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1、腹主动脉瘤诊疗指南解读 贾鑫 解放军总医院血管外科 腹主动脉瘤诊疗指南解读 贾鑫 解放军总医院血管外科 定 义定 义 l 腹主动脉瘤动脉瘤（A b d o m i n a l a o r t i c a n e u r y s m , A A A ）是指动脉管壁永久性局限性 扩张超过正常血管直径的5 0 l 精确定义需要计算同一个人正常腹主动脉和 扩张动脉的比例，还需要根据年龄、性别、 种族和体表面积等影响因素进行校正 l 通常腹主动脉直径超过3 c m 可诊断A A A 发病率发病率 3 - 1 1 7 / 1 0 0 , 0 0 0 / y r s M / F 5 : 1 男性5 0 岁以
2、后发病率随年龄增长逐渐增加， 8 0 岁以上达5 . 9 高龄、男性、白人、阳性家族史和长期吸烟者 A A A 发生率会相应增高。 病因学病因学 生物学机制复杂 遗传易感性 动脉粥样硬化 蛋白酶 感染 最终表现为动脉中层退行性变，继而形成动脉瘤 遗传易感性 A A A 的发生与遗传密切相关 1 5 A A A 患者直系亲属中也发生各部位动脉瘤 家族性A A A 发病年龄一般比散发性A A A 更早 A A A 发生和多囊肾密切相关，而后者已被证实为常 染色体显性遗传疾病。 动脉硬化因素 AAA和周围动脉硬化闭塞性疾病常常伴发 AAA和周围动脉硬化闭塞性疾病拥有共同 的高危因素，如吸烟、高血压、
3、高脂血症 、糖尿病和心脑血管疾病。 证明动脉粥样硬化与AAA发生密不可分 蛋白酶的作用 组织结构变化 中层弹力膜退行性变，组织中胶原蛋白和弹性蛋白被相应 的蛋白酶破坏； 局部金属蛋白酶（M M P ）增高，促使平滑肌细胞易位，导 致血管中层结构破坏； 局部巨噬细胞和细胞因子浓度升高，提示存在炎症反应。 以上三点都可能导致动脉瘤壁破坏与扩张和动脉瘤形成。 先天性动脉瘤 先天性疾病伴发主动脉中层囊性变导致先天性动脉瘤形成 u M a r f a n s y n d r o m e 常染色体显性遗传疾病 骨骼畸形、韧带松弛、晶状体脱垂、主动脉扩张及心脏瓣膜 功能不全等 u E h l e r s -
4、 D a n l o s s y n d r o m e 染色体2 q 3 1 C O L 3 A 基因编码的型胶原的蛋白质链结构缺陷 关节活动度过大、皮肤伸展过度和组织脆性 炎性AAA 是一种特殊类型动脉瘤 占全部A A A 的5 左右 外观瘤壁厚，呈发亮的白色，质硬，易与腹腔内脏器（如输尿管 、十二指肠）纤维化粘连 与普通A A A 相比，炎性A A A 壁内巨噬细胞和细胞因子分布异常增多 在危险因素、治疗方案选择和预后等诸方面，炎性A A A 和普通A A A 均无明显差异 慢性腹痛、体重减轻、血沉增快是诊断炎性腹主动脉瘤的三联症 感染性感染性AAA 一种很少见的AAA 发生率正不断降低
5、 主动脉壁原发感染导致的动脉瘤很罕见 大部分感染性AAA是继发感染引起的 葡萄球菌和沙门氏菌是最常见的致病菌 结核杆菌和梅毒也可致主动脉瘤 AAA自然进程自然进程 直径4 c m 时，年增长在1 m m - 4 m m 左右 直径4 c m - 5 c m 时，年增长在4 m m - 5 m m 左右 直径5 c m ，年增长率5 m m ，破裂率达2 0 直径6 c m ，年增长率在7 m m - 8 m m ，破裂率4 0 髂总动脉瘤自然进程髂总动脉瘤自然进程 不伴发A A A 的单独髂总动脉瘤很少见 约1 / 2 - 1 / 3 的髂总动脉瘤为双侧发病 髂总动脉瘤直径大于5 c m 时易
