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1、血液透析质量管理与持 续改进检查标准解读,血透室2011.,评审内容（151)检查要点（1)血透室必须经卫生行政部门批准，并符合卫生部血透室设置标准检查方法：查文件、设施、布局,准备：文件是2010年9月30日浙江省卫生厅委托浙江省医学会组织专家对申报血液透析技术的医疗机构进行临床应用能力评价结果的通知文件。 布局合理 设置医护人员、病人及污物通道。 透析单元设施 手卫生设备 配备双路电力供应 急救设备、消毒物品准备 预留急诊专用血透机 隔离透析区设施 水处理间设施 污物处置室设施,检查要点（2)建立血液透析质量管理的相关制度、相关技术规范和操作规程检查方法：查制度及改进措施，现场查看操作规范
2、性,准备： 建立医疗制度 血透室质量管理制度 血透室安全安全制度 血透室培训考核制度 接诊制度 室内、室间质控制度,检查要点（2)建立血液透析质量管理的相关制度、相关技术规范和操作规程检查方法：查制度及改进措施，现场查看操作规范性,建立血液透析质量管理PDCA. p:计划 D:实施 C:检查 A:行动（或处理） 加强对深静脉双腔留置导管的观察与护理 加强血液透析并发症防治 加强动-静脉内瘘并发症防治,加强对深静脉双腔留置导 管的观察与护理,项目负责人： 李春蕾 小组人员： 金桂红 黄松完 周玉影 陈凤珠 卢苗苗,P:背景,临时导管固定缝线有脱落 偶有导管血栓形成 多数临时双腔导管存在血流量欠佳
3、现象 部分病人有插管口感染 临时双腔导管封管后，在透析间期有血液回流现象 固定欠舒适和美观,分析原因,护士操作技术欠规范 术前、术后护理欠规范 缺乏观察和监测 健康教育不到位 留置导管病人自我护理意识不够强 缝线固定方法欠妥,改进目标,避免非客观原因造成导管血栓形成。 导管固定美观、舒适、牢固，无感染发生。 深静脉双腔导管感染发生率为“0%”； 深静脉双腔导管无血栓栓塞形成；或血栓形成后溶栓率100%。,整改措施,组织科内业务学习 制定护理常规 严格执行无菌操作，强调规范化技术操作的落实 加强观察和监测 观察药物反应 加强健康宣教,工作流程,准备换药盘,对导管进行评估、观察，发现异常报告医生处
4、理,妥善固定，透中加强巡视,根据个体差异妥善封管,固定包扎，与病房交班,透后再次评估，异常处理,D:具体实施方案,将有关工作流程和操作细节，在科内统一组织学习 加强双腔导管并发症的预防及处理常规 建立观察和监测记录本 建立观察药物反应登记表,C:检查考核,制定检查考核标准 检查考核内容 检查方法,A:处理（总结分析）,资料收集：经过对2010年1月至6月，共22位插管病人的监测 总结经验 提出新问题,血透质量相关项目质控总结、分析、改进 （2011年度上半年）,检查要点（2)建立血液透析质量管理的相关制度、相关技术规范和操作规程检查方法：查制度及改进措施，现场查看操作规范性,培训 动静脉内瘘穿
5、刺上机操作 透析留置导管的上机操作 下机操作 血液透析服务流程 透析液配制流程 血透透析滤过操作流程 中心静脉临时导管置管术操作流程,检查要点（3）每名护士每班负责治疗的患者数量不超过5名透析患者检查方法：抽查护士排班和透析记录,严格按照国家卫生部规定要求护士排班和透析记录单符合每名护士每班负责治疗的患者数量不超过5名透析患者。,检查要点（4）实行患者实名制管理，建立血液透析患者登记及病历管理制度检查方法：查管理制度、登记制度、抽查病历,准备： 建立血液透析患者基本信息登记本 血透病人登记制度 病历管理制度 血液净化室医疗文书管理制度 建立病历质量控制小组 现运行病历质控本 建立血透病历档案资
