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1、脑转移瘤的诊治共识,中医院放化疗科赵坚祥 2010.6,脑转移瘤（Brain metastatic tumors）是指源于中枢神经系统以外的肿瘤细胞转移到脑组织的颅内常见恶性肿瘤。 脑转移瘤是成人颅内肿瘤最常见的肿瘤。 转移瘤占颅内肿瘤的10左右。 发病高峰年龄4060岁，约占80% 。 男性稍多于女性 ,男性以肺癌转移最多 ,女性以乳腺癌转移最多。,一、 概 述 发病情况,脑转移癌的原发部位 原发部位 百分比( % ) 原发部位 百分比( % ) 肺 64 结直肠癌 3 鳞癌 30 原发不明 7 腺癌 17 其 它 3 小细胞癌 17 总 计 100 乳腺 14 肾癌 5 黑色素瘤 4,恶性
2、肿瘤病人中约2040将发生脑转移，其中70 的患者为多发脑转移瘤。 非小细胞肺癌脑转移的发生率约20-40%，高到低：腺癌 大细胞未分化癌鳞癌 肺小细胞未分化癌首次就诊，脑转移发生率10%，诊疗过 程中为40 50%，存活2年以上的患者脑转移达80%。 原发肿瘤中以肺癌最多，占脑转移瘤的40%-70%；其次为 乳腺癌、肾癌、消化道肿瘤及原发灶不明的肿瘤等,发病情况,脑转移病程,脑转移自然病程1-2个月；单纯化疗为2.5-3个月。 全脑照射有效率为60%80% ,中位生存期为46个月,1年生存率为14%20%。 脑转移是原发瘤治疗失败的常见原因。,脑转移途径和部位,1)血行转移：常见有肺癌，乳癌
3、，肾癌等； 2)直接蔓延：鼻咽癌，视网膜母细胞瘤，头皮癌等； 3)蛛网膜下腔种植播散：髓内肿瘤，室管膜瘤等； 4)淋巴转移：肿瘤细胞沿脊神经或颅神经周围的淋巴 间隙进入脑脊液循环入颅或通过椎静脉侵入颅内。,脑转移途径和部位,几乎都是通过血行性转移 70%以上是多发的 最常见于灰白质交会处和大脑中A分布区,倾向脑A未端区 80%分布于大脑,15%小脑,5%于脑干,“多育的土壤”学说(Delattre),某组织(如脑、骨）具有支持某器官转移灶生长的特性，而对其它器官不具有 亲脑性癌:如肺癌、黑色素瘤 亲骨性癌:如乳癌、前列腺癌,二、脑转移瘤的诊断,（一）临床表现（1）,脑转移瘤可发生在患原发肿瘤病
4、程中的任何时间，表现出相应的神经症状与体征。 一般呈亚急性起病，病程较短，病情进行性加重。 肺癌诊断到脑转移平均约4月，乳癌诊断到脑转移平均约3月，另外还有部分肿瘤发现时已发生脑转移。 多发脑转移瘤、黑色素瘤脑转移常伴有癫痫的发生；黑色素瘤脑转移还易造成脑膜转移和蛛网膜下腔出血；肺癌、肾癌及绒癌脑转移易出血；乳癌和前列腺癌可造成硬膜下血肿；肺癌可形成囊性占位，偶见与脓肿伴发，还可见癌栓形成的脑栓塞；如转移瘤堵塞了脑脊液循环通路，可形成梗阻性脑积水。弥漫型的转移瘤多见有脑膜刺激症状，甚至呈出血性或炎症表现，应注意与相应疾病鉴别。,（一）临床表现（2）,神经系统的各种压迫症状严重影响患者生存质量，
5、常危急患者生命，预后极差。,（二）影像学检查-X线平片,常无阳性表现 当转移瘤侵及颅骨时，可见溶骨性破坏,（二）影像学检查- CT 表现,特点：多发，60%70%的病例；灰白质交界区；大小 不等小者为实性结节；大者中间多有坏死，呈 不规则环状 。 平扫：密度不等，高、等、低、混杂。 增强：95%的病例有增强；结节状；环状-环壁较厚， 不规则 。 脑水肿：87%的病例；4mm以下小结节常无水肿 。 特征： 小肿瘤、大水肿。,肿瘤灶： 实性：多位于灰白质交界处，亦可局限于白质内， T1WI呈稍低信号，T2WI瘤灶高于脑实质，但 低于周围水肿； 囊性：T1WI稍低混杂信号，T2WI等高混杂信； 肿瘤
