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1、1,个案护理查房 脑梗死,内科护理组,2,病例介绍,3,基本资料,612 性别:女 年龄:86岁 婚姻:已婚 职业:农民 主诉:突发头晕、头痛伴右侧肢体无力3日,4,现病史,2015年12月24日 无明显诱因下突然出现头晕、头痛、恶心,右侧肢体无力 当地医院进行“活血化瘀”治疗2天,效果不明显,头晕、头痛、右侧肢体无力加重 26日在子女陪同下轮椅推入病房,5,既往史,高血压病史20余年,最高180/120mmHg,长期服用吲达帕胺1.5mgBid,服药不规则,近期血压未监测 曾两次因脑梗死入住我院 否认糖尿病、心脏病史,否认肝炎、结核病史,否认大输血、手术史。,6,四史,过敏史:无 家族史:否
2、认有家族遗传病史 生育史:二子五女,7,五方面,饮食:低盐低脂饮食 睡眠:睡眠可,每天约6小时 二便:正常 自理能力:41分 健康意识:差,吸烟史40余年,8,心理社会,心理状态: 焦虑 精神状态: 差 社交能力: 希望与别人多交流 对疾病的认识:担心疾病预后 经济状况: 无医保 家庭关系: 和睦 文化程度:文盲,9,身体评估-一般状态,T:36.2 P:62次/分 BP:159/65mmHg R:20次/分 W:卧床 身高:148cm 意识状态:神志清醒,精神差,查体合作,对答切题。,10,身体评估,2、皮肤与粘膜: 患者全身黏膜无黄染,皮肤无瘀点瘀斑,无破损,水肿。 3、头部检查 头颅外观
3、大小正常;双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,无压痛,结膜无充血,黄染;口角向左侧歪斜,伸舌轻度左偏。,11,身体评估,4、颈部 无淋巴结肿大,颈软,气管居中,颈静脉充盈。 5、四肢及躯干 脊柱异常,胸椎后突,胸廓对称,肋间隙正常,双侧呼吸动度一致,两肺呼吸音粗,心前区无膨隆,心浊音界无扩大,律齐,各瓣膜无病理性杂音腹部平坦,肠鸣音正常,无压痛反跳痛,四肢无畸形,左侧肢体肌力正常,右侧上肢肌力4级,右下肢肌力3级。 6、神经反射 生理反射存在,右侧Babinski阳性,12,评估单,跌倒/坠床评分:4分 压疮危险因素评分:17分 生活自理能力评估:41分 肌力评估:左侧肢体肌力正常,右
4、侧上肢肌力4级,右下肢肌力3级 吞咽功能评估:洼田饮水试验1级,13,辅助检查,头颅CT:双侧基底节区及侧脑室旁腔梗;老年性脑萎缩,14,实验室检查,2015年12月26日电解质:血钾2.8mmol/L,血氯96mmol/L,15,实验室检查,12月28日肝功能:总胆红素24umol/L,直接胆红素11umol/L;电解质:钾3.5mmol/L,钠145mmol/L,氯110mmol/L,总胆固醇3.4mmol/l,16,实验室检查,2016年1月1日电解质:钾3.5mmol/L,钠133mmol/L,氯96mmol/L.,17,辅助检查,心电图: 窦性心律、一度房室传导阻滞、部分导联t波倒置
5、,18,医疗诊断,脑梗死 高血压,19,治疗,静脉用药 口服用药,20,脑梗死相关知识,脑梗死相关知识,21,定义,临床最常见的有脑血栓形成和脑栓塞。,又称“缺血性脑卒中” 指因脑部血液循环障碍,缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死和软化。,22,(一)脑血栓形成,脑血管疾病中最常见的类型,颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变,管腔变 狭窄或在此基础上形成血栓,造成脑组织局部急性血流中断,脑组织缺血、缺氧、软化坏死,出现相应的神经系统症状和体征,常出现偏瘫、失语。,23,病因,1.脑动脉粥样硬化,2.脑动脉炎,3.先天性血管畸形,肿瘤,血液高凝状态等,最常见的病因,高血压常与脑动脉硬化