6、料室,评审内容（152）检查要点（1）执行医院感染管理的相关制度与流程检查方法：查制度与流程，现场查看落实情况,准备： 医院感染管理制度 血液透析室消毒隔离制度 血液净化室感染控制监测制度 室内室间质控制度 手卫生管理制度 医疗废弃物管理制度 血液净化感染控制操作规程 手卫生管理制度实施规范 医疗废弃物处理流程 感染控制操作流程 职业暴露的处理流程 艾滋病职业暴露的应急处理流程,完善各项感染管理制度 环境净化管理落实 隔离灭菌管理落实 无菌操作管理落实 机器消毒措施落实 手卫生管理制度落实 医疗废弃物管理制度落实,（152）检查要点（1）执行医院感染管理的相关制度与流程检查方法：查制度与流程，
7、现场查看落实情况,（152）检查要点（2）乙肝、丙肝、HIV、梅毒标志物阳性患者必须分区、分机透析检查方法：现场查看,阳性区使用物品必须固定专用，并有明确标识。 建立肝炎病毒标志物阳性病人处理原则,（152）检查要点（3）患者进入血液透析室前进行乙肝、丙肝、HIV、梅毒感染相关的检查，并定期复查检查方法：查登记资料,姓名： 性别 住院号 出生日期年月日 身份证号 联系电话 入院日期年月日 原发病 血管通路：1、临时： ；2、长期： 首次透析年月日 透析序号 家庭住址 邮政编码 备注： ,（152）检查要点（4）每次透析结束应对透析单元进行相关消毒检查方法：查消毒记录并现场考核,透析单元包括：
8、血透机维护保养登记 透析床单位更换消毒 被套、床单、枕套更换汇总 血压计、听诊器清洁消毒 A、B桶外部擦拭消毒,（153）检查要点（1）三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血透机（2）（3）每台透析机及水处理设备都应建立工作档案检查方法：现场查看相关记录，设备完好,每台透析机都应建立设备运行工作档案记录本，记录设备运行状态、维护保养及维修记录 水处理设备应建立设备运行记录本:包括设备使用的工作电压、水质电导度和各工作点的压力范围并有维护保养及维修记录。,（152）检查要点（5）有完整的监测记录检查方法：查记录,监测记录项目： 病原微生物的培养监测 透析液电解质检测、透析液
9、PH值检测 透析液、反渗水的内度素检测 环境温湿度监测 残留消毒液的测试 水处理系统维护与监测 水质化学污染物测定,（154）检查要点（1）应建立透析液和透析用水质量监测制度检查方法：查看相关制度,准备： 建立透析液和透析用水质量监测制度 透析液配制规章制度 水处理室规章制度,（154）检查要点：（2）反渗水细菌培养每月1次，要求细菌数200cfuml（3）内毒素检测每3个月1次，要求2EUml (4)透析用水透析用水化学污染物检测至少每年一次，参照美国医疗器械协会（AAMI)标准（5）医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得医疗器械生产许可证检查方法：查看相关记录,（155）检查要点（1）执行
10、血液透析器复用操作规范检查方法：查看相关制度,准备：血液透析器复用操作规范,（156）检查要点（1）科室组成质量控制团队或小组，开展工作并记录，持续改进（2）对血液透析明确的质量与安全指标 (3)定期开展室内质控并持续改进。参加室间质控，考核成绩达标检查方法：现场查看相关制度和记录,（1）准备：血透室质量控制管理制度 （2）血液透析明确的质量与安全指标项目:贫血指标、营养状态、钙磷代谢、透析充分性、水质、病毒标志物。 （3）制定室内、室间质控制度,检查要点1 工作流程合理，符合院感控制要求（1）布局合理，工作流程规范。透析间、治疗室空气达标设有传染性疾病患者隔离区（2）有严格的医疗垃圾管理制度
11、并落实（3） 有预防和控制院内感染的管理制度、流程及规范（4）有医疗废弃物处理的规范与流程,护理主要检查点： (1)布局合理，清洁区和污染区、阳性区和阴性区分隔明显。有规范的上下机操作流程及各项仪器操作规程 (2)新病人透前四项检验齐全并有记录，每3-6个月复查，阳性病人隔离透析、定机（标记）透析，阳性区有专用的治疗车、血压计、听诊器等，并相对固定工作人员。 (3)有严格的医疗废弃物管理制度和流程并落实到位。 (4)有严格的消毒隔离制度及手卫生管理制度。 (5)每个月对透析用水和空气进行细菌培养并登记，至少每3个月对透析用水进行内毒素监测，对透析用水细菌和内毒素监测结果超标的，必须有干预措施和