6、周围：多有明显水肿呈大片状高信号，小肿 瘤，大水肿； 占位效应：常明显 增强扫描： 明显强化，但类型各异，呈结节状，环 状强化，环壁不规则增厚；,（二）影像学检查- MR表现,CT和MRI检查是常用检查手段，强化MRI检查能 够发现CT难以发现的 隐蔽病灶，精确了解病变的 位置、大小及肿瘤周围水肿带的情况。 有人观察62例晚期肿瘤患者， MRI检出22例脑转 移、其中16例无症状；经CT检出的5例单发脑转 移中的4例经MRI检出多发转移。 脑转移瘤的最佳诊断方法是磁共振成像（MRI） 增强扫描。 PET-CT有助于检出位置深、体积小的病灶，如 小脑桥的转移；单光子体层摄影术则有助于区 别脑出血
7、及转移。,（二）影像学检查,（二）影像学检查-读片,男，48岁，颅内多发转移瘤。,男，48岁，颅内多发转移瘤。,女，37岁，颅内多发转移瘤。,转移瘤伴脑水肿。,女43岁，转移瘤伴脑水肿。,女43岁，转移瘤伴脑水肿。,CT示右上肺癌，,颅脑CT 未见异常,颅脑MRI示脑膜增厚，T1弧线状强化,吴某，肺癌，脑膜转移,MRI矢状T1相，球后脑膜增厚，线状强化。（伴双眼复视，右眼内斜视）,颅脑MRI示脑膜增厚T2 弧线状强化,肺癌脑转移瘤 女性，40岁，右肺癌术后一年半,脑转移瘤 男性，50岁，右肺小细胞肺癌化疗后半年,乳腺癌脑膜、板障多发转移瘤 女性，40岁,肺癌并脑转移,多发转移瘤.,白质水肿.,
8、增强扫描是必需的.,1,2,3,4,2,多发性脑转移瘤,肺癌脑转移瘤CT平扫,肺癌脑转移瘤MR平扫及增强扫描,肺癌脑转移,转移瘤 Matastasis,肺癌脑转移,转移瘤 Matastasis,肺癌脑转移出血,转移瘤 Matastasis,食道癌脑转移,转移瘤 Matastasis,急单脑膜转移,转移瘤 Matastasis,白血细胞浸润,转移瘤 Matastasis,淋巴瘤脑膜转移,转移瘤 Matastasis,前列腺癌脑转移,转移瘤 Matastasis,乳头状腺癌脑转移,脑实质异常信号与常见疾病,脑转移瘤,T1WI：低信号；T2WI：高信号,T1WI,T2WI,+C T1WI,转 移 瘤
9、,转 移 瘤,转 移 瘤,转 移 瘤,转 移 瘤,脑转移瘤,女43岁，头痛，头昏，一过性事物不清，左侧同向偏盲，有肺癌史。,(1)T1像右侧颞后内侧面块状短T1灶，边缘欠清，有占位性；(2)呈等T2改变，水肿不明显；(3-4)增扫均匀强化。,脑转移瘤,男52岁，右肢体无力，右口角左偏听偏1月；B超疑有肝右叶占位性病变，右侧中枢性面瘫，右侧上肢肌力IV。,(1)T1像左侧额叶等T1灶，边缘欠清，有大片水肿； (2)呈等T2改变，其间信号不均；(4-5)增扫均匀强化，周边有小结节灶。,（三）其他： 脑脊液检查可提示蛋白质含量升高、糖含量可降低。 某些患者的乳酸脱氢酶含量升高，可查到肿瘤细胞。只是多
10、数患者不能接受此方法，所以难以广泛实行。,（四）诊断,神经系统症状、体征 CT和MRI等影像学检查出现典型的表现：强化MRI优于强化CT及平扫MRI,增强MRI平扫MRI,CT 20% 强化MRI后仍有疑问-活检是唯一可靠手段 其它部位有原发癌瘤时更支持诊断,多发转移应与下列病变鉴别：多发性脑脓肿，多发脑膜瘤，脑梗塞等； 单发转移与下列病变鉴别：胶质瘤，脑脓肿，脑膜瘤等。,（五）鉴别诊断,（五）鉴别诊断,(1)胶质瘤:特别是胶质母细胞瘤在病史和影像上均与转移瘤有相似之处，但胶质瘤很少多发，无原发肿瘤病史，瘤周水肿多呈片状，而转移瘤多呈指套状。 (2)脑膜瘤:主要是幕下脑膜瘤与单发结节型脑转移瘤
11、相鉴别：转移瘤可找到脑外原发瘤，与小脑幕无关系；而脑膜瘤无脑外原发瘤，与小脑幕关系密切，且重度强化，其程度远大于轻中度强化的结节型脑转移瘤。 (3)脑脓肿:脑脓肿和囊性转移瘤在影像上很难区分，一般靠病史鉴别，如多有感染病史，心脏病病史，中耳炎病史等，而转移瘤可有肿瘤病史。 (4)脑出血:当转移瘤卒中出血时，呈急性发病，需与脑出血相鉴别，一般强化CT和MRI检查在转移瘤的病人可见肿瘤结节。另外，还可根据出血的部位、形态、有无高血压病史来判断。 (5)血管母细胞瘤:病灶多位于幕下小脑半球，呈囊实性改变，表现“大囊小结节”，增强扫描，小结节增强明显，瘤周可见流空血管影。,三、脑转移瘤的治疗,目前，脑
