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1、护理查房-肺性脑病,十二病区 呼吸科,病 史 汇 报,基本资料,姓名：佘少堂 男 82岁 住院号：ZY1272497 转入时间：2015年03月21日 现病史：患者近十年来反复发作咳嗽，咳痰，气喘，冬季或受凉后发作，药物治疗后好转，近年来发作频繁且症状逐渐加重，平素活动后伴有气喘，未规则维持治疗，一周前受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，气喘加重，拟“AECOPD”收治我院。病程中，无头痛及头昏，无意识障碍，无畏寒发热，伴有心慌上腹部不适，无咯血，腹痛腹泻及恶心呕吐，无黑便血尿。入院来，精神差，烦躁不安，胃纳，睡眠差。 入院诊断：慢性阻塞性肺病急性发作，肺心病 ， 呼吸衰竭，快速房颤 既往史：慢支，肺
2、心病，无药物食物过敏，无手术外伤史。 入院查体：T：37.0 P:150次/分, R:22次/分, BP：103/84mmHg 器械检查：心电图示：心房纤颤 胸部CT示：两肺轻度炎症、两下肺部分不 张，双侧胸腔积液,病情动态,3.22 09:47,因“反复咳嗽气喘10年，再发一周” 入院，应家属要求从ICU转入呼吸科进一步治疗。入科时神志模糊，口唇不绀，两肺呼吸音粗，闻及湿罗音及少量哮鸣音，痰培养提示多重耐药菌感染合并真菌感染，病情危重，有进一步加重及反复可能。入科后遵医嘱予消炎、平喘、利尿，改善心肺功能，护肝，保留尿管，吸氧（1-2L/min），心电监护等对症处理，嘱卧床休息，予以下一级病危
3、，记24h尿量。告知患者家属有再次烦躁及猝死可能，预后差。密切观察病情变化,患者时有烦躁，咳嗽，咳白黏痰。神志模糊，晚间烦躁时拔尿管，至尿道口出血，考虑尿道损伤，予止血治疗。出现血尿，且排尿困难，请泌尿科会诊后继续保留导尿2-4周，行膀胱冲洗，止血抗感染治疗，仍有再次拔尿管的可能，多观察。,3.21 11：19,病情动态,3.24 10：59,3.22 11:15,患者仍时有烦躁，请神经内科会诊后复查血气分析示：PCO2：48.3mmHg,PO264.0mmHg,PH 7.565,CO2总量45.0mmol/L,，明确有无肺性脑病可能，对症治疗，必要时给予奥氮平口服。注意患者意识状态。,患者烦
4、躁症状有改善，仍时有模糊，复查血气分析示：PCO2：49.9mmHg,PO287.0mmHg,PH 7.554,CO2总量46.0mmol/L,细胞外碱剩余22.0mmol/L，提示有碱中毒，代谢性碱中毒为主，电解质有低钾，予精氨酸治疗，同时补钾，注意复查血气。,3.23 10：00,患者体温升高（38.2-38.7度），复查血常规示：血小板100（*109/L),中性粒细胞：0.955，WBC12.5 （*109/L),提示目前感染较重，予赖氨匹林0.9g静脉推注等退热治疗，并升级抗生素为比阿培南继续加强抗感染，密切注意体温变化并予以发热指导。,Company Logo,护理诊断,护理诊断,
5、1.气体交换受损与气道损害，通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关 2.清理呼吸道无效与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关 3.有关坠床的危险：与患者烦躁及使用镇静剂有关 4.活动无耐力与咳嗽、咳痰、心肺功能减退有关 5.焦虑与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关 6.体温过高：与重度感染有关 7.营养失调：低于机体需要量与食欲降低、胃纳差、机体消耗增加有关,8.知识缺乏：缺乏疾病诱因、发展、治疗等相关知识 9.有窒息的危险：与痰多粘稠有关 10.皮肤完整性受损：与长期卧床、营养不良有关。 11.感染的危险：与留置尿管有关 12.血尿：与尿道损伤有关 13.潜在并发症：肺性脑病，肺栓塞
