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1、早期乳腺癌的辅助化疗 从规范化走向个体化,CMF,无化疗,1970,4.2% 获益,蒽环类药物,1980,4.3% 获益,紫杉类药物,2000,5.1% 获益,乳腺癌辅助化疗历史及其生存获益,Her2+ : 化疗曲妥珠单抗,6% 获益,2006,辅助化疗的进展不断改善早期乳腺癌患者总生存率,辅助治疗给乳腺癌患者带来的获益,化疗曲妥珠单抗 vs 化疗 2005 Piccart,化疗曲妥珠单抗 vs 化疗 2005 Romond,乳腺癌是一组高度异质性疾病,Albain KS, et al. Presented at 2013 St. Gallen.,主要内容,早期乳腺癌辅助化疗的演变与指南推荐回
2、顾 规范化辅助化疗，从分子分型开始 辅助化疗方案的选择,早期乳腺癌的辅助化疗发展史,一项评价123项随机研究100000例早期乳腺癌妇女不同多药化疗方案间疗效长期结果的荟萃分析,EBCTCG. Lancet 2012; 379:432-444.,早期乳腺癌的辅助化疗方案变化,NCCN 2015. v3：早期乳腺癌首先根据激素受体状态(HR)和HER2状态进行区分,NCCN指南对辅助化疗选择的依据为：ER/PR状态、HER2状态、 组织学类型、淋巴结状态、肿瘤大小,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines), B
3、reast Cancer, Version 3.2015.,主要内容,早期乳腺癌辅助化疗的演变与指南推荐回顾 规范化辅助化疗，从分子分型开始 辅助化疗方案的选择,1998年 St. Gallen全球专家共识首次提出激素受体状态是疗效的唯一预测因素,原发肿瘤的激素受体状态是具有明确临床应用价值的预测治疗效果的唯一标记物,Goldhirsch A, et al. J Natl Cancer Inst 1995; 87:1441-1445. Goldhirsch A, et al. J Natl Cancer Inst 1998; 90:1601-1608.,2007 St. Gallen对内分泌敏
4、感性的判定,Piccart-Gebhart MJ. The Oncologist 2010; 15(S5):18-28.,2007 St. Gallen全球专家团的结论,许多患者属于不确定是否应接受化疗的类型，高危的内分泌敏感性患者同样可考虑化疗,Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2007; 18:1133-1144.,2009年 St. Gallen全球专家共识对ER+/HER2-患者化疗适应证的推荐,Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2009; 20(8):1319-1329.,“肿瘤1cm且无腋窝淋巴结侵犯及其他有增加转移可能性的特
5、征(如血管侵犯)的患者可能无需辅助全身治疗”，然而，如果肿瘤为内分泌敏感型，则应考虑内分泌治疗,2011年中国乳腺癌诊疗指南对乳腺癌危险度判别的推荐,中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国癌症杂志 2011; 21(5):418-420.,a: 组织学分级/核分级 b: 瘤周脉管侵犯存在争议，它只影响腋淋巴结阴性的患者的危险度分级；但并不影响淋巴结阳性者的分级 c: Her-2 的测定必须是经由严格质量把关的免疫组化或FISH法、CISH法。,乳腺癌：不同分子亚型组成,乳腺癌的分子学内生亚型,Albain KS, et al. Presented at 2013 St. Gallen.,内生亚型
6、分类可以预测乳腺癌患者预后,Nielsen TO, et al. Clin Cancer Res 2010; 16:5222-5232.,2011年 St. Gallen全球专家共识根据不同的乳腺癌亚型推荐不同的治疗方法,Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2011; 22:1736-1747.,典型 Luminal A vs. Luminal B肿瘤间的基因表达差异,观察到1,539个基因 (Luminal A肿瘤中 348个上调和1,191个下调)的差异化表达 (阳性发现错误率 1%),Prat A, et al. J Clin Oncol 2013; 31:20
7、3-209.,2013 St Gallen：乳腺癌分子分型定义的更新,Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2013; 24:2206-2223.,2011 St Gallen 2013 St Gallen：Luminal A型乳腺癌的治疗化疗推荐更为明确,Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2011; 22:1736-1747. Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2013; 24:2206-2223.,2013 ESMO：对乳腺癌分子分型的推荐,Senkus E, et al. Ann Oncol 2013; 24
8、(Suppl 6):vi7-vi23.,2015 St. Gallen全球专家共识Ki67作为区分Luminal A/B型的指标,56.8%的专家同意区别标准应为：Ki67%14%,Coates AS, et al. Ann Oncol 2015 May 4. pii: mdv221.,2015 St. Gallen全球专家共识三阴性乳腺癌可进一步分为7个亚型,基底样1型 基底样2型 免疫调节型 间充质样型 间充质干细胞样型 腔面AR型 不稳定型,Masuda H, et al. Clin Cancer Res 2013; 19:5533-5540.,主要内容,早期乳腺癌辅助化疗的演变与指南推