12、转移瘤的治疗选择包括手术、全脑放疗（WBRT）、立体定向放射外科（SRS，如刀、X刀等）、化疗、原发肿瘤治疗、肾上腺皮质激素和支持治疗 等。 治疗策略多因首诊医生不同而不同，而且不同科室医生在确定治疗方案的依据上也有分歧 如何对脑转移瘤患者开展规范化综合治疗是当务之急。,三、脑转移瘤的治疗,药物对症治疗 手术治疗 放射治疗 化学治疗,三、脑转移瘤的治疗 （一）、药物对症治疗,对病情危重不能耐受手术或急性恶化垂危的病人首先给予药物对症治疗，如激素、脱水药等，一般都能迅速缓解高颅压的症状，待病情平稳后再采取其他治疗方法。 激素是脑转移瘤的基础治疗，对70%的病人有效。但单用激素治疗的平均生存只有2
13、个月，故通常与其它治疗联合应用。控制颅内高压症状时还应使用脱水及利尿剂，控制癫痫采用苯妥英纳，安定等药物。,三、脑转移瘤的治疗 （一）、药物治疗（1） 降颅压,激素 利尿剂 甘露醇 甘露醇+激素 -注意电解质平衡 颅高压者 补液速度慢及少补液,三、脑转移瘤的治疗 （一）、药物治疗（2） 降颅压,激素：减轻及防止组织炎症反应，毛细血管扩张及通透性， 水肿形成。 利尿剂：排泄体内过多纳和水， 细胞外液容量，消除水肿。 甘露醇：组织脱水药，血浆胶体渗透压，组织水份进入血管内， 组织水肿。,单纯手术治疗，复发率可达40.9，中位生存期 为生存期10-14月。 对于脑深部和重要功能区的肿瘤则极少考虑手术
14、。 对抗放射线肿瘤如肾癌等，手术几乎是唯一可靠 的治疗方法。 手术后效果取决于术前的一般情况和手术是否能 全切肿瘤。,三、 脑转移瘤的治疗 （二）手术治疗原则（1）,一般应先切除原发病灶，后切除转移瘤。 对颅内症状明显的病人，也可先行颅脑手 术切除脑转移瘤，而后再切除原发病灶。 对原发病灶不能切除的病人，为缓解症 状，延长生命也可只切除颅内转移瘤。,三、 脑转移瘤的治疗 （二）手术治疗原则 （2） 先、后发现脑转移瘤与原发瘤的病人,1、肿瘤位于可切除部位、原发肿瘤控制良好且无其它脏器转移、卡氏评分70、预计生存期大于3个月等； 2、对诊断不明、肿瘤4cm、囊变明显、或脑水肿致颅高压严重者也适用
15、；,三、 脑转移瘤的治疗 （二）手术治疗原则 （3） 单发脑转移瘤适应症,多发脑转移瘤不宜手术治疗，因手术不能缓解颅压高，但为延长病人生命和改善生活质量，也可手术切除占位大的“责任肿瘤”，位于“哑区”的转移瘤可行脑叶切除，待颅压高缓解后，再行放、化疗。手术定位要准确，力争全切肿瘤，如开颅后颅压高脑组织肿胀，可采取各种方法降低颅压，这样手术后效果佳、死亡率低。,三、 脑转移瘤的治疗 （二）手术治疗原则 （4） 多发性脑转移瘤,三、脑转移瘤的治疗 （三）、放射治疗的方法及其发展（1）,适 应 证 颅外各个系统恶性肿瘤的颅内转移瘤 全身情况尚可, 无明显颅压增高症状与体征，或经药物，或经手术颅内压获
16、得一定程度的控制。,三、脑转移瘤的治疗 （三）、放射治疗的方法及其发展（1）,禁 忌 证 1. 位于或邻近脑脊液循环通道的转移瘤，已导致脑 室明显扩大，脑脊液循环受阻导致顽固性颅内压 增高，药物无法控制，而又未行脑室腹腔分流者 2. 严重心、肝、肾功能不全 3. 患者一般情况差、恶病质 (应在控制颅压的情况下进行。对颅压高的病人应慎重，因放疗会造成肿瘤出血、坏死和脑肿胀，使颅压高加重，诱发脑疝。),三、脑转移瘤的治疗 （三）、放射治疗的方法及其发展（1）,操 作 方 法 及 程 序 1. 颅内单发转移瘤， 原发灶不明者， 如条件允许应首选手术切除，或立体定向活检，以明确诊断、有助查找原发灶及制定全程治疗计划。除对放射抗拒的肿瘤外，原则上应予全脑放疗。 2.已有明确病理诊断
