帕金森病的诊断和治疗PPT课件

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1、他们除了伟大或杰出之外的最大共同处便是曾经或此刻正在面对着共同的疾病 邓小平 巴金 陈景润 阿里 保罗二世 佚名 患病率 随着人口老龄化 老年人越来越多 患病率将显著增高一般人群中患病率约为150 350 10万人帕金森病65岁以上患病率1 帕金森病的神经病理 Parkinson sdisease Control 黑质细胞的丢失 路易小体的形成 A9 运动症状 TRAP 静止性震颤僵直运动减少或无 A 慢 B 幅度小姿势反射的障碍 临床表现 常见的非运动症状 神经精神症状 如认知功能减退 抑郁 焦虑 情感淡漠 自主神经功能障碍 如便秘 体位性低血压 尿急 多汗等 睡眠障碍 如日间睡眠过多 RE

2、M睡眠行为异常 感觉异常 如嗅觉功能减退 疼痛 胃肠道功能异常 如唾液分泌增多 恶心呕吐 其他 如疲劳 复视 帕金森病的诊断 临床症状诊断排除诊断缺少特异性Marker 帕金森综合征 帕金森病综合征 由于多巴胺神经递质减少所致的以震颤 运动迟缓 肌张力增高 和平衡障碍为临床特征的一组疾病症侯群 帕金森病综合征分类 1 原发性帕金森病 Primary 继发性帕金森病 Secondary 病因明确药物引起 抗精神病药 感染 脑炎 梅毒 代谢性 肝脑变性 缺氧 甲状腺功能紊乱 结构性 脑肿瘤 脑积水 脑外伤 中毒性 CO 二硫化碳 锰 氰化物 MPTP 血管性 动脉硬化 帕金森病综合征分类 2 帕金

3、森叠加综合征进行性核上性麻痹多系统萎缩纹状体黑质变性Shy Drager综合征橄榄桥脑小脑萎缩皮层基底节变性弥散型路易小体病 帕金森病综合征分类 3 遗传变性病 Hereditarydegenerativediseases 常显小脑性共济失调 如Machado Joseph病 纹状体红核变性 Hallervorden Spatzdisease 肝豆状核变性亭廷顿病 Huntington sdisease 线粒体病家族性帕金森病 FamilialParkinson sdisease 常显家族性 Synuclein帕金森病常隐家族性Parkin帕金森病其它 减少误诊的措施 诊断标准化详细病史采集内

4、科体检神经系统查体实验室检查电生理影像学核医学诊断标准 可应用的诊断标准 英国帕金森病协会诊断标准 CAPIT Calne诊断标准神经科分会帕金森病诊断标准Gelb诊断标准 CAPIT诊断标准 病人必须存在至少2个主征 静止性震颤 运动迟缓 肌强直 姿势障碍 但至少要包括前两项中的一项 除外继发性的原因病人必须没有以下体征 明显的核上性共视障碍 小脑征 核性构音障碍 体位性低血压 锥体系损害以及肌萎缩等左旋多巴试用有效如果病人的症状和体征在初发时或病程中有不对称表现 那么帕金森病的诊断特异性可以提高到90 左右 帕金森病的诊断分类 可能是帕金森病基本是帕金森病肯定是帕金森病 临床可能 TRA三

5、种症状和体征中的任何一种 震颤必须是新近 3Yrs内 发生 静止性或姿势性临床很可能 2orAs 以上四症状和体征中的任何两种 或TRA三症状中任何一种并且呈不对称临床肯定 3or2 As 以上四症状和体征中的任何三种 或以上任何两种 并且任何一种呈不对称 帕金森病诊断标准Calneetal 早期仅有不对称步态或一手笨拙 有助诊断临床可能的PD 伴随减少 手指阻抗强直的肢体 无锥体束征 无力握反射很可能排除PD 早期出现痴呆和植物神经功能紊乱病程早期姿势不稳 出现摔倒共济失调和锥体束征一侧扭转痉挛 下运动神经元征动眼危象 核上性上下视和侧视麻痹突然发病 病程有缓解 阶梯性进展发病前抗精神病药治

6、疗或暴露于药物或毒物 脑炎史 帕金森病诊断标准Calneetal 其他 进行性的病程对左旋多巴反应良好无多系统萎缩的表现无继发性帕金森综合征临床诊断PD病理符合76 24 为其他原因parkinsonism不能确诊时 每隔数月后再查体直至确诊 帕金森病诊断标准Calneetal 左旋多巴试验 对于临床可能 很可能的患者可进行左旋多巴治疗试验急性左旋多巴试验 试验日晨起评定UPDRS评分 口服美多巴250mg 服药后20分钟开始每20分钟评分一次 连续评分到服药后4小时 评分改善 用药前评分 用药后评分 用药前评分 30 为阳性 70 为改善显著慢性左旋多巴试验 从小剂量美多巴开始 美多巴250

