血栓弹力图（课堂PPT）

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1、,血栓弹力图临床应用Thrombelastography (TEG) 技术部 吴竞竞,个体化凝血管理专家 指导管理患者血栓/出血风险,2,基础凝血知识介绍凝血过程简介,2,凝血因子激活，凝血酶生成,纤维蛋白原 转化为纤维蛋白,血小板被激活 粘附和聚集,血小板-纤维蛋白凝块,PT/INR APTT,出血时间,D-dimer FDP,PLT计数,凝血全貌,传统凝血检测不能体现凝血全貌，仅仅反映凝血过程的一个阶段,启动,血小板栓子形成 纤维蛋白链形成,血凝块增多,最大血凝块,血凝块 降解,血凝块溶解 损伤修复,凝血主要包含3个阶段 凝血启动 血凝块形成 纤溶,传统凝血检测存在很大局限性,临床需要一种

2、更为真实、更为准确的凝血检测工具,整体层面监测凝血功能,TEG 是什么？,TEG 5000为全血检测，能够更真实体现患者凝血全貌,血凝块形成速率 血凝块强度 凝块的稳定性,凝血状态,检测整个凝血过程,检测: 血凝块强度 / 时间,TEG为全血检测，综合了凝血过程中血浆成分（凝血因子、纤维蛋白）和细胞组分（PLT、RBC、WBC）以及它们的浓度对凝血的贡献,7,只供内部培训用,TEG有什么？TEG能干什么？,TEG有5种检测试类型，每一种检测都有明确的临床应用价值,高岭土激活,高岭土+TF激活,高岭土激活 1个普通杯 1个肝素酶杯,1个枸橼酸抗凝管 1个肝素抗凝管 高岭土激活-基础图形 ADP+

3、A激活-ADP图 AA+A激活-AA图 A激活-纤维蛋白原图,组织因子+GpIIb/IIIa抑制剂激活,9,只供内部培训用,血栓弹力图-普通检测,评估凝血功能正常or异常? 低凝患者，出血风险：指导成分输血 高凝患者，血栓风险：给予抗栓治疗，如抗凝、抗血小板治疗等 区分原发和继发纤溶亢进，早期诊断DIC,10,血小板-纤维蛋白凝块强度,凝固时间 凝血因子,纤溶酶 血凝块稳定性 血凝块溶解,TEG 反映凝血-纤溶全过程,时间 (min),探针旋转 振幅 (mm),TEG反映了除了血管内皮因素之外, 从凝血到纤溶的整个凝血过程,11,*,Copyright 2012 Haemonetics Cor

4、poration,TEG每个参数都有明确的临床意义,12,TEG普通检测的正常值范围,延长：低凝 缩短：高凝,增大：高凝 减小：低凝,增大：纤溶亢进,凝血因子,纤维蛋白,血小板,纤溶,TEG图形更为直观，能反应凝血因子、纤维蛋白原、血小板和纤溶异常,1,2,3,4,5,1,2,3,4,凝血因子功能不足,血小板功能不足,纤维蛋白原功能不足,原发性纤溶亢进,凝血因子和血小板功能不足,血小板功能亢进,凝血因子功能亢进,凝血因子+血小板功能亢进,继发性纤溶亢进,出血风险,血栓风险,正常图形,正常图形,14,各参数临床意义,TEG的检测报告模式清晰，容易理解，临床医生可自主分析患者异常结果,报告病人和标

5、本的信息包括注释,诊断结论和签名,在屏幕上显示图形和具体的数据,报告具体数据并用实验室标准 和提示超过范围的异常,16,只供内部培训用,图形实例,17,凝血因子缺乏,R = 3.8min (5-10) K = 1.7min (1-3) Angle = 67.2 (53-72) MA= 59.8mm (50-70) EPL=0% (0-15%) LY30=0% (0-7.5%),高岭土检测结果提示：凝血因子活性高，纤维蛋白水平正常，血小板功能正常； 患者有血栓风险，建议给予抗凝处理（如使用华法林、达比加群或肝素等抗凝药物）。,18,R = 15.4min K = 2.1min Angle = 6

