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1、附件2表1. 城市地区家庭一般情况调查表本表由最熟悉家庭情况的人回答1近半年内，您家常住人口数是多少？（包括亲戚、保姆等，但不包括外出半年以上的家庭成员）2其中：有几人户口在本地？3您家住房类型是下列的哪一种？ 楼房 砖瓦平房 土棚土坯平房 其它 4您家实际生活住房建筑面积约多少平方米? 5您家房屋产权符合下列的哪种类型？ 自己拥有产权 租住单位或政府的房子 租用别人的房子 其它6您家电视机拥有情况符合下列的哪种？ 一台黑白电视 一台彩色电视 两台及以上 无7你家拥有电话情况符合下列的哪种？ 固定电话 移动电话 二者均有 二者均无8您家距离最近的医疗点有多远？ 不足1公里 1- 2- 3- 4
2、- 5公里及以上9下列哪类医疗单位离您家最近？私人诊所 卫生室或卫生服务站 乡镇街道卫生院/卫生服务中心 县/市/区医院县/市/区中医医院 市/地医院 县级以上中医院 省级医院 其它10从你家到最近医疗单位需要多少分钟（以容易获得的最快方式，如乘交通工具或步行）？11假如您家遇到需要紧急救治的情况时，您会考虑采取哪种办法？打急救电话（如120或999） 打医院的电话 打熟悉医生的电话 派人去叫医生自己送病人去医疗单位 在家自我医疗 不知道12您家平均每月总收入是多少元?（包括工资、经营净收入、财产性收入、转移性收入）一三您家平均每月的生活消费性支出共为多少元？ 14 其中： 食品支出多少元？
3、一五衣着及日用品支出多少元？ 16交通、通讯支出多少元？17住房、水电及燃料支出多少元？一八文化、教育及娱乐支出多少元？ 19药品、医疗服务及用品支出多少元？ 20其它支出多少元？21您家是否为低保户？ 是 否22若是，您认为导致您家经济困难的最主要原因是什么？劳动力少 自然条件差或灾害 因疾病损伤影响劳动能力 因治疗疾病 失业或无业 人为因素（如赌博等） 其它23若是，去年您家享受国家或集体的任何形式的补助折合成人民币总共是多少元？（没有填0）表2. 家庭成员健康询问调查表被调查成员编码 （01为户主，其他按调查顺序）010203040506A. 个人基本情况1成员姓名： （01填写户主的姓
4、名）2与户主关系： 户主 配偶 子女 孙子女 父母 祖父母 兄弟姐妹 其他3下列调查问题将由谁回答： 自己回答 由他人代答4他人代答的原因： 本人外出 本人太小 本人头脑不清 本人不愿意回答5性别： 男 女6民族： 汉族 其它7出生日期： （年） 8（月）问题9-12 由一五岁及以上成员回答，一五岁以下儿童继续回答12以后的问题9婚姻状况： 未婚 已婚 离婚 丧偶 其它10文化程度： 文盲半文盲 小学 初中 高中技校 中专 大专 大学及以上11就业状况： 在业 离退休 在校学生 无业或失业12职业类型（询问在业或离退休人员）：机关、企事业单位管理者 专业技术人员 一般办事人员个体工商户 商业/
5、服务业员工 非农业户口的产业工人在城市务工的农民 在农村从事非农业劳动的农民农业劳动者（从事农林牧渔工作）被调查成员编码010203040506一三您经常在下列的哪类医疗单位就诊?私人诊所 卫生室或卫生服务站 乡镇街道卫生院/卫生服务中心 县/市/区医院 县/市/区中医医院 市/地医院 县级以上中医院 省级医院 其它14选择上述单位就诊的主要原因是什么?距离近 收费合理 技术水平高 设备条件好 药品丰富服务态度好 定点单位 有熟人 有信赖医生 其它一五如果经常就诊单位不是社区卫生服务站或中心，不去的原因是什么？距离远 收费不合理 技术水平低 设备条件差 药品种类少服务态度差 不能报销 无熟人/
6、信赖医生 其它 16您目前参加了哪种社会（非商业）医疗保险? 城镇职工基本医疗保险 城镇居民医疗保险 公费医疗 新型农村合作医疗 其它社会医疗保险 没参加17如果参加了城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗，请问您每年需要支付多少元？一八除了上述保险，您是否还参加了其它非商业性的补充医疗保险? (1)是 (2)否19您是否购买了商业医疗保险？ (1)是 (2)否20若购买商业医疗保险，每年需要支付多少元？ B. 患病及受伤情况21调查前14天内，您是否觉得有身体不适? 是(转问表6) 否22半年内您是否患有经医生诊断的慢性疾病? 是 否（跳问41题）如果有多种慢性病，按就医经常性由高到低依次回答2
7、3题至40题被调查成员编码01020304050623第一种疾病 （疾病名称）24 查填第一种疾病编码 25 确诊时间： 半年前 半年内26 半年内是否进行了治疗？ 是 否27如果有治疗，平均一个月花费多少元？28未治疗原因： 自感病轻 交通不便 经济困难 无有效措施 其它29第二种疾病 （疾病名称）30 查填第二种疾病编码31 确诊时间： 半年前 半年内32 半年内是否进行了治疗？ 是 否33如果有治疗，平均一个月花费多少元？34 未治疗原因： 自感病轻 交通不便 经济困难 无有效措施 其它35第三种疾病 （疾病名称） 36 填查第三种疾病编码 37 确诊时间： 半年前 半年内38 半年内是
8、否进行了治疗？ 是 否39如果有治疗，平均一个月花费多少元？40 未治疗原因： 自感病轻 交通不便 经济困难 无有效措施 其它被调查成员编码01020304050641您最近一次测血压是在什么时间? 1个月内 2-3个月内 4-6个月内 6个月以上 从未测过（跳问45）42您是否患有或曾经患有经医生诊断的高血压病？ 是 否（跳问45）43社区卫生机构是否为您建立了高血压管理档案？ 是 否 不知道44您是否定期测血压？ 是 否 45近三个月内，社区卫生机构是否有人对您进行了健康指导？ 是 否46过去12个月内，您是否做过健康体检？（不包括因病做的检查） 是 否47过去12个月内，您是否因病伤、体
9、检、分娩等原因住医院？ 是 否48如有住院，住了几次？ （填完次数后，转问表7住院调查表)49过去12个月内，是否有医生诊断您需要住院，而您没住的情况？是 否（跳问57）50若有，共有几次？51第一种需要住院的疾病名称52 疾病编码53未住院的原因： 没必要 无时间 经济困难 无有效措施医院服务差 无床位 其它54第二种需要住院的疾病名称55 疾病编码56未住院的原因： 没必要 无时间 经济困难 无有效措施医院服务差 无床位 其它被调查成员编码01020304050657过去12个月内，您是否受到过严重伤害（严重伤害指得到医生或护士的治疗，或者休工休学一天，不能参加运动）？ 是 否（跳问68）58若有，过去12个月内共有几次？59第一次严重受伤的原因： 交通事故 跌倒 硬物击伤 锐器伤 爆炸伤 动物咬伤 溺水 窒息 电击伤 烧伤或烫伤