6、破裂 尚没有小于3 c m 的髂总动脉瘤破裂的报道 小于3 c m 的髂总动脉瘤只需密切监控 A A A 瘤体局部压迫或侵蚀A A A 瘤体局部压迫或侵蚀 A A A 压迫十二指肠 十二指肠瘘 消化道出血 A A A 压迫下腔静脉/ 肾静脉/ 髂静脉 腹主动脉下腔静脉瘘 腹主动脉肾静脉瘘 腹主动脉-髂静脉瘘 急性心力衰竭 诊 断诊 断 n有症状的腹主动脉瘤 u疼痛；中腹部或腰背部；钝痛；不会随体位或运动而改变 u疼痛突然加剧预示A A A 即将破裂 u动脉瘤破裂入后腹膜，出现G r e y - T u r n e r 征 u瘤体破裂入腹腔，低血容量休克 u瘤体破裂入十二指肠，低血容量休克 8
7、0 % 的腹主动脉瘤破裂发生在腹膜后； 8 0 % 可生存6 小时；5 0 % 可生存2 4 小时；3 0 % 可生存6 天；1 0 % 可生存6 周 8 0 % 的腹主动脉瘤破裂发生在腹膜后； 8 0 % 可生存6 小时；5 0 % 可生存2 4 小时；3 0 % 可生存6 天；1 0 % 可生存6 周 无症状的腹主动脉瘤无症状的腹主动脉瘤 大多数AAA无症状 发现腹部搏动性包块 查体时发现 直径大于4 c m 的A A A 大部分可以通 过细致的查体发现，肥胖可能会 影响查体的敏感性 尚无循证医学证据证实查体会增 加A A A 破裂风险 影像学检查影像学检查 无创、费用低廉、无辐射，数据可
8、靠 广泛应用于A A A 筛査 用于术前评估和术后随访 敏感性9 0 缺点: 操作依赖性强, 影响测量结果的客观性 位置较深的A A A 和髂动脉瘤，诊断准确率下降 彩色多普勒超声 腹部X 线平片腹部X 线平片 相当一部分A A A 在进行腹部X 线检查时发现 影像表现为主动脉区域膨大的弧形钙化 主动脉瘤附壁钙化达9 0 % 腹部巨大的软组织影，腰大肌轮廓显示不清 C T 血管造影( C T A )C T 血管造影( C T A ) 创伤小，费用低，准确测量 逐渐成为A A A 术前术后检查金标准 A A A 术前C T 评估内容包括： 瘤体最大直径； 瘤体和肾动脉的关系； 肾动脉下瘤颈的长度
9、、直径及成角、钙化； 髂动脉直径及迂曲情况； 血管变异，如副肾动脉、双下腔静脉等。 磁共振血管造影磁共振血管造影(MRA) 造影剂用量小 对心脏和肾脏功能影响小 缺点 扫描时间长 体内金属物、幽闭恐惧症禁忌 治疗治疗 保守治疗 传统外科手术 腔内修复术 保守治疗保守治疗 严密监测 直径小于4 c m ，建议每1 年进行一次彩色多普勒超声检查； 直径4 c m - 5 c m ，建议每半年至1 年一次D u p l e x - U S 或C T A ； 瘤体5 c m ，或增长速度过快，或有症状需尽早手术； 药物治疗 严格戒烟 控制血压和心率 受体阻滞剂 降低动脉硬化引起的A A A 扩张速度，
10、降低破裂率，减少围 手术期不良心脏事件导致的死亡 外科手术适应症外科手术适应症 瘤体足够大( 5 c m ) 生长足够快( 5 m m / 6 m o n . ) 有症状 参考指标 形态，类型，年龄, 伴随疾病，过去史, 手术方式 AAA传统外科手术传统外科手术 A A A 切除、人造血管移植 术是经典治疗方法 近年来E V A R 对开放手术地 位造成冲击。但对于全身 状况良好，可以耐受手术的低危患者，开放 手术仍然是治疗的良好选择 切口选择切口选择 经典AAA开放手术切口选择腹部正中切口，打开后腹膜暴露 AAA。也有人尝试左侧腹膜外切口入路，认为该入路适用于曾多 次腹部手术，腹腔粘连重的患