6、1.4 MA= 60.3mm EPL=0% LY30=0%,高岭土检测结果提示：凝血因子活性低，纤维蛋白水平正常，血小板功能正常； 建议：如果患者有出血，首先排除肝素等抗凝药物作用，给患者输注新鲜冰冻血浆（FFP）；如果患者无出血，关注患者有出血风险。,19,R = 6.0min K = 1.2min Angle = 57.2 MA= 81.5mm EPL=0% LY30=0%,高岭土检测结果提示：凝血因子活性正常，纤维蛋白水平正常，血小板功能高； 患者有血栓风险，建议给予抗血小板治疗（如使用阿司匹林和/或氯吡格雷等抗血小板药物）。,20,R = 7.2min K = 2.6min Angle

7、 = 57.4 MA= 26.5mm EPL=0% LY30=0%,高岭土检测结果提示：凝血因子活性正常，纤维蛋白水平正常，血小板功能低； 建议：如果患者有出血，给患者输注血小板；如果患者无出血，关注患者出血风险。,21,R = 3.8min K = 1.2min Angle = 73.4 MA= 79.1mm EPL=0% LY30=0%,高岭土检测结果显示：凝血因子活性高，纤维蛋白水平高，血小板功能高； 患者有血栓风险，建议同时给予抗凝和抗血小板药物治疗。,22,R = 9.3min K = 3.8min Angle = 44.4 MA= 53.3mm EPL=0% LY30=0%,高岭土

8、检测结果提示：凝血因子活性正常，纤维蛋白水平低，血小板功能正常； 建议：如果患者有出血，给患者输注冷沉淀或者FFP；如果患者无出血，关注患者出血风险。,23,R = 3.4min K = 1.0min Angle = 79.0 MA=82.5mm EPL=12.5% LY30=12.5%,普通检测结果提示：继发性纤溶亢进（解释：凝血因子、纤维蛋白、血小板功能均高，提示患者血液呈高凝状态，继发在高凝状态下的纤溶亢进，属于继发性纤溶亢进） 建议：给予抗凝和抗血小板治疗，纠正高凝状态。 备注：纤溶亢进的治疗：抗凝和/或抗血小板治疗，具体看凝血因子及血小板情况,24,R = 6.0min K = 1.

9、3min Angle = 74.5 MA=53.5mm EPL=63.0% LY30=63.0%,高岭土检测结果提示：原发性纤溶亢进（前面凝血因子、血小板功能基本正常，不是继发在高凝状态的纤溶亢进，所以是原发性纤溶亢进） 建议：给予抗纤溶治疗（如使用6-氨基己酸或氨甲环酸等抗纤溶药物）。,25,TEG普通检测（一）：可用于所有患者,评价凝血状态，看的全-内容全、过程全、数量与功能 评估血栓、出血风险,有没有纤溶亢进（LY30）,高凝？低凝？ （R、a、MA）,血栓、出血风险？,26,TEG普通检测（二）：用于抗凝患者,用药前后各监测一次，以评价抗凝药物疗效，包括肝素、低分子肝素（如依诺肝素）、

10、新型抗凝药（如利伐沙班、达比加群） 其中，对于新型抗凝药的监测，只有TEG可以,应用抗凝药后，R时间会有不同程度的延长，用药前后对比即可评价疗效,27,TEG普通检测（三）：用于出血患者,D-dimer,凝血四项,纤维蛋白原,PLT计数,临床出血,FDP,凝血因子,传统方式,TEG 检测,纤溶功能,血小板功能,纤维蛋白原,凝血因子,新的方式,普通TEG,分析出血原因 指导成分输血,Angle K时间,R时间,LY30、EPL,MA,28,适用患者？,未服用抗血小板药物（阿司匹林、波立维、替格瑞洛等）的患者，术前评估整体凝血功能 口服抗凝药物的患者，评估凝血功能 需要输血的患者，指导成分输血，评