7、mg从1 4片bid开始服用 逐渐加量 每周1 4片逐渐增量 应用UPDRS评分 评分改善 用药前评分 用药后评分 用药前评分 30 为阳性 70 为改善显著 帕金森病病理诊断标准 多巴胺能神经元减少 50 和黑质中存在胶质细胞在黑质或蓝斑中至少存在一个路易小体 在这些区域的3 4张病理切片 不重叠没有能产生其他帕金森病的病理证据 新技术在诊断中的应用 SPECT和PETDA受体显像 不能确定诊断 对于判断病情和治疗疗效有一定价值DAT显像其水平与少动 肌强直 躯干症状相一致 但是与震颤无关有助于早期诊断代谢功能显像18F 多巴摄取量反映纹状体DA神经末梢的浓度有助于早期诊断 帕金森病的鉴别诊

8、断 原发性震颤 GoetzCG etal 1995 1 4 47 继发性帕金森病 血管病所致的帕金森综合征 符合PDS的诊断标准有明确的血管病临床证据 高血压 情感失禁和假性球麻痹 步态僵硬 病程中有确切的中风史 广泛的锥体系受累体征 突然发病 症状非进行性或呈阶梯性进展 CT或MRI发现梗塞灶于基底节区 步基宽 表情 语音正常 无伴随减少 药物诱导的帕金森综合征诊断标准 符合PDS的诊断标准症状出现前6个月内有服用抗精神病药 如吩噻嗪 丁酰苯类药物 或多巴胺能拮抗剂 如氟利桂嗪 的历史第一次使用这些药物前无帕金森综合征的病史和体征 药物 抗精神病药 酚噻嗪丁酰苯硫蒽苯甲酰胺酶利血平 抗组胺剂

9、 苯海拉明 氯苯吡胺 晕海宁 茶苯海明 减食欲剂 右旋苯丙胺 安非拉酮 其它类 甲基多巴锂剂盐酸氟桂嗪 脑益嗪 盐酸地尔硫卓硫酸苯乙肼盐酸哌替啶丙戊酸钠甲醇 乙醇多巴胺耗竭剂Ca离子拮抗剂胺碘酮 帕金森病叠加综合征 PSP 发病至死亡平均5 3年早期症状步态不稳和平衡障碍 躯干强直 少动 多在1年内出现认知和行为改变假性球麻痹症状明显构音障碍 吞咽困难 情绪不稳定核上性眼肌麻痹 下视麻痹少见四肢肌张力障碍L dopa治疗无疗效或反应差无直立低血压 CBD 病理 皮质齿状核黑质变性伴神经元色素缺失临床表现帕金森征运动异常 强直 少动 姿势反射障碍 肌张力障碍肢体失用 肢体忽略核上性眼肌麻痹晚期可

10、见痴呆 步态不稳和平衡障碍PET示皮质葡萄糖代谢率下降 以颞上回和顶叶下部为主 苍白球 黑质色素变性 HSS 常染色体隐性遗传多于20岁前发病 在30岁左右死于并发症临床表现主要表现为视网膜变性 视神经萎缩 抽搐发作等 并表现为精神智力衰退 肌强直 舞蹈 徐动样多动等锥体外系功能障碍MRI 双侧苍白球 壳核呈对称性短T2低信号 双侧苍白球前内侧部T2相对称性低密度信号与高密度信号区共存 即 虎眼 征全身和脑脊液的铁水平是正常的 多系统变性 纹状体黑质变性橄榄体脑桥小脑萎缩SDS共同的病理学特点少突胶质细胞内出现包涵体 SND临床表现与PD极其相似 易误诊进展较快 平均病程3 8年主要症状强直

11、少动和步态紊乱 多双侧起病震颤多轻或无明显的小脑征较为常见自主神经功能紊乱也可出现可合并锥体束征对多巴胺反应差 SDS临床表现自主神经症状多首先出现体位性低血压 直立血压20 40mmHg括约肌功能障碍性功能障碍躯体神经症状锥体外系症状锥体系症状抑郁 痴呆 呼吸困难 OPCA临床表现小脑性共济失调 多为首发症状 构音障碍多常见 且见于疾病早期进行性帕金森病综合征 强直与运动减少多见 可见不自主运动 例如肌阵挛 痉挛性斜颈 舞蹈症等痴呆 失语 失认 多见于晚期核上性或核性眼肌麻痹SPECT 额叶 基底节及小脑流量降低 帕金森叠加综合征 0 不发生 少见 常见 很常见GoetzCG etal 19

