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激素依赖性皮炎治疗申请表填写日期： 年 月 日 门（函）诊号： 开始治疗日期： 年 月 日 患者姓名 性别 年龄 职业 民 族 婚否工 作 单 位 邮 编固定联系地址 联系人电话 手机 E-mail初次患病的时间？有何明显原因？曾用过那些激素类药物治疗？有何副作用，停药后出现的反弹症状？ 家族史：近期曾在哪家医院就诊治疗？所用激素类药物名称及治疗结果？ 停用激素类药物时间？目前病变情况，体表部位及面积大小？如条件许可，可用照相机将病 变部位拍成彩色照片寄来，以便于我们观察分析治疗。 患者是否还并发其它疾病？你认为病情的复发与加重与什么因素有关？如季节气候，环境，食物，情绪，精神刺激，外伤感染等。 是否同意与同病患者，通过互联网、电话等方式进行交流。你的 QQ 号是：本院治疗记录：随访日期： 年 月 日 随访结果：治疗申请书用黑色字填好后发送至： 或打印后从邮局邮寄至“山东省聊城市皮肤病研究所（柳园北路 81号）邮编：252000 姜桂平收” 。我们将组织专家分析病情，为患者制定最佳治疗方案。 网址：
