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1、第四节喘证 赵某 男 70岁 素有慢性咳喘十余年 时见气短喘促 晨起咳嗽 痰多稀薄色白 一周前因饮酒致咳喘加剧 咳痰质稠色黄 自服消炎药未见好转 昨天又因气候突变而致咳喘复发 胸部胀闷而痛 息粗 鼻煽 咳而不爽 痰稠粘色黄 伴形寒 身热 烦闷 身痛 有时汗出 口渴 苔薄黄 脉浮滑 病例一 周某 男 47岁 有慢性咳喘5年 每至冬季咳喘易发作 两天前因气候突变而致咳喘发作 咳而胸部胀满闷塞 息粗 鼻煽 痰稠粘腻色白 咯吐不利 兼呕恶食少 舌苔白腻 脉滑 中医病名诊断 证型 病机归纳 治法 主方 病例二 定义 喘证 是以呼吸困难 甚至张口抬肩 鼻翼煽动 不能平卧为特征的病证 喘证可见于多种急 慢性
2、疾病过程中 它所涉及的范围很广 不但是肺系疾病的主要证候 且可因其它脏腑病变影响于肺所致 肺炎 喘息性支气管炎 肺气肿 肺源性心脏病 肺结核 矽肺发生呼吸心源性哮喘困难者癔病等 历史沿革 1 内经 最早记载名称 症状表现和病因病机症状描述 喘息 鼻张 肩息病因 外感 内伤病机 虚 实病位 以肺为主 亦涉及他脏 2 张仲景 金匮要略 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治 上气 即是指气喘 肩息 不能平卧的证候 辨证分虚 实方药 射干麻黄汤 越婢汤 皂荚丸等 历史沿革 3 朱丹溪 丹溪心法 喘 病因 七情 饱食 体虚 内伤致病说 4 张介宾 景岳全书 实喘者有邪 邪气实也 虚喘者无邪 元气虚也 5 叶天士 临
3、症指南医案 喘 在肺为实 在肾为虚 历史沿革 病因病机 喘证常由多种疾患引起 病因很复杂 常见的病因有外感 内伤两大类 外感为六淫外邪侵袭肺系 内伤为痰浊内蕴 情志失调 久病劳欲等 致使肺气上逆 宣降失职 或气无所主 肾失摄纳而成 病因 外邪侵袭 饮食不当 情志所伤 劳欲久病 1 外邪侵袭外感风寒 常因重感风寒 邪袭于肺 外闭皮毛 内遏肺气 肺卫为邪所伤 肺气不得宣畅 气机壅阻 上逆作喘 若表邪未解 内已化热 或肺热素盛 寒邪外束 热不得泄 则热为寒郁 肺失宣降 亦气逆作喘 风热犯肺 风热外袭 内犯于肺 肺气壅实 清肃失司 或热蒸液聚成痰 痰热壅阻肺气 升降失常 发为喘逆 如明 张介宾 景岳全
4、书 喘促 说 实喘之证 以邪实在肺也 非风寒则火邪耳 病因 1 外邪侵袭 病因 风热犯肺 2 饮食不当过食生冷肥甘 或因嗜酒伤中 脾运失健 水谷不归正化 反而聚湿生痰 痰浊上干 壅阻肺气 升降不利 发为喘促 如复加外感诱发 可见痰浊与风寒 邪热等内外合邪的错杂证候 若痰湿久郁化热 或肺火素盛 痰受热蒸 则痰火交阻于肺 痰鎏火迫 肺气不降 上逆为喘 若湿痰转从寒化 可见寒饮伏肺 常因外邪袭表犯肺 引动伏饮 壅阻气道 发为喘促 病因 2 饮食不当 病因 3 情志所伤情志不遂 忧思气结 肺气闭阻 气机不利 或郁怒伤肝 肝气上逆于肺 肺气不得肃降 升多降少 气逆而喘 病因 4 劳欲久病慢性咳嗽 肺痨等