12、应急预案。 (6)随机抽查一名工作人员“六部洗手法”。实地查看，查看相关资料，询问护士 。,评审内容：血液透析室护理质量管理与监测,检查要点2 有各项工作制度、岗位职责、工作流程、准入制度和技能标准,护理主要检查点 （1）工作制度：有血透室一般管理制度、消毒隔离制度、抢救工作制度、查对制度、物品药品设备及仪器管理制度、业务学习制度、感染标记物阳性病人透析管理制度等等。 （2）有各级护理人员岗位职责及血透室各项操作流程。 （3）护士具备护士资格证书及执业证书，并接受三个月以上专业培训。 （4）有护士分阶段培训计划和考核记录。 查看相关资料，询问护士,签署血液透析医疗风险知情同意书,新病人透析前准
13、备,接诊病人,测定肝炎标志物及术前四项检查,建立血管通路,协助称体重、测体温、脉搏、血压并记录,评估病人,评估病史、病情、血管通路情况、抗凝剂使用、有无并发症,认真核对病人姓名、年龄、透析号、床号、透析方式、透析器、抗凝方式,加强血液透析治疗中监测及病情观察,常规每30-60分钟监测一次生命体征及透析机上各显示值的变化,发生危急并发症按相应应急流程处理,健康宣教,1、沟通心理疏导、帮助角色转变 2、疾病知识的普及 3、透析知识的普及 4、饮食宣教,血液透析结束回血，完成下机操作程序,测体温、血压、心率并做好记录,协助称透后体重,休息室休息30分钟,经透析护士评估，同意后离开血透室，做好透析间期
14、健康宣教,有急救设备及管理制度，急救设备处于备用状态,检查要点3,护理主要检查点 （1）有急救设备及药品管理登记制度，急救药品、器械严格做到四定，仪器处于良好备用状态。 （2）急救物品和药品每月有自查并记录。 （3）有危重病人抢救制度及抢救配合流程。,检查要点4 有健康宣教制度及落实记录（四）,准备：血透室健康教育制度 透析病人的饮食原则 透析病人服药须知 血透透析治疗须知 血透患者入院须知 血透内瘘的自我护理 血液透析间期透病人的自我护理 血透内瘘远期护理 血透病人静脉置管自我护理 中医健康指导 食物含量的知识宣教,护理主要检查点 落实健康教育制度，定期以各种形式向病人宣教血透相关知识，并有
15、记录。 有各种便民服务措施 ，定期征求病人意见，每月进行病人满意度调查。查看相关资料，询问护士，患者,检查要点5 对护理人员有专项知识、操作技能培训、考核并有记录,护理主要检查点 有各级护理人员培训计划及考核记录。 对考核结果不理想者有持续质量改进措施。 查看相关资料，询问护士,检查要点6 有护理专项质量管理考核标准、定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施,护理主要检查点 （1）成立CQI质量管理小组，各小组成员间分工明确。 （2）有血透室专项质量检查标准，每月进行自查 （3）对护理部检查及每月自查结果有持续质量改进措施 每年有两项持续质量改进项目. 查看相关资料，询问护士,检查要点7 有突发事件的应急预案，有演练,护理主要检查点： （1）有血透室停水、停电等突发事件的应急预案。 （2）有突发事件应急演练及考核记录。（3）有血透室各种急性并发症的处理流程。查看相关资料，询问护士,血透室应急演练培训记录,血透室各种急性并发症处理流程 失衡综合征处理流程 透析器首次使用综合征处理流程 低血压处理流程 高血压危象的处理流程 透析心律失常处理流程 心力衰竭处理流程 发热处理流程 恶心、呕吐处理流程 肌肉痉挛处理流程 出血处理流程 透析中发生溶血处理流程 空气栓塞处理流程 严重的电解质紊乱处理流程,
