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1、坚持基本医疗保险制度保障参保人员身体健康,市人力资源和社会保障局医保科 胡荣兵,讲授内容： 一、医疗保险概述与发展 二、我国城镇基本医疗保险制度的基本框架和主要政策 三、城镇职工和居民基本医疗保险的形势和下一步工作,一、医疗保险概述与发展 医疗保险作为社会保险制度的重要组成部分，是伴随着工业化、城市化的进程不断发展起来的。中华人民共和国劳动法第七十条规定：“国家发展社会保险事业，建立社会保险制度，设立社会保险基金，使劳动者在年老、患病、工伤、失业、生育等情况下获得帮助和补助”。这是我们保障劳动者身心健康，强制推行医疗保险的法律依据。,医保主要模式,国家医疗保险 英 国 福利经济学 社会医疗保险
2、 德 国 德国新历史学派 大树法则 商业医疗保险 美 国 自由主义经济学 储蓄医疗保险 新加坡,现行的医疗保障制度按照所覆盖人群分为： 1、城镇职工医疗保险 按照国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号） 任务就是将原来的公费、劳保医疗制度统一管理。建立适应社会主义市场经济体制要求，充分考虑财政、企业和个人承受能力，切实保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。 解决了职工基本医疗保障、控制医疗费用过快增长的问题。 2、城镇居民医疗保险 按照国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发200720号）、关于做好城镇居民基本医疗保险的意见（皖政200785号）。
3、3、新型农村合作医疗 按照国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知（国办发20033号）,（一）医疗保险的概念 医疗保险是为补偿劳动者因疾病造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。他是通过用人单位和个人缴费建立基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医保机构给予一定的经济补偿。 功能：风险共担 补偿损失,（二）医疗保险的基本特征 1、医疗保险收益时间长 2、医疗保险待遇支付形式为实物补偿 3、医疗保险补偿方式为非定额补偿 4、疾病风险具有较强的不可避免性和不可预知性 5、医疗费用具有不确定性和被动性,（三）我国医疗保险制度的历史沿革 1、公费、劳保医疗制度的建立与发展
4、 （1）公费医疗制度 1952年政务院发表的关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示 范围：机关、事业单位的工作人员和革命残废军人 扩大到在乡干部的大专院校的在校生 （2）劳保医疗制度 1951年政务院颁布的劳动保险条例及1953年劳动部公布试行的劳动保险条例实施细则修正草案 范围：是全民所有制产业和企业的职工及其供养的直系亲属，集体所有制企业参照执行。,2、城镇职工医疗保险制度的改革探索 20世纪80年代以来，大致可以分为三个阶段： 第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗制度改革完善 （1）1985年以前，主要针对需方，实行费用
5、分担措施。个人支付一般为10%20%。 （2）1985年1992年，重点转向对医院进行控制 改革支付方式 制定基本药品目录和公费医疗用药报销目录 加强公费医疗和劳保医疗的管理,第二阶段：1992年1998年，城镇职工医疗保险制度的改革试点 1992年，广东深圳 十四届三中全会后，1994年国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了关于职工医疗制度改革的试点意见。镇江和九江 1996年国务院办公厅转发了国家体改委等四部委联合发文，在58个城市进行了扩大试点。我省的淮北、芜湖、铜陵 第三阶段：1998年以来，全面推行医疗保险制度改革 1998年12月14日国务院发布了关于建立城镇职工基本医疗保险
6、制度的决定 明确了目标任务、基本原则和政策框架 从此改革进入全面发展的阶段,二、我国城镇基本医疗保险制度的基本框架和主要政策 （一）城镇职工基本医疗保险 1、改革的任务和基本原则 任务是适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度 原则是与社会主义初级阶段生产力水平相适应 城镇所有用人单位及其职工都要参加，属地管理 费用由用人单位和职工双方共同负担 保险基金实行社会统筹和个人账户相结合 即“保障基本、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”,2、主要政策 关于覆盖范围 城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关
7、、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。城镇个体经济组织业主及其从业人员。 关于统筹层次 关于属地管理 铁路、电力等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险 关于基本医疗保险费的缴纳 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，超高6.5%的，职工个人缴费率为本人工资收入2% 关于建立基本医疗保险统筹基金和个人账户 职工个人缴纳的基本医疗保险费用全部计入个人账户，用人单位缴纳的，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入比例一般为用人单位缴费的30%左右，最高不超过35%,关于统筹基金和个人账户