5、肺系病证 久病肺虚 气失所主 气阴亏耗 而短气喘促 劳欲伤肾 精气内夺 肾之真元伤损 根本不固 不能助肺纳气 气失摄纳 上出于肺 出多入少 气逆喘促 若肾阳衰弱 肾不主水 水邪泛滥 干肺凌心 心阳不振 中气虚弱 肺气失于充养 亦可因气虚而喘 病因 4 劳欲久病 病因 1 发病部位主要在肺和肾 涉及肝脾 甚则累及于心 2 病理性质有虚实之分 实喘在肺 虚喘责之于肺 肾两脏 3 严重阶段每多影响到心 病机 病机 喘证的发病部位主要在肺和肾 涉及肝 脾 生理情况下 肺为气之主 司呼吸 外合皮毛 内为五脏华盖 为气机出入升降之枢纽 肾主摄纳 有助于肺气肃降 肺为气之主 肾为气之根 病理情况下 外邪侵袭
6、 或他脏病气上犯 肺气壅阻 肺虚气失所主 肾元不固 摄纳失常 脾经痰浊上干 中气虚弱 土不生金 肝气上逆乘肺 升多降少 病机 实喘 在肺 为外邪 痰浊 肝郁气逆 邪壅肺气 宣降不利所致 病久伤正 由肺及肾 虚喘 责之肺 肾两脏 因阳气不足 阴精亏耗 而致肺肾出纳失常 且尤以气虚为主 上盛下虚 实喘久病伤正 虚喘复感外邪或夹痰浊 表现为邪气壅阻于上 肾气亏虚于下的上盛下虚证候 病理性质有虚实之分 病理性质 实喘在肺 虚喘责之肺肾 虚实夹杂 外邪侵袭 肝郁气逆 痰浊内阻 阳气不足 阴精亏耗 上盛下虚 喘 风寒外感风热邪壅肺气 宣降不利实饮食 痰浊情志 肝气气机升降失常 喘内伤久病肺不主气出纳虚劳欲
7、肾不纳气失常心阳衰竭喘脱 病病因机示意图 不但肺肾俱虚 在孤阳欲脱之时 每多影响到心 因心脉上通于肺 肺气治理调节心血的运行 宗气贯心肺而行呼吸 肾脉上络于心 心肾相互既济 心阳根于命门之火 心脏阳气的盛衰 与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切关系 故肺肾俱虚 亦可导致心气 心阳衰惫 鼓动血脉无力 血行瘀滞 面色 唇舌 指甲青紫 甚至出现喘汗致脱 亡阴 亡阳的危重局面 喘证的严重阶段 诊断要点 一 诊断依据1 以喘促短气 呼吸困难 甚至张口抬肩 鼻翼扇动 不能平卧 口唇发绀为特征 2 多有慢性咳嗽 哮病 肺痨 心悸等病史 每遇外感及劳累而诱发 鉴别诊断 1 喘证与气短两者同为呼吸异常 喘证 呼吸困
8、难 张口抬肩 摇身撷肚 实证气粗声高 虚证气弱声低 气短 亦即少气 主要表现呼吸浅促 或短气不足以息 似喘而无声 亦不抬肩撷肚 但气短进一步加重 亦可呈虚喘表现 喘证气短两者同为呼吸异常 联系气短不若喘证呼吸困难之甚 但气短进一步加重 亦可呈虚喘表现 区别喘证呼吸困难 短气亦即少气 张口抬肩 摇身撷肚 主要表现呼吸浅促实证气粗声高 或短气不足以息 似喘虚证气弱声低 而无声亦不抬肩撷肚 鉴别诊断 2 喘证与哮病喘 指气息而言 为呼吸气促困难 甚至张口抬肩 摇身撷肚 哮 指声响而言 必见喉中哮鸣有声 有时亦伴有呼吸困难 喘未必兼哮 而哮必兼喘 鉴别诊断 哮病喘病相同 都有呼吸急促 困难的表现不同