11、者。 但目前还没有确切的循证医学证据表明两种切口入路在围手术 期手术并发症及远期治疗效果上存在明显差异。 术前评估 A A A 患者同时也是心血管疾病的高危人群 A A A 开放手术围手术死亡与术前患者心脏功能明显相关 手术前的心脏评估显得尤为重要 心电图、心脏超声、冠脉C T A 检查，必要时冠脉造影 术前还应进行肺功能及肝肾功能的评估 围手术期结果 选择性A A A 手术死亡率2 - 8 急诊A A A 手术死亡率4 0 - 8 0 年龄越高，围手术期死亡率越高； 女性死亡率明显高于男性； 术前心脏功能、肺功能和肾脏功能都是影响围手 术期死亡率的独立因素； - -M I 2 % - 8 %
12、 - -A l l p u l m o n a r y 8 % - 1 2 % - -r e d u c e d r e n a l f u n c t i o n 5 % - 1 2 % - -D i a l y s i s 1 % - 6 % 选择性手术全身并发症分布 - -M I 2 % - 8 % - -A l l p u l m o n a r y 8 % - 1 2 % - -r e d u c e d r e n a l f u n c t i o n 5 % - 1 2 % - -D i a l y s i s 1 % - 6 % 选择性手术全身并发症分布 并发症及生存率 远期
13、生存率： 择期手术5 年生存率6 0 - 7 5 % 择期手术1 0 年生存率4 0 5 0 累及肾动脉A A A 5 年生存率5 0 手术并发症： 吻合口出血、假性动脉瘤；结肠缺血；移植物闭塞；移植物感 染，合并十二指肠瘘等。发生率在0 . 5 % - 5 之间 腔内修复术( E V A R ) 早期被尝试应用于不适宜进行开放 手术的高危患者 目前多适用于合并严重心肺功能不 全及其他高危因素的患者 由于其微创性，其适应症在迅速扩 大，甚至已经开始替代传统开放手 术应用于低危险患者 腔内修复术适应症 需要积极治疗的A A A 是否应当遵循传统外科手术适应症? 解剖特点适合腔内修复术 良好的近端
14、锚定区 良好的远端锚定区 良好的径路血管 围手术期结果 非随机研究: 死亡率小于3 低于开放手术, 尽管腔内修复术多为高危手术患者 同开放手术相比，腔内修复术围手术期并发症的总体 发生率高 患者术后恢复快，I C U 治疗时间和整体住院时间缩短 长期生存率和并发症 长期生存率很大程度取决于术前的高危因素 高危患者3 年生存率6 8 普通患者3 年生存率8 3 % 术后并发症 内漏、移植物异位/ 扭曲/ 闭塞/ 感染 有研究表明: 术前瘤体直径越大，术后内漏、支架异位及其 他并发症发生率越高。 内 漏 内漏指E V A R 术后瘤腔内仍有血流进入的现象 可分为以下四型 I 型: 因近、远端锚定区
15、引起的内漏 I I 型: 因分支动脉返流引起的内漏 I I I 型: 因支架血管破损或接口处的渗漏 I V 型: 因支架血管通透性高引起的内漏 随访计划: 术后3 、6 、1 2 个月，以后每年一次 随访手段: D u p l e x - U S 、C T A 腔内修复术存在问题 解剖局限性 器材研发仍需不断进行 在我国治疗费用较传统外科高 内漏是并发症高的主要原因 开放与腔内治疗结果的比较 围手术期死亡 （open surgery vs EVAR) EVAR 1 trial6.2 % vs 2.1 % DREAM trial4.6 % vs 1.2 % Prinssen et al. for the DREAM trial group, NEJM 2004 The EVAR trial participants, Lancet 2004 随机研究 中期生存( 2 2 个月) Blankensteijn et al. for the DREAM trial group, NEJM 2005
