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1、腹腔镜胆总管切开一期缝合与T管引流治疗胆总管结石的疗效对比摘要：目的：腹腔镜胆总管切开一期缝合与T管引流治疗胆总管结石的疗效对比。方法：采集腹腔镜胆总管切口2015-2017年胆总管结石病74例临床数据回顾性分析报告，缝合组29例，T管引流组45例，比较分析操作时间，失血，胃肠功能恢复时间，术后疼痛，住院，术后住院时间，术后恢复时间和并发症等发病率的成本。结果：两组手术都取得了成功。两组显示出血，术后住院时间，术后并发症（胆漏，术后腹腔感染，余下的结石，胰腺炎，腹膜炎）无显著差异（P 0.05）。平均手术时间为（57.519.4）min，平均术后胃胃恢复（12.12.3）h。术后疼痛药物，伤口
2、感染，平均住院费用和术后恢复的程度明显优于T管引流组（p 0.05）。表1。表1 两组患者术前临床资料的比较(cs)组别性别年龄总胆红素（/umolL-1）直接胆红素（/umolL-1）胆总管直径（l/cm）合并症（%）并发症史（%）男女缝合组131554.112.162.73.218.15.51.00.410.25.1引流组192657.013.564.214.617.34.21.20.39.56.81.2 手术方法 放置传统的套管针四孔法进行全身麻醉。在腹部探查时，明确腹腔内其他疾病的器官正常。暴露三角胆囊，充分暴露于囊性通道，胆总管交汇处。从胆囊动脉解剖胆囊后，仅夹住胆囊和胆总管，以防止
3、小石块落入胆囊胆汁的胆囊管中。囊性通道没有切割作为牵引力。（根据大小和数量确定胆总管结石病）分离韧带肝脏，暴露胆总管，在胆管前壁1.01.5 cm处，用胆道镜取出结石。3-0至5-0用可吸收缝线一期缝合胆管或T管引流，如T管引流注射试验敷设，看是否有紧密。清洁后关闭腹腔并将其置于规则位置。手术后常规使用抗生素，术后第二天恢复饮食。1.3 观察指标 74例患者均获随访，随访618个月。 （1）手术相关指标：手术时间，出血量，胃肠功能恢复时间（基于肛门排气），术后住院时长，术后疼痛率，住院费用。（2）术后并发症如胆漏，腹部感染，漏气，残结石，术后胰腺炎，胆道腹膜炎等。1.4 统计学处理 数据由SP
4、SS 17.0统计软件处理。 测量数据表示为平均值和标准偏差（cs）。行正态性检验，然后测试。试验水平为= 0.05，P 0.05）。 第一次缝合组的平均手术时间为（57.519.4）min，平均放电时间为12.12.3 h。第一组缝合术后疼痛用药，切口感染率，平均住院费用和术后恢复时间明显优于管引流组（P 0.05）。表2 两组患者手术相关指标的比较( c s)组别手术时间（t/min)出血量（V/ml)肛门排气时间（t/h)手术住院时间（t/d)术后疼痛药使用次数住院费用（千元）恢复时间（t/d)缝合组57.519.414.73.112.12.36.040.6212.22.115.25.2
5、引流组74.112.517.02.026.79.46.340.841814.73.539.49.4P0.050.050.050.050.050.050.05表 3 两组患者术后并发症的比较( n)组别腹腔感染切口感染胆漏残余结石术后胰腺炎胆汁性腹膜炎缝合组101200引流组152 402P0.050.050.050.050.050.053 讨论 通过比较，缝合组更具优势:（1）缝合组手术患者恢复时间短。（2）在胃肠功能恢复上，在缝合组排气时间早于T管引流组。T型引流管显着干扰患者的生命活动，导致排气时间较晚。（3）引流组固定拉线管容易引起长期疼痛，即使伤口，尤其是活动拉管T组织可能引起疼痛加剧
6、，T管的感染率比引流组感染率高。第一组缝合线中镇痛药的使用率远低于对照组。（4）引流组腹部切口感染显著增加。考虑的原因是基于腹壁组织T或腹壁组织的反复刺激，导致皮下组织坏死，这容易引起感染。（5）由于T管组术后恢复缓慢，长时间疼痛引流胃肠功能减弱，大约T管手术腹腔镜窦缓慢形成，T管常规放置 23个月，患者恢复时间明显高于缝合组。在术后并发症方面，除切口感染程度外，指标无显着差异。（1）胆总管胆管出血是一种常见的手术并发症，一般发生在术后38天，仅两周以上。两组之间的胆汁流量发生率无显着差异，并通过无阻塞引流治愈。（2）腹腔感染后，每组感染1例，胆漏，增强抗感染，控制引流障碍。这表明控制胆汁流量