8、的支付范围 个人账户支付门诊医疗费用、起付标准以下的医疗费用及从统筹基金中支付时须个人支付的部分。统筹基金支付住院时起付标准以上个人自付以外、最高支付限额以下的医疗费用 关于统筹基金起付标准、最高支付限额 起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右 关于建立健全基本医疗保险基金管理和监督机制 一是基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，二是医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的管理和支付，预决算、财务会计、内部审核制度。三是医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取。四是各级劳动保障、财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督
9、管理。 关于加强医疗服务管理 基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准；医疗机构、药店,关于有关人员医疗待遇 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人继续保持他们的医疗待遇不变 退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下个人负担医疗费的比例，应低于在职职工 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和职工个人缴费，由再就业服务中心按统筹地区上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳 职工现有医疗水平较高的特定行业和企事业，在参加基本医疗保险的基础上，应建立补充医疗保险。工资总额4%
10、从职工福利中列支,电话号码： 6231446,6% 2% 30% 10% 40% 4% 60% 单 个 单 起 最 补 困 位 人 划 付 高 充 难 个 线 支 医 缴 付 疗 费 保 基 险 数 成 本 列 支,（二）城镇居民基本医疗保险制度 1、国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见 关于试点原则：低水平起步 自愿原则 中央和地方政府的责任 属地管理 坚持统筹协调 关于参保范围 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民 关于统筹水平 一是要根据当地的经济发展水平，并考虑当地居民家庭和财政负担的能力，恰
11、当确定筹资水平 二是根据城镇非从业居民中成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，恰当确定费率 三是鼓励地方探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平挂钩的机制,关于缴费和补助 城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助 关于保障重点 城镇居民基本医疗保险的基金重点用于居民的住院和门诊大病医疗支出。将有限的资金用于化解个人的家庭难以抵御的住院和门诊大病费用风险 关于医疗保险管理 一是加强基层和基础建设 二是严格基金管理和监督 三是充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗保险中的作用,三、城镇职工和居民基本医疗保险的形势和下一步工作 （一）城镇职工基本医疗保险情况 标志：一是 政策体系基本
12、健全 “三二一管理模式” 三目录：医保药品 诊疗项目 医疗服务设施 二定点：医疗机构 零售药店 一办法：医疗费用结算,二是 按照“宜市则市，宜县则县”的原则，实现了从政府负无限责任的福利保障向有限责任的社会保险的转变；从国家或单位负担保障资金向单位和个人共同分担参保费用的转变；从单位自我保障向社会互济的转变；从单位管理向社会化管理的转变 三是 以基本医疗保险为主体，公务员医疗补助、大额医疗补助和企业补充医疗保险以及社会医疗救助等多层次医疗保障制度体系的雏形初步建立。 四是 促进了人们就医观念、就医方式和费用意识的转变，在传统体制下医疗资源浪费、医疗费用过快增长的势头得到了有效遏制 五是 统一了
13、机关事业单位员工和企业职工的基本医疗保险制度，为社会公平奠定了制度基础 六是 初步形成了较为行之有效的医疗保险管理服务体系、保障了参保人员的基本医疗需求，实现了基金收支平衡、略有结余的预期目标 七是 参保职工的基本医疗需求得到保障,（二）城镇居民基本医疗保险情况 一是制度覆盖到位 二是启动实施到位 三是财政补助到位,（三）当前医疗保险工作面临的一些问题,1、城镇职工基本医疗保险基金支付风险加大 随着新药、新医疗设备大量进入医疗消费市场 人口老龄化逐步加快 伴随着灵活就业人员参保人数的增长，带病参保人员增多 在职职工缴费来负担自己和已经退休老人的医疗费用 2、关闭破产企业退休人员和困难企业职工难
14、以参加医疗保险 3、医疗保险管理服务水平和管理手段有待于进一步提高 4、医疗保险制度改革与医疗卫生体制改革、药品流通体制改革有待于进一步联动 三项改革必须联动，过度市场化的逐利经营行为，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”,5、社会医疗保险管理体制相对分散 医疗保险 保障部门 医疗救助 民政部门 新型合作医疗 卫生部门 例如：“一人参保，全家享受”和求医问药偏爱高级、贵重、进口的现象 6、医疗保险的立法工作相对滞后 定点医疗机构的医疗服务违规行为多态 医疗机构特别是大型医疗机构利用在医疗过程中垄断、信息不对等、不透明以及驱利导向。违规欺诈 规范临床
15、医疗行为的诊疗技术标准制定严重滞后 7、城镇居民选择性参保问题突出 由于城镇居民实行自愿，选择性参保普遍存在,（四）发展趋势及下一步的主要工作 1、进一步明确政府责任 只要医保比较成功的国家，无一例外都是由政府承担主要责任 2、加快推进城镇居民基本医疗保险制度 2002年开展新型农村合作医疗重大战略决策 3、加快推进医疗卫生体制和药品流通体制改革 一是政府应加大对医疗机构的投入 医疗机构实行医药分开核算、分别管理制度 切断医疗服务行为与药品营销之间的经济联系 二是解决医药生产和流通环节中的问题，加强药品管理和药品价格调控，扭转药品虚高定价的局面 三是调整好医疗服务、医疗保险、和药品供给三个方面的关系,4、进一步理顺医疗保险管理体制 统筹城乡医疗，政府应该将医疗保险逐步明确或过渡到一个部门进行统一管理 建立从中心医院福利医