6、，休克等 14.睡眠形态的改变：与肺性脑病有关 15.自理缺陷与咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困难有关 16.水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾与进食减少，使用利尿药有关 17.有下肢静脉血栓形成的危险与长期卧床有关,Company Logo,护理措施,P1 气体交换受损与气道损害，通气不足，分泌物过多有关,I1：提供安静舒适、干净的病房环境。 I2：观察病人咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、口 唇紫绀的变化 I3: 给予半卧位休息，保持呼吸道通畅。 I4：遵医嘱使用解痉、平喘药物和激素的应用， 观察药物疗效和不良反应。 I5：吸氧（1-2L/min),P2. 清理呼吸道无效与分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关,
7、I1：指导患者及时清除呼吸道分泌物。鼓励深呼 吸和有效咳嗽，湿化痰液，促进有效排痰。 I2：协助翻身、拍背。 I3：遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰等对症治疗 I4:密切观察咳嗽，咳痰的情况，注意痰液的颜色，性状，留取痰标本，及时送检,P3有关坠床的危险：与患者烦躁及使用镇静剂有关,I1: 加用床栏，加强床边巡视 I2: 遵医嘱使用镇静剂，密切观察患者神志变化，提供相关护理措施。 I3：加强患者，尤其是家属相关安全宣教，必要时使用约束带，床头放标识，并记录 I4： 及时更新坠床风险分数评估,P4活动无耐力与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关,I1：加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需要。 I2：遵医嘱予以
8、利尿、改善循环对症治疗。 I3：给予氧气2L/min持续吸入。 I4：嘱其卧床休息，保持情绪稳定。 I5：加用床栏，加强安全巡视 I6：鼓励并协助患者床上活动,P5焦虑与呼吸困难，病情危重有关,I1:主动接近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者的内心想法，树立其战胜疾病的信心 I2:帮助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相关知识，缓解焦虑心情 I3:告知患者家属床边陪护,P6体温过高：与重度感染有关,I1：密切观察体温变化，及时记录，必要时Q6h监测 I2：遵医嘱运用抗生素，激素治疗，观察用药效果。 I3：注意保暖，出汗多及时补充水分，更换潮湿的衣 物及被褥。 I4：物理降温，如冰袋，降温贴，给予
9、相关发热指导 I5：寒战，高热时抽血培养化验，定期监测血常规，了解炎症控制情况,P7：营养失调：低于机体需要量与食欲降低、胃纳差、机体消耗增加有关,I1：鼓励少量多餐，多准备患者喜爱的食物以促进食欲。 I2：饮食宜选择高蛋白、高维生素、低糖的食物；避免产气食物。 I3：嘱其卧床休息，减少能量消耗。 I4：遵医嘱给予营养支持治疗。,P8.知识缺乏缺乏疾病诱因，发展，治疗等相关知识,I1 :避免受凉、寒冷空气等诱因，以防呼吸道感染 I2 :告知疾病的发生发展和转归，树立信心 I3 :在住院期间，积极配合治疗，给予用药指导 I4 :稳定期坚持长期低流量氧疗（1-2L/min) I5 :出院后鼓励其在
10、条件允许的情况下，坚持家庭氧疗,P9：有窒息的危险与痰多粘稠有关,I1：遵医嘱予化痰、抗感染治疗。 I2：卧床期间，予翻身拍背协助咳痰，鼓励病人适量饮水，帮助稀释痰液 I3：加强巡视，病人的意识状态，生命体征等。 I4：协助患者采取半卧位，保持呼吸道通畅。,P10：皮肤完整性受损与长期卧床、机体消耗，营养不良有关有关。,I1：保持床单位清洁、干燥、平整。 I2：选择宽松、舒适的棉质衣服，勤更换。 I3：勤翻身，必要时协助更换体位，借助翻身垫。 I4：鼓励患者进食高营养，低糖、高蛋白饮食。 I5：使用气垫床，避免局部皮肤长期受压 I6：做好皮肤护理，避免分泌物，排泄物的刺激 I7：骶尾部注意观察
