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1、1丙泊酚和咪达唑仑靶控输注用于椎管内麻醉病人镇静的研究【摘要】 目的 观察椎管内麻醉辅以持续靶控输注丙泊酚和咪达唑仑的镇静效果。方法 在腰硬联合麻醉下择期行下腹部手术的成年病人 60 例，ASA III 级，随机分为两组，每组 30 例，予以丙泊酚(I 组)和咪达唑仑(II 组)持续靶控输注镇静。分别在入室平卧10min(T1)、静脉给予镇静药后 2min(T2)、5min(T3)、10min(T4)、20min(T5)、30min(T6)、手术结束前 10min(T7)、手术结束时(T8)8 个时间点记录 OAA/S 镇静评分、BIS 值及心率、血压、呼吸和血氧饱和度。结果 两组患者生命体征
2、均平稳，与给药前比较，丙泊酚组给药后 2、5 、10、20 和 30min BIS 值明显下降(P0.05)；OAA/S 评分在给药后 2min 到 30min 都有明显下降 (P0.05) 。咪达唑仑组与给药前比较，给药后 5min 到 30min BIS 值明显下降(P 0.05)，OAA/S 评分也在给药后 5min 到手术结束前 10min 都有明显下降(P0.05) 。结论 椎管内麻醉辅以丙泊酚、咪达唑仑持续靶控输注镇静效果良好，且对生命体征影响小；BIS 值对丙泊酚和咪达唑仑镇静监测反应灵敏。 【关键词】 丙泊酚 咪达唑仑 脑电双频指数 椎管内麻醉Abstract：Objectiv
3、e To investigate the sedative effect 2of Propofol and Midazolam by target controlled infusion in patients undergoing spinal-epidural anaesthesia. Methods Sixty ASA I-II adult patients scheduled for elective below abdomen surgery under spinal-epidural anaesthesia were randomly divided into two groups
4、. Propofol by target controlled continuously infusion were assigned in group. Midazolam by target controlled continuously infusion were assigned in group.The alertness/sedation scale(OAA/S)and Bispectral index(BIS)were recorded at 10min after entering operativeroom(T1)and 2 min(T2)， 5min(T3)，10min(T
5、4)，20min(T5)，30min(T6)after giving intravenously propofol，midazolam and 10min before operation(T7)，end of operation(T8). Results BIS and OAA/S score of two groups decreased significantly(P0.01).Vital signs of two groups were stable. Conclusion Propofol and Midazolam by target controlled infusion for
6、 sedation in patients undergoing spinal-epidural anaesthesia had good clinical effectiveness and had little effect on vital signs. BIS can be used to monitor sensitively the depth of midazolam-induced and propofol-induced sedation .Key words：Propofol； Midazolam；Bispectral 3index；spinal-epidural anae
7、sthesia椎管内麻醉期间通过给予一定量的镇静镇痛药，可缓解病人紧张焦虑和产生遗忘，并减少麻醉药用量和强化麻醉效果。但究竟使用何种镇静药及何种方法效果较为理想，各家报道不一致。本研究通过 BIS 和 OAA/S 镇静评分来评价持续靶控输注丙泊酚和咪达唑仑在下腹部手术椎管内麻醉的镇静程度，为临床工作合理使用镇静药提供理论依据。1 对象与方法1.1 一般资料选择择期在腰硬联合麻醉下行下腹部手术患者 60 例，ASA III 级，无心肺肝疾病、无听力障碍、无精神或神经病史、无长期服苯二氮卓类药物史。随机分成组和组，每组 30 例。两组病人年龄、体重、身高具有可比性。1.2 麻醉方法及监测所有病人均
8、未用术前药，入手术室后常规用 HP 监测仪行无创血压(BP) 、心率(HR) 和脉搏氧饱和度(SPO2) 监测，用 HXD-I 型4多功能脑电监测仪(华翔公司) 监测脑电双频谱指数(BIS) 。记录清醒状态时的血压、心率、呼吸、血氧饱和度和基础 BIS 值。在 L2-3或 L3-4 行腰硬联合麻醉，局麻药为 0.5%布比卡因 2mL+10%GS 1mL，麻醉平面控制在 T6-S5 之间。开放上肢静脉，连接靶控输注装置，切皮前开始靶控输注镇静药物，组输注丙泊酚；组输注咪达唑仑。患者先不予面罩吸氧，待 SPO295%再行面罩吸氧，氧流量 3L/min。如心率小于 50 次/分，给予阿托品 0.51
