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1、1肝素诱发血小板减少患者的体外循环抗凝处理 1 例【关键词】 肝素；抗凝；血小板；1 临床资料患者男性，43 岁，因诊断“肺栓塞”在外院给予肺动脉置管溶栓（尿激酶 25 万 u/生理盐水 100 ml 静滴，Qd ）+普通肝素抗凝（2 000 U/生理盐水 500ml, 导管内持续滴入） 。置管第 5 天血小板（Plt）由 167109/L 下降至 74109/L，于第 7 天拔除导管、停用肝素、植入下腔滤器，换用阿加曲班(20mg 静滴,Bid)、华法令（2.5mg, Qd）抗凝，拔管后第 6 天 Plt 上升至145109/L。2007-06-01 为行外科手术转入我院。查体：T 36.5
2、,HR70 次/min，R20 次/min，BP110/60mmHg，全身皮肤粘膜无瘀点瘀斑，无出血点，双肺呼吸音低，以右侧为著，心律齐，A2 抗凝处理：1、术前：华法令(3mg, Qn)； 前列腺 E (20ug 雾化，Q4h)；监测 PT 、APTT、 INR 等值，维持 PT 在 1824 s；12 d后停用华法令，改用低分子肝素(2 500 u iv, Q6h)，维持 ACT 在180 200 s。同时每天监测血小板。5 天后 Plt 无下降（174109/L） ，遂在2体外循环下手术取栓，标本送病理。2、术中：给予普通肝素（240mg，iv）抗凝。 3、术后：术后第 2 天拔除引流管
3、后口服阿司匹林（200mg,Qd）抗凝。全身皮肤粘膜无瘀点瘀斑，无出血点。出院 3 月随访无肢体血栓形成或出血并发症。术后病理：肺动脉肉瘤。2 讨论肝素诱发血小板减少（Heparin-induced Thrombocytopenia, HIT）是肝素其中一个比较严重的并发症，患者可出现血栓形成、全身栓塞，死亡率在 30%。其发病率为 1% 3%，临床表现大多分为两型：型：发生在使用肝素后 35d，Plt 仅轻度下降，一般不低于 10109/L。型 Plt 明显下降，低于 10109/L。常导致血栓形成或继发出血。本例肝素使用后第 5 天 Plt 由 167109/L 下降至74109/L，临床倾向于型。临床上出现 HIT, 应马上停用肝素，包括所有像导管、心室辅助循环等过程中使用的肝素；并使用替代抗凝剂。目前替代抗凝剂主要有重组水蛭素和阿曲加班。有 HIT 病史的患者近期进行心脏手术时，文献推荐在 HIT 抗体阴性（100 d）后可以给予普通肝素抗凝，术前术后给予肝素以外的替代抗凝剂。如果须早期手术（100 d） ，则应用替代抗凝剂进行手术。只有少数单位术中仍然在体外循环中使用肝素抗凝。本例在诊断 HIT 后 100 d 内（第 49 d）手术，由于客观条件限制无3法获得替代抗凝剂，术前使用不同种类肝素抗凝，术中使用普通肝素，术后未出现血栓或出血并发症，临床上取得了良好的疗效。