9、哮必兼喘喘未必兼哮哮指声响言 喘指气息言 喉中哮鸣有声为呼吸气促困难 是一种反复发作的是多种肺系急慢性独立性疾病疾病的一个症状 鉴别诊断 辨证论治 一 辨证要点 辨证论治 首辨虚实 实喘虚喘呼吸吸深长有余 呼出为快呼吸短促难续 深吸为快声音气粗声高 气怯声低 咳嗽伴有痰鸣咳嗽 少有痰鸣咳嗽 脉象脉数有力 脉象微弱或浮大中空病势病势多急 病势徐缓 时轻时重 遇劳则甚 实喘当辨外感内伤外感起病急 病程短 多有表证 内伤病程久 反复发作 无表证 虚喘应辨病变脏器肺虚者劳作后气短不足以息 喘息较轻 常伴有面色眺白 自汗易感冒 肾虚者静息时亦有气喘 动则更甚 伴有面色苍白 颧红 怕冷 腰酸膝软 心气 心
10、阳衰弱时 喘息持续不已 伴有紫绀 心悸 浮肿 脉结代 肺虚肾虚心气 心阳衰弱劳作后气短静息时亦有气喘 喘息持续不已 不足以息 动则更甚 喘息较轻 常伴有面色咣白 伴有面色苍白 伴有紫绀 心悸 自汗 易感冒 颧红 怕冷 心悸 结代 腰酸膝软 二 治疗原则分清虚实邪正 1 实喘治肺 以祛邪利气为主具体 寒 热 痰 气 分别采用温化宣肺 清化肃肺 化痰理气的方法2 虚喘以培补摄纳为主 具体 补肺 健脾 补肾 阳虚则温补 阴虚则滋养3 虚实夹杂 寒热互见者当分清主次 权衡标本 辨证论治 证治分类 实喘1 风寒犯肺证症状 主 喘息咳逆 呼吸急促 胸部胀闷 痰多稀薄而带泡沫 色白质黏 次 常有头痛鼻塞 或
11、恶寒有发热 口不渴 无汗 舌脉 舌苔薄白而滑 脉浮紧 证机概要 风寒上受 内舍于肺 邪实气壅 肺气不宣 治法 宣肺散寒 代表方 麻黄汤合华盖散麻黄汤 宣肺平喘 散寒解表 适用于咳喘 寒热身痛者 华盖散 宣肺化痰 降气化痰显著 适用于喘咳胸闷 痰气不利者 前者解表散寒力强 后方降气化痰功著 寒痰较重 痰白清稀 量多起沫者 加细辛 生姜以发散风寒 若咳喘重 胸满气逆者 加射干 前胡 厚朴 紫菀宣肺降气化痰 证治分类 实喘2 表寒肺热证症状 主 喘逆上气 胸胀或痛 息粗 鼻扇 咳而不爽 吐痰稠粘薄而带泡沫 色白质黏 次 形寒 身热 烦闷 身痛 有汗或无汗 口渴 舌脉 舌苔薄白或罩黄 舌边红 脉浮数或
12、滑 证机概要 寒邪束表 热郁于肺 肺气上逆 治法 解表清里 化痰平喘 代表方 麻杏石甘汤加减 组成 麻黄 杏仁 石膏 甘草 本方有宣肺泄热 降气平喘的功效 适用于外有表证 肺热内郁 咳喘上气 目胀睛突 恶寒发热 脉浮大者 常用药 麻黄宜肺解表 石膏清泄里热 杏仁降气化痰 表寒重者 加桂枝散寒解表 痰热重 痰黄黏稠量多者 加瓜蒌 贝母以清热化痰 痰鸣息涌者 加葶苈子 射干泻肺化痰 证治分类 实喘3 痰热郁肺证症状 主 喘咳气涌 胸部胀痛 痰多质黏色黄或夹有血色 次 伴胸中烦闷 身热有汗 口渴而喜冷饮 面赤咽干 小便赤涩 大便或秘 舌脉 舌质红 舌苔薄黄或腻 脉滑数 证机概要 邪热蕴肺 蒸液成痰