11、皮肤情况，做好每日压疮风险评估，及时上报，严格交接班 I8：遵医嘱应用抗生素，预防感染,P11：感染的危险：与留置尿管有关,I1：向病人及家属解释留置导尿术的目的、重要性及护理方法，使其能主动配合护理，预防泌尿系统感染。 I2：保持引流通畅引流管应妥善放置，避免受压、扭曲、堵塞等导致引流不畅。 （1）保持尿道口清洁：生理盐水擦洗外阴及尿道口，每日12次。 （2）每日定时更换集尿袋，及时排空，并记录尿量。 （3）翻身时，引流管和集尿袋应安置妥当，防止扭曲受压脱落，不可高于耻骨联合，以防尿液逆流。 （4）如病情允许，应鼓励病人多饮水，勤更换卧位，通过增加尿量，达到自然冲洗尿道的目的。 I3：防止逆
12、行感染。 I4：训练膀胱功能常采用间歇性夹管方式来阻断引流，使膀胱定时充盈、排空，以促进膀胱功能的恢复。一般每34小时开放一次。,P12血尿：与尿道损伤有关,I1：遵医嘱使用止血药物并行膀胱冲洗，观察尿量及尿色变化。 I2：待患者病情允许时查泌尿彩超，尿常规及PSA。 I3：妥善固定尿管，指导患者家属正确协助患者更换体委，防止因牵拉造成尿道口再次损伤。 I4：必要时使用约束带，约束四肢活动，防止患者烦躁意识模糊时再次拔尿管，做好解释说明工作，定时松懈，观察四肢末梢血运情况，留有功能位，并记录。,P13：潜在并发症：肺性脑病，肺栓塞等,I1：嘱患者取舒适卧位，卧床休息。 I2：密切观察病情变化，
13、如出现头痛、烦躁不安、表情淡漠等变化时，及时通知医生，并协助处理。 I3：动态监测动脉血气分析。 I4：定期检测凝血功能，D二聚体。,P14：睡眠形态的改变：与肺性脑病有关,I1：嘱患者取半卧位休息，保持呼吸道通畅持续低 流量吸氧。 I2：白天适时唤醒。 I3：动态监测动脉血气分析。 I4：遵医嘱合理使用镇静剂,P15：自理缺陷与咳嗽、咳痰、呼吸困难有关,I1：观察病人气喘程度，评估患者自理能力 I2：遵医嘱予氧气2L/min持续吸入，并予利尿、改善循环对症治疗。 I3：加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需要 I4：嘱其卧床休息，保持情绪稳定。,P16：水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾与进食减
14、少，使用利尿药有关,I1：定时监测血电解质，并观察病人心电图的变化及活动能力 I2: 遵医嘱用药，补充电解质，维持酸碱平衡。 I3：鼓励患者进食，少量多餐。,P17：有下肢静脉血栓形成的危险与长期卧床有关,I1:观察患者下肢肿胀程度及皮肤温度 I2:遵医嘱定时监测血液粘稠度 I3:指导家属协助患者被动活动肢体,相关知识介绍,Company Logo,概 述,肺性脑病由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群，又称CO2麻醉。是以中枢神经系统机能障碍为主要表现的综合征，是肺心病的严重并发症。是肺心病病人主要死亡原因。血气分析有肺功能不全及高碳酸血症之表现；排除了其他原因引起的神经、精神障碍而诊断
15、。,二、病因与发病机制,低氧血症、CO2潴留和酸中毒三个因素共同损伤脑血管和脑细胞是最根本的发病机制。,临床表现,Company Logo,肺性脑病早期，往往有失眠、兴奋、烦躁不安等症状。临床表现为头昏、头痛、白天嗜睡、夜间兴奋、反应迟钝、表情淡漠、记忆力衰退等现象，严重者出现神志恍惚、谵妄、昏迷或惊厥。有的病人甚至表现无意识的四肢颤动、烦躁不安或昏迷的症状， 这是病情危重的信号。除上述神经精神症状外，患者还可表现出 木僵、视力障碍、球结膜水肿及发绀等。,观察要点,Company Logo,一、早期症状 性 格 改 变：脾气暴躁、易怒、烦躁不安 情 绪 反 常：表情淡漠，少言，不愿回答提问，兴
16、 奋与抑郁交替出现 行 为 错 乱：下地大小便之后不知自己的床位，衣 裤不整，抓人，骂人，口水、痰吐在床上 睡眠节律紊乱：白天嗜睡，夜间兴奋，定向差，走错病 房，说话吐词不清，胡言乱语,观察要点,Company Logo,二、生命体征观察 体 温： 体温的变化可反应患者肺部感染的程度 呼 吸： 表现在呼吸频率，节律及幅度的改变。严重缺氧、 二氧化碳潴留时，呼吸变弱，呈嗜睡状态。呼吸声 大且嗜睡为代谢性酸中毒；呼吸浅快且兴奋谵妄 肌颤等等为代谢性碱中毒；呼吸幅度变浅，频率减 慢节律不齐伴有呼吸短暂则为呼吸中枢抑制应立即 采取抢救措施 脉博和血压：缺氧早期脉博加快，血压上升；中度缺氧血 压下降，脉博减慢；若脉博短促、心律失常、 血压下降则表示严重缺氧或感染加重和休克 应密切监测及时处理,观察要点,Company Log