9、.0mg 静注；如 SBP 下降术前 SBP 的 20%，给予麻黄碱。分别在入室平卧 10min(T1)、静脉给予镇静药后 2min(T2)、5min(T3)、10min(T4)、20min(T5)、30min(T6) 、手术结束前 10min(T7)和手术结束时(T8)8 个时间点记录患者的 OAA/S 镇静评分、脑电双频指数(BIS)值和呼吸血压(HR 、SBP、DBP、PR) 和 SPO2 的变化。镇静评分按双盲原则由高年资医师专人负责，将入室平卧 10min 的 BIS值作为基础值。1.3 镇静效果评估评分标准 15 分：对正常的音调叫姓名反应灵敏；4 分：对正常音调叫姓名反应迟钝；3
10、 分：大声或重复叫姓名才有反应；2 分：轻轻推动或摇动才有反应；1 分：轻轻推动或摇动和疼痛 (轻度) 无反应。1.4 镇静5以血浆浓度作为靶控输注目标浓度，丙泊酚开始目标浓度为0.5g/mL，每 2min 增加 0.15g/mL 至 OAA/S 评分达 23 分时维持这一麻醉深度，于手术结束前 15min 停药；咪达唑仑开始目标浓度为 50ng/mL，随后每 5min 以 30ng/mL 的梯度逐步升高目标浓度，当 OAA/S 评分为 23 分停止升高目标浓度，维持这一麻醉深度直至手术结束前 15min 停药。1.5 统计学方法采用 SPSS 10.0 统计软件对数据进行统计处理，所有参数均
11、以均数标准差(s) 表示，各组内不同时间点比较用多因素方差分析，各组间比较用 q 检验，P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组患者不同时间点 BIS 值的比较 (表 1)表 1 两组患者不同时间点 BIS 值的比较（略）与给药前比较，丙泊酚组给药后 2、5、 10、20 和 30min BIS值均有显著下降(P0.01 或 0.05)；咪达唑仑组与给药前比较，给药后 5min 到 30min BIS 值明显下降(P0.05)。丙泊酚总用药剂量6为(130.262.5)mg；咪达唑仑总剂量为(6.91.2)mg。2.2 两组患者不同时间点 OAA/S 评分的比较(表 2)表 2 两
12、组病人给药前后镇静评分的变化(略)与给药前比较，丙泊酚组 OAA/S 评分在给药后 2min 到30min 都有明显下降 (P0.05)；咪达唑仑组 OAA/S 评分也在给药后 5min 到手术结束前 10min 都有明显下降 (P0.05) 。2.3 两种药物对患者呼吸循环功能的影响(表 3)表 3 两种药物清醒镇静对呼吸循环的影响(略)两组病人生命体征平稳，用药后与用药前比较差异无统计学意义(P0.05)。3 讨论椎管内阻滞下手术是否需保持病人意识清醒，临床上尚有争议。我们体会到，清醒状态下手术，不但手术强迫体位数小时给病人带来极度不适和痛苦，而且感知手术环境的恶性刺激无疑会给病人造成一定
13、程度的精神创伤。丙泊酚具有镇静、遗忘、抗焦虑等作用，且不良反应少，可7控性强，起效快，恢复迅速2 。丙泊酚靶控输注用于硬膜外麻醉病人镇静的可行性已得到临床肯定3-4 ，靶控输注与传统的手控给药相比，很少发生体动反应，血液动力学更加稳定，呼吸抑制的发生率更低，苏醒更快5 。我们的研究以 OAA/S 评分(2 3 分)为标准调控目标血药浓度，同时监控病人的 BIS 值，本研究表明丙泊酚靶控血药浓度为 0.70.9g/mL 时，可使丙泊酚的清醒镇静达到一个满意的深度。咪达唑仑是唯一的水溶性苯二氮卓类镇静催眠药，静脉注射具有抗焦虑、催眠、解痉、肌肉松弛及顺行性遗忘作用，临床研究表明，注射咪达唑仑后 2
14、4min 可引起良好的睡眠状态，其呼吸频率及血气值维持稳定6 。它具有消除半衰期短，起效快、局部刺激小、无蓄积作用、无残留效应、安全限宽及治疗指数高等特点。咪达唑仑对中枢神经系统的抑制呈剂量-依赖型，不同的剂量产生不同的镇静效果，本研究表明理想的镇静深度(OAA/S 评分 23 分)时所需的咪达唑仑靶控血药浓度为 80120ng/mL 。在此阶段，病人镇静深度满意，血压及血氧饱和度无明显改变，这一结果为国人实施咪达唑仑清醒镇静具有指导作用。椎管内麻醉使伤害性刺激得到完全阻滞，此时只用少量的镇静药就可获得稳定的麻醉深度。麻醉深度的监测只需监测镇静深度，用 BIS 即可做到。8BIS 是将原始 E
15、EG 经计算机数字化处理后得出的脑电参数，数量化脑电参数 BIS 在监测镇静水平和麻醉恢复期的意识变化方面优于其他脑电参数。由于 BIS 综合了 EEG 中频率、功率、位相和谐波等特性，包含了更多的原始 EEG 信息，能迅速反应大脑皮层功能状况及麻醉药的效应，被认为是评估意识状态，包括镇静深度的最为敏感、准确的客观指标7-9 。BIS 范围是 0100，清醒状态下94 左右，随着镇静深度加深，其数值逐渐降低，清醒时升高。本研究发现不同镇静深度下 BIS 值的变化具有统计学意义，其中，OAA/S 评分 23 分时， BIS 值为 76.13.6。随着靶控输注血药浓度的增加，BIS 呈相应性降低，
16、因此，BIS 值可作为评价丙泊酚和咪达唑仑靶控输注镇静深度的客观指标。这表明，在一些单位缺乏靶控输注系统的条件或对靶控输注操作欠熟练的情况下，维持 BIS 值在 76.13.6，可保证病人适度的镇静水平。随着靶控输注血药浓度的增加，尽管血压会降低，心率亦下降，但血压和心率变化均在正常生理范围内，多可通过补液纠正。只要严格控制丙泊酚和咪达唑仑镇静深度，一般不会引起明显血流动力学波动。临床研究显示 BIS 与主要作用大脑皮质的药物如丙泊酚、咪达唑仑、硫喷妥钠、异氟醚等效应之间均存在很好的相关性，BIS9可评价这些药物的意识水平和麻醉深度7，10 。我们的研究证明，BIS 可准确评估椎管内麻醉下丙泊酚、咪达唑仑的镇静水平，与赵艳等11研究结果相近。临床上椎管内麻醉辅助镇静药要求在神志不完全消失的情况下反射活动轻度抑制，心血管功能维持良好，术后清醒较快12 。丙泊酚和咪达唑仑靶控输注用于椎管内麻