12、95 其他 路易体痴呆 临床表现 病程波动视幻觉锥体外系症状 可以是某些患者的起始表现安定的超敏性对左旋多巴也有效 故与PD很难区分静止性震颤和症状的左右不对称性较少见若锥体外系症状发生后1年内出现痴呆 可能为DLB 多巴反应性肌张力障碍 多于婴儿至12岁间起病 平均6岁首发症状多始自足部的肌张力障碍 少数首发震颤临床表现肌张力障碍合并运动迟缓 齿轮样强直 姿势性反射障碍 腱反射增高 严重者可累及头颈部及眼球部肌肉 明显的症状波动性 晨轻暮重 随年龄增大变得不明显发病后20年内病情进展明显 之后相对稳定震颤频率多为8 10Hz小剂量多巴类制剂对其有显著疗效 疾病严重程度的评价 帕金森病联合评分

13、标准 UPDRS Hoehn Yahr疾病分期评分 Hoehn Yahr分期 0期 无症状1期 单侧疾病1 5期 单侧症状同时合并有躯干受累2期 双侧症状 但是没有平衡障碍2 5期 轻度双侧症状 后拉试验可恢复3期 轻至中度双侧疾病 有某种姿势不稳 但能够独立生活4期 严重致残 但仍然能够独立行走或站立5期 没有帮助时只能坐轮椅或卧床 PD的治疗 分层治疗对症治疗药物治疗非药物治疗神经保护治疗尽量延缓疾病进程神经修复治疗修复坏死细胞神经干细胞治疗 PD早期的治疗 非药物治疗健康教育 功能锻炼 营养 康复治疗神经保护治疗初发症状的对症治疗 可能的神经保护剂 多巴胺受体激动剂谷酰胺释放抑制剂 利鲁

14、唑 riluzole 谷酰胺拮抗剂 立马醋胺 remacemide 神经营养因子辅酶Q10抗氧化剂单胺氧化酶B型抑制剂儿茶酚 氧位 甲基转移酶抑制剂 神经保护可能机制 抗氧化应激作用兴奋性氨基酸抑制剂钙通道阻断剂线粒体生物能激动剂营养作用抗凋亡抗蛋白积聚制剂 PD的药物治疗 个体化治疗选择药物的依据年龄 疾病类型 是否存在并发症 患者的其他合并疾病 经济情况 依从性长期治疗 药物治疗原则 1 最小剂量 最佳效果早期如不影响日常活动 则暂延缓药物治疗 早期一般以一种抗帕金森病药治疗为宜 对于晚期或重症病例也可以二种及多种药物并用 但高龄患者可首选高效抗帕金森病药物 药物治疗原则 2 及时根据患者

15、症状调整药物 长期服药如果出现剂末现象或症状波动现象 要及时调整口服药的种类 剂量 次数 逐渐加量 逐渐减量 长期服药 除发生心肌梗死或出现精神错乱等严重并发症等必须立即停药外 出现其他副作用时应逐渐减量 常用药物分类 1 抗胆碱能药物 苯海索 安坦 2 多巴胺替代疗法的药物 1 美多巴 Madopar 苄丝肼 是左旋多巴与苄丝肼混合的制型 2 息宁片 Sinemet 是左旋多巴与卡比多巴的混合剂 3 水溶型美多巴 弥散型 常用药物分类 3 多巴胺受体激动剂 1 多巴胺D2受体激动剂 溴隐亭 2 多巴胺D1 D2双受体激动剂 Pergolide培高利特 3 多巴胺D2 D3受体激动剂 罗匹尼罗

16、 吡贝地尔 Piribedil泰舒达 4 多巴胺D2 D3 D4受体激动剂 普拉克索 Pramipexole 常用药物分类 4 促进多巴胺释放剂 金刚烷胺 美金刚胺 5 抑制多巴胺分解代谢药物 1 单胺氧化酶 MAO 抑制剂 左旋丙炔苯丙胺 L deprenyl Selegiline司来吉兰 2 儿茶酚胺氧位甲基转移酶 COMT 抑制剂 托卡朋 Tolcapone Tasmar答是美 和恩他卡朋 Entacapone 治疗药物作用机制 L 多巴 多巴胺 二羟苯乙酸 三甲氧酪胺 高香草酸 MAO COMT MAO COMT 苯丙氨酸 H 治疗药物作用机制 1 抗胆碱能药物 抑制纹状体内Ach系统的兴奋功能 使多巴胺与Ach趋于相对平衡 对缓解震颤效果较好2 提高脑内DA功能的药物 1 DA替代药物 2 促进突触体中的DA释放 3 DA受体激动剂 4 脑内DA主要代谢酶为单胺氧化酶 MAO 和儿茶酚胺氧位甲基转移酶 COMT 抗胆碱能药物 早期PD 以震颤为主 年龄在65岁以下 对震颤效果较好 注意事项 前列腺肥大及青光眼者禁用 70岁以上老年人最好不用 主要副作用为口干 视物模