13、痰热壅滞 肺失清肃 治法 清热化痰 宣肺平喘 代表方 桑白皮汤加减 本方有清热肃肺化痰之功 适用于喘息 胸膈烦闷 痰吐黄浊者 常用药 桑白皮 黄芩清泄肺热 知母 贝母 射干 瓜蒌皮 前胡 地龙清化痰热定喘 如身热重者 可加石膏辛寒清气 喘甚痰多 黏稠色黄者 可加葶苈子 海蛤壳 鱼腥草 冬瓜仁 苡仁清热泻肺 化痰泄浊 腑气不通 便秘者 加瓜蒌仁 大黄或风化硝以泻下通腹 证治分类 实喘4 痰浊阻肺证症状 主 喘而胸满闷塞 甚则胸盈仰息 咳嗽 痰多黏腻色白 咯吐不利 次 兼有呕恶 食少 口黏不渴 舌脉 舌苔白腻 脉滑或濡 证机概要 中阳不运 积湿生痰 痰浊壅肺 肺失肃降 治法 祛痰降逆 宣肺平喘 代
14、表方 二陈汤合三子养亲汤加减 二陈汤燥湿化痰 理气和中 适用于咳而痰多 痰质稠厚 胸闷脘痞 苔腻者 三子养亲汤降气化痰 适用于痰浊壅肺 咳逆痰涌 胸满气急 苔滑腻者 两方同治痰湿 前方重点在胃 痰多脘痞者较宜 后方重点在肺 痰涌气急者较宜 常用药 半夏 陈皮 茯苓化痰 苏子 白芥子 莱菔子化痰下气平喘 杏仁 紫菀 旋覆花肃肺化痰降逆 痰湿较重 舌苔厚腻者 可加苍术 厚朴燥湿理气 以助化痰定喘 脾虚 纳少 神疲 便溏者 加党参 白术健脾益气 痰从寒化 色白清稀 畏寒者 加干姜 细辛温阳散寒 痰浊郁而化热 按痰热证治疗 证治分类 实喘5 肝气乘肺证症状 主 每遇情志刺激而诱发 发时突然呼吸短促 息
15、粗气憋 胸闷胸痛 咽中如窒 但喉中痰鸣不著 或无痰声 次 平素常多忧思抑郁 失眠 心悸 舌脉 舌苔白腻 脉滑或濡 证机概要 肝气郁结 气逆犯肺 肺失宣降 治法 开郁降气平喘 代表方 五磨饮子加减 本方行气开郁降逆 适用于肝气郁结之胸闷气憋 呼吸短促者 常用药 沉香 木香 川朴花 枳壳行气解郁 苏子 金沸草 代赭石 杏仁降逆平喘 肝郁气滞较著者 可加用柴胡 郁金 青皮等疏肝理气 若有心悸 失眠者 加百合 合欢皮 酸枣仁 远志等宁心安神 若气滞腹胀 大便秘结者 可加用大黄以降气通腑 在本证治疗中 宜劝慰病人心情开朗 配合治疗 实喘6 水凌心肺证症状 主 咳喘气逆 倚息难于平卧 咳痰稀白 心悸 全身
16、浮肿 尿少 次 怯寒肢冷 面色瘀暗 唇甲青紫 舌脉 舌淡胖或胖暗 或有瘀斑 瘀点 舌下青筋显露 苔白滑 脉沉细或涩 证机概要 肾阳衰弱 水邪干肺 肺失宣降 阳虚水泛 治法 温阳利水 泻肺平喘 代表方 真武汤合葶苈大枣泻肺汤 真武汤 温阳利水葶苈大枣泻肺汤 泻肺去痰 利水平喘唇舌紫暗 瘀血内阻 加丹参 当归 红花等阳虚明显 加肉桂 干姜温中补肾 回阳通脉 全身浮肿 合五皮饮行气化湿 利水消肿 二 虚喘1 肺虚证症状 主 喘促短气 气怯声低 喉有鼾声 咳声低弱 痰吐稀薄 次 自汗畏风 或见咳呛 痰少质粘 烦热而渴 咽喉不利 面颧潮红 舌脉 舌质淡红少苔 脉软弱或细数证机概要 肺气亏虚 气失所主 或肺阴亦虚 虚火上炎 肺失清肃治法 补肺益气 代表方 生脉散合补肺汤加减 生脉散 益气养阴 以气阴不足者为宜 补肺汤 补肺益肾 适用于喘咳乏力 短气不足以息者 若咳逆 咳痰稀薄者 加紫菀 款冬花 苏子 钟乳石等温肺止咳定喘 偏阴虚者 加沙参 玉竹 百合 诃子养阴生津 咳痰稠黏 加川贝母 百部 桑白皮化痰肃肺 病重时常兼肾虚 动则喘甚 加山萸肉 胡桃肉 蛤蚧补肾纳气 肺脾两虚 中气下陷 食少便溏 配合