6、并存,相互影响,使病变加重。高脂血症、糖尿病等往往加速脑动脉硬化进展。,如钩端螺旋体体引起的脑动脉炎,4.颈动脉粥样硬化斑块脱落引起的栓塞称为血栓-栓塞。,24,危险因素,25,发病机制,在颅内血管病变基础 如动脉内膜损害破裂或形成溃疡,在睡眠、失水、心力衰竭、心律失常时,胆固醇沉积于内膜下,血管壁脂肪透明、变性、纤维增生、动脉变硬、迂曲、管壁厚薄不匀、血小板及纤维素等粘附、聚集、沉着、形成血栓,血栓扩大,管腔狭窄,最终动脉完全闭塞。,随血管闭塞快慢,部位及侧支循环提供代偿程度,出现不同范围、部位的梗死,血压下降,血流缓慢,26,27,临床表现,28,临床表现,头晕 头痛,口角歪斜 流涎 失语
7、,偏瘫 偏身感觉障碍,29,临床表现,其他还可能出现: 眼睑闭合不全 眼球震颤 伸舌偏斜 饮水呛咳、吞咽困难 病理反射:巴彬斯基征阳性、霍纳征、欧本海姆征、夏道克征 感觉异常:痛觉、温度觉异常 痴呆 严重者出现意识障碍,30,临床表现,31,临床表现,好发于老年人,50-60岁以上动脉硬化者, 多伴有高血压,冠心病或糖尿病等,年轻发病者多见各种原因引起的脑动脉炎,前驱症状,头晕、头痛 部分病人有TIA史,多为安静休息或睡眠中发生。多数意识清楚,少数有不同程度意识障碍。 神经系统体征常表现如失语、偏瘫、偏身感觉障碍等。,32,临床分型,根据梗死部位不同分为: 1 前循环梗死 颈动脉 2 后循环梗
8、死 椎基底动脉 3 腔隙性梗死,33,34,临床分型,35,实验室及其他检查,1.血液检查: 血常规 血糖、血脂 病因 血液流变学 凝血功能 2.影像学检查,36,CT :最常见,显示低密度影,37,MRI:显示缺血组织大小、部位,还可显示皮质下、脑干、小脑小梗死灶。,38,TCD:判断颅内外血管下肢或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立有帮助。 放射性核素检查:有无局部血液灌注异常。,39,DSA: 显示血栓部位、程度、侧支循环,不作为常规检查,40,治疗要点,分型、分期的个体化治疗 急性期(1-2周)、恢复期(2周-6个月)、后遗症期(6个月以后),41,治疗要点,2.恢复期治疗 目的促进神经功能
9、的恢复,系统的进行肢体运动和语言功能的训练。,1.急性期治疗 (1)早期溶栓:发病后6小时内溶栓治疗使血管再通药物:重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶 (2)调整血压:一般不使用降压药,除非血压过高(收缩压220mmhg,以免导致脑血流量不足,加重脑梗。 (3)防治脑水肿:梗死范围大或发病急可引起脑水肿。脑水肿加剧脑梗死。 (4)抗凝治疗:适用于进展型。出血性梗死有高血压者禁用。 (5)血管扩张剂:脑水肿消退时可适当使用,(亚急性2-4周) (6)高压氧舱治疗 : 提高血氧供,组侧支循环形成,增加脑灌注,有氧代谢 (7)抗血小板聚集治疗:阿司匹林,氯吡咯雷等的使用 (8)脑保护治疗:降低
10、脑代谢,减轻缺血性脑损伤。依达拉奉 (9)中医药治疗(10)外科治疗(11)血管介入治疗,42,(二)脑栓塞,由各种栓子(血流中异常的固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉,引起急性血流中断而出现相应供应区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。,43,病因,44,临床表现,任何年龄均可发病 风湿性心脏病引起者以中青年居多 冠心病及大动脉病变引起以老年人居多,发病无明显诱因,安静或活动时均可发病,急骤起病,表现为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等,意识障碍较轻。严重可突发昏迷、全身抽搐,可因继发脑疝死亡。,45,治疗要点,脑部病变治疗 与脑血栓形成相同 引起栓塞原发病治疗 消除栓子来源,46,
