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1、 第4章体液平衡失调 遵义医药高等专科学校钟正伟 1 说出脱水的临床类型及各型脱水的临床表现2 说出低钾血症的病因 简述其临床表现及治疗原则3 说出代谢性酸中毒的临床表现及治疗原则4 列举输血的适应证和并发症 学习目标 第1节概述 一 体液的组成与分布 成人男性体液占体重的60 细胞内液占40 细胞外液占20 血浆占5 组织间液占15 二 正常体液平衡 1 水平衡2 电解质的平衡 3 渗透压的平衡4 酸碱平衡 第2节水 电解质失衡 一 脱水脱水可分为以下三种临床类型 一 等渗性脱水水和钠成比例的丢失血清钠仍在正常范围 135 145mmol L 二 高渗性脱水缺水多于缺钠 血清钠高于正常范围
2、三 低渗性脱水缺水少于缺钠 血清钠低于正常范围 一 等渗性脱水 1 常见病因 1 消化液的急性丧失 如大量呕吐 腹泻 肠瘘等 2 体液丧失在感染区或者软组织内 2 临床表现 1 症状 病人有厌食 恶心 乏力 尿少等 但不口渴 2 体征 舌干燥 眼球凹陷及皮肤松驰弹性差 如短期内体液丧失达体重的5 病人即可出现血容量不足的表现 如脉搏细速 肢端湿冷 血压下降等 当体液继续丧失达体重的6 7 时 则有更严重的休克表现 3 治疗 1 治疗原发病 使病人不再继续失液 2 不能口服的病人可静脉补充5 葡萄糖溶液或0 45 氯化钠溶液 3 重度脱水 除上述症状外 出现狂躁 幻觉 谵妄 昏迷等脑功能障碍表现
3、 缺水量超过体重的6 4 化验 血清Na 增高 超过150mmol L 尿比重增高 红细胞计数 血红蛋白量 血细胞比容升高 三 低渗性脱水 1 主要病因 1 消化液持续丢失 如反复呕吐 持续胃肠减压 慢性肠梗阻 肠瘘等 2 长期使用排钠性利尿剂 大量出汗 等渗性脱水时只补充大量葡萄糖液而未补充电解质 使体内缺钠多于缺水 又称继发性缺水 或慢性缺水 2 临床表现呈现周围循环衰竭表现 1 轻度缺钠 病人感疲乏 头晕 手足麻木 无口渴 尿量正常或增多 但尿比重下降 血清Na 低于135mmol L 缺氯化钠约为0 5g kg体重 3 重度缺 病人神志不清 肌肉痉挛抽搐 腱反射减弱或消失 出现木僵 甚
4、至昏迷 常发生休克 血清Na 低于120mmol L 缺氯化钠约为0 75 1 25g kg体重 4 化验 尿比重常在1 010以下 血清Na 低于135mmol L 3 治疗 1 积极治疗原发病 2 静脉输入等渗盐水 严重者可输入部分高渗盐水 2 中度缺钠 上述症状加重 并有恶心 呕吐 血压下降 站立性晕倒等 尿量减少但比重低 血清Na 低于130mmol L 缺氯化钠约为0 5 0 75g kg体重 二 低钾血症 1 概念血清钾低于3 5mmol L 称为低钾血症 2 病因 1 摄入不足 长期禁食或进食量少 而静脉补钾又不足者 2 丢失过多 如呕吐 腹泻 胃肠减压 肠瘘 使用利尿剂等 3
5、分布变化 大量使用葡萄糖或氨基酸时 代谢性 呼吸性碱中毒时钾离子也可向细胞内转移 低钾血症时引起神经肌肉应激性降低和心功能障碍 主要表现为 1 神经肌肉系统 最早表现是肌无力 腱反射减弱或消失 严重时软瘫 小儿则抬头 翻身困难 呼吸肌麻痹时呼吸困难 2 消化道表现 可出现恶心 呕吐 厌食 腹胀 肠鸣音减弱或消失等肠麻痹表现 3 循环系统表现 可出现心动过速 心律不齐 严重时心室纤颤 血压下降危及生命 典型的心电图改变为早期出现T波降低 变平或倒置 随后出现ST段降低 QT间期延长和U波 3 临床表现 4 治疗 1 治疗原发病 防止钾的继续丢失 2 及时补钾 口服是最安全的途径 无法口服者 则需
6、经静脉补给 静脉补钾应遵循以下原则 浓度不过高 氯化钾浓度不超过0 3 滴速不过快 每分钟不超过80滴 补钾不过量 一般缺钾病人每日可补氯化钾4 5g 最多不超过6 8g 尿少不补钾 当尿量超过40ml时才能补钾 忌静脉推注 三 高钾血症 1 概念血清钾高于5 5mmol L 称为高钾血症 2 病因 1 钾摄入过多 常见于静脉补钾过多过快过浓 输入含钾药物或输入保存期过久库血等 2 肾排钾减少 常见于肾功能衰竭者 长期使用保钾利尿剂等 3 体内分布变化 如溶血 大量组织损伤 以及酸中毒等细胞内钾向细胞外转移 高钾血症的临床表现无特异性 1 可有轻度的神志改变 感觉异常 四肢软弱无力等 2 严重
7、者有如皮肤苍白 发冷 青紫 低血压等微循环障碍表现 3 心跳减慢 心律不齐 严重者心跳于舒张期停搏 高钾血症 特别是血清钾浓度超过7mmol L时 都会有心电图的异常变化 心电图改变为早期出现T波高尖 QT间期延长 随后出现QRS增宽 PT间期延长 3 临床表现 4 治疗应紧急禁钾 降钾 抗酸 1 停用一切含钾的食物 药物或库血等 2 对抗心律失常 3 降低血钾浓度 4 透析疗法 有腹膜透析和血液透析两种 用于上述治疗仍无法降低血钾浓度时 第3节酸碱失衡 一 代谢性酸中毒 1 病因 1 酸性物质产生过多 高热 休克 抽搐 心搏骤停 长期不能进食 糖尿病等 2 碱性物质 HCO3 丢失过多 腹泻
8、 肠瘘 胆胰瘘 绞窄性肠梗阻 腹膜炎等 3 肾排酸功能障碍 急性肾衰时肾小管排H十和重吸收HCO3 障碍 1 呼吸系统 突出的表现是呼吸加深加快 为机体代偿经肺增加CO2排出的表现 呼吸频率有时可达40 50次 分 呼出气带有酮体的烂苹果味 脂肪氧化不全 2 神经系统 病人头痛 眩晕 萎靡嗜睡 严重者神志不清或昏迷 2 临床表现 3 循环系统 心率加快 心音弱 血压不稳定或偏低 面颊潮红 病人易诱发心律不齐 急性肾功能不全和休克 一旦发生则很难纠正 4 化验 血气分析显示PH值和HCO3 也称二氧化碳结合力CO2CP 明显下降 3 治疗 1 去除病因是纠正代谢性酸中毒的关键 若机体的调节机制正
9、常 只要能消除病因 补充液体纠正脱水 则较轻的代谢性酸中毒 HCO3 为16 l8mmol L 常可自行纠正 无需碱剂治疗 2 较重的代谢性酸中毒应用碱性药物治疗 常用的药物是5 碳酸氢钠 二 代谢性碱中毒 1 病因 1 酸性胃液丢失过多 这是外科病人发生代谢性碱中毒最常见的原因 见于反复呕吐 长期胃肠减压病人 胃液中含有丰富的HCl和K 丢失胃液可致低氯低钾性碱中毒 低钾血症又可引起或加重代谢性碱中毒 2 摄入碱性物质过多 常见于输入碱性药物过多过快时 2 临床表现 症状多被原发病所掩盖 有时可出现呼吸变浅变慢 或有神经精神方面的表现 如嗜睡 精神错乱或谵妄 严重时可昏迷 3 治疗 积极治疗
10、原发病 丢失胃液所致的代谢性碱中毒 可输人等渗盐水 既恢复了细胞外液量又补充了Cl 即可纠正低氯碱中毒 碱中毒时几乎同时伴有低钾血症 故须同时补给氯化钾 但应见尿补钾 严重碱中毒时 可应用稀释的盐酸溶液 第4节液体疗法 实施液体疗法主要注意以下四方面的问题 即补多少 量的计算 补什么 补液种类的确定 怎么补 补液的先后顺序 补得如何 疗效观察 的问题 1 量的计算补液的总量包括以下三部分 1 生理需要量 即正常的每日需要量 成年人每天约需2000 2500ml 2 已经丧失量 也叫累计丧失量 指病人从发病到就诊时所丢失的液体量 3 继续损失量 也叫额外丧失量 是在治疗过程中继续丢失的液体量 第
11、一天补液量 生理需要量 1 2已经丧失量 第二天补液量 生理需要量 1 2已经丧失量 前1天继续丧失量 第三天起可能只补给生理需要量 前1天继续丧失量 但是 补液量只是一个估计数 应边治疗 边观察 边调整 补液的计算公式 2 补液的种类 1 生理需要量 一般可补充生理盐水500 1000ml 5 10 葡萄糖1500 2000ml 10 氯化钾20ml 30ml 2 已经丧失量 其种类根据体液失衡的性质确定 3 继续损失量 按照丢失液体所含的成分补充 3 补液的先后顺序 1 先盐后糖 2 先晶后胶 3 先快后慢 4 尿畅补钾 4 疗效观察 1 精神状态 如烦躁 嗜睡 乏力 萎靡等症状是否好转
12、2 脱水征 如口渴 皮肤弹性 浅静脉充盈等是否改善 3 生命体征 是否恢复正常 4 辅助检查 如尿量 尿比重 血常规 电解质测定 心电图 中心脉压测定是否正常 实施液体疗法时 补液量应根据治疗效果边治疗 边观察 边调整 第5节输血 一 输血的适应证 输血技术 及注意事项 1 适应证 1 大量失血用于治疗因手术 严重创伤或其他各种原因所致的低血容量休克 2 贫血或低蛋白血症常因慢性失血 红细胞破坏增加或白蛋白合成不足所致 术前纠正贫血 3 重症感染输血可补充白蛋白 抗体 补体等 提高机体的抵抗力 4 凝血异常如血友病 血小板减少症等 2 输血技术 1 输血途径 经周围静脉穿刺是常用的输血途径 2
13、 输注速度 3 注意事项 二 自体输血 1 优点 1 节约血源 2 没有疾病传播的危险 3 可减少输血反应 4 不需检测血型和交叉配合试验 2 常用方法 1 自体血回收 常见于闭合性外伤性脾破裂 宫外孕 大血管破裂等出血 2 手术前自体备血 适用于择期手术病人 估计手术中出血较多需要输血者 3 手术前血液稀释 手术前自体采血 当术中失血量达到300ml时 即可回输自体血 三 输血的并发症 1 发热反应 2 过敏反应 3 溶血反应 4 细菌污染 5 疾病传播 6 其它并发症 四 血液成分制品及血浆增量剂 1 血液成分制品 成分输血是将血液的各种有效成分分离加工 精制成高浓度 高纯度 高效高能的血
14、液制品 用于某种成分缺乏的病人 2 血浆增量剂又称代血浆 1 右旋糖酐 2 羟乙基淀粉代血浆 小结 1 水 电解质 酸碱平衡失调是外科临床上最常见的问题 最常见的类型是等渗性脱水 低钾血症 代谢性酸中毒 2 脱水可分为等渗性脱水 高渗性脱水 低渗性脱水三种类型 高渗性脱水的最早表现为口渴 低渗性脱水主要是周围循环衰竭的表现 等渗性脱水是最常见的脱水类型 既有缺水表现 又有缺钠表现 严重脱水时三种类型均可出现脱水征和中枢神经系统的表现 3 电解质失衡常见的为低钾血症 对低钾血症的病人 口服补钾最安全 静脉补钾应遵循浓度不过高 滴速不过快 尿少不补钾 总量控制 切忌静推的原则 4 最常见酸碱平衡失调是代谢性酸中毒 表现为呼吸深快 面颊潮红 二氧化碳结合力降低等 其治疗重在去除病因 5 输血的适应证为大量失血 贫血或低蛋白血症 重症感染 凝血异常等