11、估输血效果 术后评估血栓风险,29,只供内部培训用,血栓弹力图-肝素酶对比检测（常规、肝素）,1.评估肝素、低分子肝素的疗效 2.评估中和肝素后的效果,30,*,Copyright 2012 Haemonetics Corporation,肝素酶对比检测实际上是由2个不同的杯子，分别对同样一份血样单独进行的2个检测。(图1) 普通杯（白杯）：进行普通TEG，快速TEG，血小板图检测时使用的都是白色普通杯（杯内不含任何化学物质）。 肝素酶杯：肝素酶杯是一个蓝色的杯子，内壁包被一层足量的肝素酶，可以降解血液样本中6U的肝素*,临床使用肝素后，出现出血症状，如何判断出血原因？ 临床介入手术、外科体外

12、循环、透析术、深静脉留置针等都需要使用肝素抗凝，如果术后/操作后发生出血症状，如何判断出血原因？该如何正确的处理？是否直接输血浆？这些都是困扰临床的真实情况。,现在，使用肝素酶对比检测，可有助于判断出血是否由于肝素的残留/反跳/过量或凝血因子缺乏导致。,肝素酶对比检测-判断体内肝素残留/反跳,31,*,Copyright 2012 Haemonetics Corporation,2.肝素酶对比检测-可明确患者体内肝素残留/过量/反跳,绿色 = 高岭土+肝素酶(KH) 黑色 = 高岭土(K),R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在,R 时间 KH K 提示血样本中有 肝素存在,R-R,

13、普通TEG R10min(低凝)，R-R2min,提示有肝素存在,对于临床接受低分子肝素、普通肝素类治疗的患者（CPB手术、透析、深静脉血栓、ACS的患者），发生临床出血时，可助于判断出血是否由肝素残留/过量/反跳导致,TEG肝素酶检测-手术切口出血,TEG检测结论：凝血因子缺乏,输血治疗建议： 输注新鲜冰冻血浆,案例1,33,适用患者？肝素酶对比检测：用于用肝素、低分子肝素的患者,用于鉴别患者体内是否有肝素、低分子肝素，主要有2个用途： 分析出血原因 监测肝素、低分子肝素的抗凝疗效,适用患者： 心外科手术等术后出血 不明原因出血（有肝素、低分子肝素应用史） 抗凝治疗患者（肝素、低分子肝素）,

14、34,只供内部培训用,AA类 ADP类药物检测（血小板图检测）,1.测定抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等 2.评估缺血事件和出血事件发生的风险,3.TEG血小板图-个体化血小板功能评估的良好工具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效,ADP (Adenosine diphosphate) 检测ADP抑制剂 氯吡格雷 (波立维) 普拉格雷 (Effient) 噻氯吡啶 (Ticlid) AA (Arachidonic Acid) 检测 COX-1 (环氧酶) 抑制剂 阿司匹林 Full (ADP 5;261-269;,血小板图参数-内科价值,38,根据入院时MAADP的值，选择

15、手术时机,目前2011年ACCFAHA，推荐CABG术前停抗血小板药物5天； 2012年发表在美国“Circulation，Cardiovascular interventions”杂志的文章，由美国sina中心，Gurbel医生进行的研究 在CABG术前采用TEG指导停药天数， 研究发现按照此种停药方法，不会增加患者术后出血量。 同时减少了患者等待手术的时间平均为2.7天，相比指南的5天减少了近50%。 Circ Cardiovasc Interv 2012；5；261-269；,38,39,只供内部培训用,图形实例,40,只供内部培训用,术后或长期用药患者检测结果,血小板图检测结果提示：MA(CK)为72.7mm，说明患者血小板功能高（正常范围：50-70mm）；ADP%为10.2%，说明氯吡格雷类药物低反应（30%起效）；MA(ADP)为67.2mm，说明患者血栓风险大（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小） 建议：换用新型抗血小板药物如普拉格雷、替格瑞洛。,（30%起效） 该患者药物低反应,1,2,1,31-47mm,41,只供内部培训用,术后或长期用药患者检测结果,血小板图检测结果提示：MA(CK)为81.1mm，说明患者血小板功能高（正常范围：50-70mm）；ADP%为