7、的重要性对于确保容易流动非常重要。（3）剩余结石，2组缝合组和4例T管引流。造成一系列残余石缝手术留下小石块，引起腹痛，十二指肠影响黄疸，减压后ERCP + EST增加。T管引流组患者直径超过2.5厘米的胆总管结石，当胆道镜检查困难液体被吸入，切除后，切除T管碎石波后，其余几例后经术后胆道镜多次取石取出。LCBDE已成为治疗胆总管结石的更成熟技术。虽然T形管引流可以减少外部压力，但它可以有效地支撑胆管，并提供术后血管造影和石头废物处理。然而，由于T管被清空，因此需要很长时间来确保周围窦的形成。延长扩张时间会给患者带来更多的痛苦和心理压力，并且存在潜在的并发症风险。类似的研究表明，T管并发症包括
8、水和电解质紊乱，T管丢失，胆管感染，气管导管腹膜炎，胆管狭窄等。腹腔镜发生率为12.7对LCBDE有负面影响。我们认为，LCBDE一期缝合胆总管是安全有效的。它可以满足疾病的治疗，减少因T管增加引起的痛苦生活需求，缓慢恢复胃肠道不适，提高生活质量，避免T管引发的并发症，如胆汁性腹膜炎。胆管的密封具有明显的优点。当然，腹腔镜胆总管缝合有严格的适应症：（1）无急性化脓性胆管炎，胆汁重要通道或水肿，这不利于缝合，但不利于控制膀胱渗漏等并发症。（2）术前影像学检查如何清除MRCP的原发性或继发性胆结石，胆管内的小结石和肝内胆管结石是不适合的。不是常见的胆管结石非常大，最好不超过2.0厘米。（3）掌握内
9、镜胆道镜检查的能力和技术，确保可以取石头并正确缝合。在外科医生合格或超细胆管镜的情况下，胆总管的小直径略有偏向，肝内胆管结石，胆管炎症，这将是绝对的禁忌症。总之，LCBDE 具有患者创伤小、痛苦少、胃肠等脏器翻动少、康复快等优点，保护了十二指肠乳头的功能，提高了患者的生活质量。与放置 T 管引流相比，我们认为一期缝合更具优势，保持了胆总管的完整性，有效保证了胆汁的生理流向，是理想的手术方式。腹腔镜的放大效应，使术野更加清晰，更利于术者的操作，使解剖更清楚，缝合更加牢固、可靠，高清镜头已得到广泛使用，目前 3D 系统已进入临床，使层次更清楚，操作更简便。腔镜技术与胆道镜技术的成熟 发 展，有效保
10、证了手术的成功率。Decker等对多中心行 LCBDE 一期缝合的病例调查，结果显示，一期缝合是安全、有效的。当然一期缝合具有更高的技术要求，胆道镜取石技术与缝合技术是关键。虽然 LCBDE 一期缝合术目前国内外尚无统一标准，但都必须遵循术中取净结石及保证胆总管通畅的基本原则。只要掌握了手术原则与熟练的操作技术，严格掌握手术适应证，LCBDE 后一期缝合可缩短患者康复时间，提高围手术期生存质量，是较 T 管引流治疗胆总管结石更理想的术式。4 结束语简而言之，LCBDE患者创伤小，疼痛少，胃肠道及其他器官反应轻微，恢复快速，提高患者生活质量。与T型引流管相比，我们认为缝合保持胆总管的完整性，有效
11、地提供胆汁流动，这是一种理想的手术方法。腹腔镜放大倍数，手术视野更清晰，更有利于外科医生的手术，量身定制的解剖高清摄像头已得到广泛应用，目前的3D系统已进入临床，操作更容易。内窥镜技术和胆道镜技术的成熟有效地提供了手术的成功率。尽管LCBDE在国内外没有统一的缝合标准，但应遵循手术切除结石，以确保胆总管通畅是基本原则。一旦掌握了手术原则和熟练技术以及严格的手术指征，LCBDE缝合可以缩短恢复时间，提高患者质量并改善围手术期质量，与T 管引流治疗胆总管结石相比，是更理想的手术方法。参考文献:1 Williams EJ，Green J，Beekingham I，et al.Guidelines o
12、n the management of common bile duct stones ( BDS) J.Gut，2016，57(7) : 1004-1021.2 索运生，张明哲，尹思能，等.腹腔镜下胆总管探查及时缝合和 T 管引流胆道压力变化的比较J.中国微创外科杂志，2016，6( 1) : 21-23.3 Wills VL，Gibson K，Karihaloot C，et al.Complications of biliary T-tubes after choledochotomyJ.ANZ J Surg，2012，72( 3) :177-180.4 王贵阳，李可为，李甫，等.腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术 23 例报告J.腹腔镜外科杂志，2012，17( 6) : 435-437.