9、荐回顾 规范化辅助化疗，从分子分型开始 辅助化疗方案的选择,基于既往循证医学证据 ： 辅助化疗,4*AC6*CMF，6周期含蒽环类的三药联用方案更佳 (IA) 紫杉类药物的使用可以增强化疗的疗效但同时会增加非心脏毒性 (IA) 序贯蒽环类和紫杉类的效果更好 (IB) 对某些患者(例如有心脏并发症风险的患者)含紫杉类的非蒽环类药物治疗方案(如四TC)可以替代4个周期的含蒽环类化疗 (IA),辅助化疗的适应证 三阴性乳腺癌 HER2阳性乳腺癌 高危Luminal型HER2阴性乳腺癌,Senkus E, et al. Ann Oncol 2013; 24(Suppl 6):vi7-vi23.,201
10、5 St. Gallen：投票结果化疗采用细胞毒性辅助化疗时相对适应症所考虑的因素包括：,Coates AS, et al. Ann Oncol 2015 May 4. pii: mdv221.,Luminal型肿瘤,行为模式和预后不同 对治疗的敏感程度不同,Luminal亚型(A或B)是否能指导选用何种化疗方案？,EBCTCG 2011荟萃分析ER+，他莫昔芬+化疗复发风险更低,EBCTCG. Lancet 2011; 378:771-784.,2011 EBCTCG荟萃分析：紫杉类+蒽环类 vs. 蒽环类HR+/HER2-亚组，联合紫杉类降低复发风险,EBCTCG. Lancet 2012
11、; 379:432-444.,Luminal型肿瘤：结论,Luminal B样肿瘤 数据支持治疗方案包含蒽环类和紫杉类1-2 治疗的绝对获益基于绝对风险，绝对风险低提示绝对获益低2 肿瘤负荷低的患者考虑4个化疗周期（TC,AC）；负荷高的患者使用AT方案3 Luminal A样肿瘤 与温和的治疗方案如AC和CMF相比，几乎无证据表明强劲的方案存在更多优势2-3,1. Hurt C et al. Breast 2015. 2. EBCTCG. Lancet 2012. 3. Costes AS et al. Ann Oncol 2015.,2015 St. Gallen：投票结果化疗Lumina
12、l A,Coates AS, et al. Ann Oncol 2015 May 4. pii: mdv221.,2015 St. Gallen：投票结果化疗Luminal B (HER2-),Coates AS, et al. Ann Oncol 2015 May 4. pii: mdv221.,HER2+肿瘤化疗+1年曲妥珠单抗=金标准,BCIRG 006：相比AC-T，AC-TH的DFS绝对获益较TCH更大,Slamon, et al. SABCS 2009.,HER2+肿瘤,我们是否能避免使用蒽环类，从而减少心脏毒性？ AC-TH和TCH组之间的差异 小规模患者队列存在高风险(即4个淋
13、巴结)33%,BCIRG-006：ACx4Tx4 ACx4Tx4+HH Tx6+HH,Slamon D et al. N Engl J Med.2011.,其他不含蒽环类的治疗方案（ TCH , APT),辅助多西他赛和环磷酰胺联合曲妥珠单抗治疗HER2-扩增性早期乳腺癌：单组、开放性、II期研究1 I期(57.6%), II期(41.2%), III期(1.2%) N0(79.3%), 1-3(19.5%),4(1.2%),辅助紫杉醇和曲妥珠单抗治疗 淋巴结阴性、HER2阳性乳腺癌2 原发性肿瘤 大小 T1mic:0.1cm 9(2.2) T1a:0.1-0.5cm 68(16.7) T1b
14、:0.5-1.0cm 124(30.5) T1c:1.0-2.0cm 169(41.6) T2:2.0-3.0cm 36(8.9) 淋巴结状态 N0 400(98.5) N1mic 6(1.5),1. Jones SE et al. Lancet Oncol 2013; 2. Tolaney SM et al. N Engl J Med 2015,HER2+肿瘤：结论,化疗+曲妥珠单抗治疗是金标准 低危患者 考虑无蒽环类方案+曲妥珠单抗 高危患者，即 N+,Pt2 蒽环类含紫杉类化疗+曲妥珠单抗，如果： 无蒽环类禁忌症 无心脏毒性风险增加 (如老年患者）,2015 St. Gallen：投票结
15、果化疗HER2+,Coates AS, et al. Ann Oncol 2015 May 4. pii: mdv221.,2015 St. Gallen：投票结果化疗HER2+ (2期),Coates AS, et al. Ann Oncol 2015 May 4. pii: mdv221.,三阴性乳腺癌：荟萃分析：ER-/HER2-蒽环类基础上增加紫杉类可显著获益,Ellis P, et al. Lancet 2009; 373:1681-1692.,ECOG1199 10年随访TNBC 从剂量密集方案中获益更多,2014 SABCS,SWOG S0221:不同剂量密集方案的比较,LN+以
16、及高风险的LN-的可手术乳腺癌 N2716,George T. Budd, et al. J Clin Oncol , 2015. 33:58-64,2W AC2WP 方案OS 最优，TNBC获益最明显,TNBC, 使用双周方案的DFS(p=0.077), OS( p=0.067)具有更优的趋势。,三阴乳腺癌,临床上作为一个亚组进行管理(近期基因表达谱已发现7种不同的亚型)1 蒽环序贯紫杉类=标准治疗 未经治疗的pT1a-b肿瘤患者的5年远期无复发生存率为90-94%考虑较温和的方案 无需添加贝伐珠单抗至辅助化疗2中,1. Chen X et al.Cancer Inform 2012. 2. Cameron D et al. Lancet Oncol 2013.,BRCA突变型/TNBC患者的铂类敏感性,新辅助试验：表明BRCA相关性乳腺癌患者对铂类敏感,Byrski,JCO 2009;Silver JCO; Ryan JCO 2009.,*70%的BCRA1相关性乳腺癌患者有三阴性表型,新辅助试验