11、护理评估,评 估,47,身体评估,生命体征 意识与精神状态:大多意识清醒,大面积脑梗死或椎基底动脉系统梗死可致意识障碍。 头颈部:瞳孔大小、对光反射 ,视野有无缺损 眼球有无震颤、运动受限,眼睑闭合不全 面部表情有无异常 有无口角歪斜、鼻唇沟变浅 有无听力下降或耳鸣 有无饮水呛咳、吞咽困难或咀嚼无力 有无吶吃或失语 颈动脉搏动有无减弱或消失,有无杂音,48,吞咽功能评估,49,四肢躯干检查,有无肢体活动障碍和感觉缺失 有无步态不稳或异常不自主运动,四肢肌力和肌张力状态, 有无肌肉萎缩或关节活动受限 皮肤有无水肿、多汗、脱屑或破损 括约肌功能有无障碍 有无病理反射,50,肌力评估,51,讨论,患
12、者存在哪些护理问题?,52,护理诊断,53,护理诊断及护理措施,P 疼痛:头痛 与脑部器质性病变致颅内压增高有关 I (1)避免诱因 ,告知病人可能诱发本病的因素如情绪紧张、饮食不当、用力过猛等 (2)指导缓解患者减轻头痛的方法如转移注意力、放松身体、按摩头部 (3)心理疏导耐心听病人主诉,解除思想顾虑,训练身心放松,鼓励患者树立治疗的信心,积极配合治疗 (4)用药护理,遵医嘱静脉输注甘油果糖。 O:1月3日患者主诉头晕头痛症状缓解,54,护理诊断及护理措施,P 电解质的紊乱 I (1)正确记录24小时出入量,及时补充水和电解质。 (2)及时采集血标本,监测电解质的变化 (3)密切观察病情变化
13、,监测血压、脉搏、呼吸的变化。 (4)根据病情及时调整病人的饮食方案:指导病人进食含钾、钠高的食物,遵医嘱补充钠钾的摄入量。 O:2015年12月28日电解质:血钾3.5mmol/L血钠145mmol/L,氯110mmol/L,55,护理诊断及护理措施,P潜在并发症:猝死 与电解质紊乱有关 I (1)遵医嘱及时补充钾,鼓励病人进食含有钾钠多的食物。 (2)戒烟戒酒,饮食勿过饱,保持大便通畅 (3)有高血压史的患者应做到早诊断、早治疗,预防心血管疾病,积极进行降压治疗。 (4)保持心情愉悦,避免情绪激动,避免诱发因素 O:1月15日患者好转出院,56,护理诊断及护理措施,P焦虑 与担心病情预后及
14、经济问题有关 I(1)评估患者的焦虑程度,消除过多的刺激,让家属陪伴,表达赞同和理解的情感,让患者感到放心和舒适 (2)与患者及家属探讨疾病及经济问题 (3)探讨减轻焦虑的措施如:听淮剧,放松训练,用浅显易懂的语句心平气和的与患者交流。 O:患者能表达自己的情绪心理舒适感增加,57,护理诊断及护理措施,P 生活自理能力缺陷 与脑部器质性病变有关 I (1)给病人生活用品放置病人健侧 (2)鼓励病人积极功能锻炼,家属陪同 (3)心理护理:消除病人自卑的心理,鼓励多活动 (4)协助患者生活护理 O:患者1月15日生活自理评分71分,58,P 有受伤的危险 与头晕,应用降压药物有关 I (1)患者早
15、期应卧床休息,拉好两侧床档。 (2)协助患者床上大小便,使用轮椅、座便器时注意固定。并将生活用品放置患者伸手可触及处,。 (3)患者应避免突然改变姿势,教会患者起床三部曲,服降压药后休息一段时间再活动。 (4)指导患者穿大小合适的衣裤及合脚的防滑鞋。物品尽量收于柜内,保持走道通畅。 (5)需留一家属24小时陪护,家属离开应告知护士。 O:患者在院期间未出现受伤,59,护理诊断及护理措施,P 躯体活动障碍 与右侧肢体肌力下降有关 I(1)生活护理 保持床单元清洁干燥,定时翻身拍背,保持患者皮肤的清洁干燥。指导家属协助患者床上大小便。帮助 (2)用药护理 向病人讲解相关药物的作用与副作用,积极观察
16、病人用药情况 (3)心理护理 鼓励病人积极活动肢体,做好康复训练,稳定病人情绪,增强战胜及病人信心 (4)安全护理 卧床时拉好两侧床档,教会患者及家属防止跌倒措施。 (5)协助患者早期被动运动:肢体功能位的摆放,被动关节运动。指导患者主动运动:坐位练习,患侧扶持行走练习训练 O:1月6日患者右侧上下肢体肌力恢复至4级,1月12日患者可自行下床慢步行走,60,护理诊断及护理措施,P 处理治疗方案不当或无效 与患者健康信念缺乏有关 I(1)促进个体和家庭的积极态度和主动参与:可以让家属参与患者的治疗,提高患者的信任;不增加患者的压力;医护人员积极听取患者的意见及想法 (2)向患者讲解有关脑梗的治疗及效果,让患者认识到治疗的重要性 (3)向患者及家属讲解治疗计划及基本原理,与家属及患者讨论需要改变的生活方式及家庭环境,如:坚持高血压药物的服用,戒烟以及饮食习惯的改变。 O: