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1、第一节脉诊 切而知之谓之巧 脉诊有着悠久的历史 公元前五世纪著名医家扁鹊擅长候脉诊病 史记 扁鹊仓公列传 曰 今天下之言脉者 由扁鹊也 黄帝内经 记载了 三部九候 遍诊脉法 难经 弘扬 独取寸口 候脉言病 西晋王叔和著 脉经 集汉以前脉学之大成 分述三部九候脉法和寸口脉法等临床意义 确定了24脉 是我国现存最早的脉学专著 第一节诊脉概述 脉诊原理 脉象的产生 与心脏的搏动 心气的盛衰 脉管的顺畅 气血的盈亏 各脏腑的协调作用有关 一 心 脉是形成脉象的主要脏器1 心脏的搏动2 脉管的通畅3 心阴与心阳的协调心脏一缩一张有节律的搏动 把血液排入脉管而形成脉搏 脉为血之府 是气血运行的通道 二 气
2、血是形成脉象的物质基础气 血是构成人体组织和维持生命活动的基本物质 心气 心血是心脏生理活动的物质基础 心脏的搏动离不开气血的供养 气血盈亏直接影响脉道的充盈度 血在脉管中运行全赖于气的推动 血液不溢于脉外全靠气的固摄 脉搏的强弱和节律有赖气的调节 若气血不足 则脉象细弱或虚豁而无力 气滞或血瘀 则脉象细涩而不利等 三 其他脏腑与脉象的关系 肺有主气 司呼吸 朝百脉的功能 肺对脉的影响体现在肺与心及气与血的功能关系上 脾胃主运化水谷精微 统血的功能 为气血生化之源 又称 后天之本 气血的盛衰和水谷精微的多寡 可表现为脉之 胃气 的多少 肝藏血 肝主疏泄的功能 是指肝具有贮藏血液 调节血量 调畅
3、气机的作用 有利于使全身气血调畅 经脉通利 脏腑功能正常 肾藏精 为元气之根 是脏腑功能的动力源泉 亦是全身阴阳的根本 肾气充盛则脉搏重按不绝 尺脉有力 是 有根 的特征 二 诊脉部位和方法 一 诊脉部位1 三部九候诊法 素问 三部九候论 2 人迎寸口趺阳或太谿脉诊法 汉 张仲景 伤寒杂病论 3 独取寸口诊法 素问 五脏别论 寸口部位切脉始见 内经 难经 对此有较详细的论述 到晋代 王叔和的 脉经 对脉诊的理论上已日趋完善 并在临床上已得到了广泛运用 直至当今脉诊仍是中医临床诊病辨证不可缺少的诊断方法之一 寸口脉法 部位 腕后桡动脉 古代又称 气口 或 脉口 原理 寸口脉象为什么能反映五脏六腑
4、的病变 是脉之大会 太渊为肺经原穴 肺朝百脉 位置浅显 便于操作 寸口分候脏腑 难经 左手 心 肝 肾小肠 胆 膀胱右手 肺 脾 肾大肠 胃 命门 二 诊脉方法 诊脉指法要领概括为 三指平齐 中指定关 以指目按脉脊 以及举 按 寻 总按 单按等指法 三指平齐是指诊脉者的手指指端要平齐 手指略呈弓形 与受诊者体表约呈45 左右为宜 指目即指尖和指腹交界棱起之处 切脉时注意选指 布指和运指 1 举法是指用较轻的指力 以体察脉搏部位的方法 亦称 轻取 或 浮取 2 按法是指用较重的指力 甚至按到筋骨体察脉象的方法 此法又称 重取 或 沉取 用力适中 按至肌肉以体察脉象的方法称为中取 3 寻法寻是寻找
5、的意思 指力从轻到重 或从重到轻 左右推寻 调节最适当的指力 寻找三部脉动最明显的部位 统称寻法 4 总按即三指同时用力诊脉的方法 从总体上辨别寸关尺三部和左右两手脉象的形态 脉位的浮沉等 总按时一般指力均匀 5 单按用一个手指诊察一部脉象的方法 主要用于分别了解寸 关 尺各部脉象的形态特征 三 诊脉注意事项 1 平息平息是指医生在诊病是注意调整呼吸 以每次呼吸脉动4次 闰以5次计算 2 体位诊脉时病人的正确体位是正坐或仰卧 前臂自然向前平展 与心脏置于同一水平 3 诊脉时间诊脉的时间以清晨 平旦 未起床 末进食时为最佳 三 构成脉象的要素 1 位 位是指脉动部位的浅深 其变化受气温季节影响
6、夏秋季较浮 冬季较沉 2 数 数是指脉搏的至数和节律 脉率的快慢与病性的寒热 情绪 运动 饮酒 睡眠等因素有关 3 形 形是指脉动的轴向长短和径向粗细 脉形受形体高矮影响 形体高大者则脉形较大较长 形体矮小者则脉形较细较短 此外 也与气血的充盈度 心脏收缩力的强弱 血管紧张度等因素有关 4 势 势是指脉搏力量的强弱 包含着脉象流利度 硬度 血管紧张度 四 正常脉象 一 正常脉象的特点1 有胃 从容 和缓 流利 2 有神 1 应指有力柔和 2 节律整齐 3 有根 1 尺脉有力 2 沉取不绝 所以有 尺以候肾 沉取候肾 的说法 二 正常脉象的生理变异 1 年龄 儿童脉象多小数 青年脉象多滑 老人脉
7、象多弦硬 2 性别 妇人脉象较濡细而带数 妊娠脉象多滑数 3 形体 肥胖者脉象多沉细 消瘦者脉较浮大 身材高大者脉象较长 矮小者脉象较短 4 运动 饱餐 酒后 气血流畅 脉滑 5 精神情志 人在恐惧 兴奋 忧虑 紧张等情绪变化时 都可以引起脉象变化 当情绪宁静之后 脉象亦可恢复正常 6 四时气候7 地理环境 北方之人脉多沉实 南方之人脉多弱 8 脉位变异 寸口不见脉搏 而由尺部斜向手背 称为斜飞脉 若脉象出现于寸口的背侧 称为反关脉 此属于挠动脉解剖位置的变异 不属于病脉 五 常见病脉及临床意义 一 浮脉脉象特征 轻取即得 重按力减 举之有余 按之不足 如水漂木 临床意义 主表证 当外邪侵袭肌
8、表 人体正气趋向肌表以御外邪 故脉气鼓动于外 脉象显浮 浮而有力 邪盛正不虚 浮而无力 体虚外感 邪盛而正虚 若脉浮紧 外感风寒 寒主收引 血脉拘急所致 若脉浮数 外感风热 热则血流薄疾所致 浮脉的相类脉 1 洪脉脉象特征脉形宽大 来盛去衰 应指浮大而有力 滔滔满指 呈波涛汹涌之势 临床意义洪脉主热甚 多因邪热亢盛 内热充斥而致脉道扩张 气盛血涌所致 若泄利日久或呕血 咳血致阴血亏损 元气大伤亦可出现洪脉 但应指浮取盛大而沉取无根 此为邪盛正衰之危候 此外 夏令阳气亢盛 脉象稍现洪大 为夏令之平脉 2 散脉 浮大无根 节律不齐 脉力不均 故曰 散似杨花无定踪 为元气耗散 精气欲绝 病情危重的征
9、象 3 芤脉 浮大中空 如按葱管 应指浮大而软 按之上下或两边实而中间空 多因突然失血过多 血量骤然减少 营血不足 无以充脉 或津液大伤 血液不得充养 阴血不能维系阳气 阳气浮散所致 在血崩 大咯血 外伤性大出血或严重吐泻时均可出现 4 革脉脉象特征革脉浮弦 中空外坚 如按鼓皮 切脉时手指感觉有一定的紧张度 脉形如弦 按之中空 与芤脉浮虚而软又有不同 临床意义精气不藏 正气不固 气无所恋而浮越于外的表现 所以多见于亡血 失精 半产 漏下等病症 二 沉脉脉象特征轻取不应 重按始得 举之不足 按之有余 其脉搏显现的部位较深 临床意义沉脉为里证的主脉 邪郁于里 气血内困则脉沉有力 属于实证 若脏腑弱
10、 正气不足 阳虚气陷不能升举则脉沉无力 有的人两手六部脉象都沉细 但无病候称为六阴脉 亦属于正常生理现象 沉脉的相类脉 1 伏脉脉动部位比沉脉更深 重按着骨方可应指主邪闭 厥病和痛极 多因邪气内伏 脉气不得宣通所致 暴病出现伏脉为阴盛阳衰厥脱证之先兆 久病见之为气血亏损 阴枯阳竭之症 是疾病深重或恶化的标志之一 危重病的伏脉 两手寸口脉同时潜伏 太溪和趺阳脉则不显脉 2 牢脉脉形沉而实大弦长 轻取中取均不应指 沉取始得 坚着不移 主阴寒内盛 疝气癥瘕之实证 由阴寒内积 阳气沉潜所致 三 迟脉脉象特征脉来缓慢 一息脉动三 四至临床意义主里寒证 亦可见于邪热结聚的里实热证迟而有力为实寒 迟而无力为
11、虚寒 寒邪凝滞或阳气虚弱失于温运而致 若邪热结聚 伴腹满便秘 发热等胃肠实热证 也可出现迟脉 如 伤寒论 阳明腑实证即属此类 故脉迟不可一概认为是寒证 迟脉的相类脉缓脉一是脉来和缓 一息四至 约每分钟60 70次 可见于正常人 又称为平缓脉 是脉有胃气的一种表现 二是脉势纵缓 缓怠无力 多主脾虚 湿困 脾虚气血不足 血脉失充 鼓动无力 或为湿邪困阻 阳气受遏 血行缓怠所致 四 数脉脉象特征脉来急促 一息五 六至 临床意义数脉主热证 数而有力为实热 数而无力为虚热 邪热亢盛 气血运行加速则脉数有力 久病阴虚 虚热内生则脉数无力或细数 浮大虚数 按之空豁为虚阳外浮 正常人在运动或情绪激动时脉率加速
12、 小儿脉率与年龄成反比 即年龄越小 脉率越快 儿童一息六至左右 每分钟110次左右 婴儿一息七至左右 每分钟120次左右 均为正常生理脉象数脉的相类脉疾脉 一息七八至以上为疾脉 疾而有力 多见于阳亢无制 真阴垂绝之候 疾而虚弱为阳气将绝之征 五 虚脉脉象特征三部举之无力 按之空豁 临床意义虚脉主虚证 见于气血两虚 气虚无力推动血行 搏击力弱故脉来无力 气虚不敛则脉道松弛 故按之空豁 血虚不能充盈脉道 则脉细无力 迟而无力多阳虚 数而无力多阴虚 六 实脉脉象特征脉来充盛有力 其势来盛去亦盛 举按皆然 为一切有力脉的总称临床意义实脉主实证 邪气亢盛而正气不虚 正邪相搏 气血壅盛 脉道充满所致 脉实
13、而偏浮数为实热证 实而偏沉迟为寒实证 实脉见于正常人 必兼和缓之象 且无病症表现 两手六部脉均实大 称为六阳脉 为气血充盛 脉道充盈 搏动力强所致 大脉大脉是指脉体宽大 但脉来无汹涌之势 大脉可见于健康人 其特点大而和缓从容 三部皆大 为体魄健壮之征象 疾病时出现脉大 提示病情加重 长脉脉动应指的范围超过寸 关 尺三部 脉体较长 临床意义长脉主阳证 实证 热证 多由邪气盛实 正气不衰 邪正搏击所致 长脉亦见于正常人 八 细脉脉象特征脉细如线 应指明显 切脉指感为脉道狭小 细直而软 按之不绝 临床意义主气血两虚 诸虚劳损 又主湿邪为病 营血亏虚不能充盈脉道 气不足则无力鼓动血液运行 故脉道细小而
14、软弱无力 或湿邪阻遏脉道则脉象细缓 故细脉不得概言为虚 细脉的相类脉 1 濡脉浮而细软 应指少力 如絮浮水 轻手相得 重按不显 又称软脉 主虚或湿困 凡久病精血亏损 脾虚化源不足 营血亏少 阳气虚弱 卫表不固及中气虚弱者 或湿困脾胃 阻遏阳气 都可以出现濡脉 2 弱脉极软而沉细的脉称为弱脉 切脉时沉取方得 细而无力 主气血不足 血虚则脉道不充 阳气虚则脉搏无力 多见于久病虚弱之体 3 微脉极细极软 按之欲绝 若有若无 主阴阳气血虚甚 阳气衰微 久病见之为正气将绝 新病见之为阳气暴脱鼓动无力所致 4 短脉首尾俱短 不能满部 短脉主气病 短而有力为气郁 短而无力为气损 九 滑脉脉象特征往来流利 如
15、盘走珠 应指圆滑 临床意义主痰饮 实热 食积诸证 滑脉亦是青壮年的常脉 妇人的孕脉 正常人脉滑为平脉 是营卫充实之象 十 涩脉脉象特征形细而行迟 往来艰涩不畅 脉律和脉力不匀 应指如轻刀刮竹 故可理解为不流利脉 临床意义主伤精 血少 痰食内停 气滞血瘀等征 涩而有力为实证 涩而无力为虚证 若精血衰少 津液耗伤 不能濡养经脉 致血行不畅 故涩而无力 若痰食胶固 脉道不畅 或血瘀气滞 导致血脉痹阻 则脉涩而有力 十一 弦脉脉象特征端直而长 如按琴弦 脉势较强 较硬 临床意义主肝胆病 诸痛 痰饮 疟疾 弦为肝脉 七情不遂 痰饮内蓄 疼痛等原因 均可使肝失疏泄 气机失常 经脉拘急 脉来劲急而弦 痰饮内
16、蓄 脉多弦滑 肝病及肾 损及根本 则脉弦细 健康中年人 脉多兼弦 老年人脉象多弦硬 为精血衰减的征象 是属于生理性退化的一种征象 弦脉的相类脉紧脉 脉象特征脉形紧急 状如牵绳转索 脉势紧张有力 或按之左右弹指 紧脉指感比弦脉更加绷急有力 临床意义主实寒证 痛症和宿食内阻等 寒主收引 致脉道紧束而拘急 剧痛 气机不畅 脉气紧张则紧 十二 结脉脉象特征脉来缓慢 时有一止 止无定数 临床意义主阴盛气结 寒痰 血瘀 积聚 亦主气血虚衰 由气 血 痰 食停滞及寒邪阻遏经络 致心阳被抑 脉气阻滞 故脉来迟滞中止 结而有力 若气虚血弱导致脉来迟而中止者 则脉结而无力 结脉的相类脉1 代脉缓而一止 止有定数 良久方来 临床意义主脏气衰微 亦主痛证 跌打损伤或七情惊恐 气血虚衰而致脉气运行不相连续 故脉有歇止 良久不能自还 若痹病疼痛 跌打损伤或七情惊恐见代脉 则是邪气阻抑脉道 血行涩滞所致 脉代而应指有力 2 促脉脉来数而时一止 止无定数 临床意义主阳盛实热 气血痰饮宿食邪等实邪阻滞 亦主脏气衰败 阳邪亢盛 热迫血行故脉急数 热灼阴津则津血衰少 心气受损 致急行之血气不相接续 或气滞 血瘀 痰饮 食积
