2、长期用药，肝肾损伤：痹症患者需要长期使用对抗类风湿类药物或者在活动期使用非甾体抗炎类药物，此类药物易对肝肾损伤。3、大偻（强直性脊柱炎）往往对人体骨与关节产生不可逆性的破坏，如强柱炎骨桥形成、骶髂部关节炎骶髂关节融合期，类风湿引起的四肢关节炎性病变，致残率高，目前的治疗都仅仅能控制疾病的发展。（二）解决

15、思路和措施为进一步发挥中医药在治疗痹症中的作用，并使其优势得到认可，本专科提出如下解决措施和思路：1、加强临床中医辨证施治水平，吸收国内相关科室治疗痹症的有效经验，进行临床疗效评价，对疗效较差的证型进行优化。2、加强关于疾病发生，发展，转归的宣传教育，让患者充分认识到自身对抗疾病的主观能动性以积极锻炼身体，增强体质、保持关节活动度，取代消极的单纯用药控制病情。3、对痹症采取中药辨证口服、针灸、理疗及中药热敷等多种手段综合治疗，以提高疗效，减轻患者症状，提高患者生活质量。4、开展痹症患者的中医药早期进行干预的治疗方并不断开展痹症（强直性脊柱炎）中医药治疗方案的优化研究，加强运用中药优势。进行早起

16、干预，延缓和预防病情进一步的发生和发展。中医理论指导下，探寻能符合和反映针对某一疾病的某一阶段或症候的诊断标准方法、治疗原则、治疗方法和药物、器械、手法及疗效评价体系。使痹症（强直性脊柱炎）的分型、诊断治疗及疗效评价标准更规范化。多围绕重点病种关键问题进行前瞻性和总结性的研究。5、痹症是慢性进展性疾病，致残率较高。阻止或延缓被侵犯的关节进一步废用，恢复废用患肢的部分功能，改善患者的生活质量，疏导患者的心理，清除影响本病康复的各种障碍，是我们治疗本病的需要解决的主要难题，所以发挥中医药的优势，采用中药各种剂型内7服、外用配合肢体的康复功能锻炼及矫形体操等方法，来控制病情，对有望取得良好的社会和经济效益，并进行一定的改进和创新的新技术，通过科研与临床的互相印证和促进总结出具有安全、有效、方便、经济的科学治疗方法。五、疗效分析对于大偻我们辩证的使用中药汤剂和中成药，配合对抗类风湿类药物，非甾体抗炎类药物口服；中药熏