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1、咯血的诊断与处理 咯血 hemoptysis 指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血 经口腔咳出者 喉 定义 口腔与鼻咽部呕血 喉 咯血与其它部位出血的鉴别 鉴别时须先检查口腔与鼻咽部 观察局部有无出血灶 鼻出血多自前鼻孔流出 常在鼻中隔前下方发现出血灶 鼻腔后部出血 尤其是出血量较多 易与咯血混淆 此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流 使患者在咽部有异物感 用鼻咽镜检查即可确诊 其次 还需要与呕血进行鉴别 呕血是指上消化道出血经口腔呕出 出血部位多见于食管 胃及十二指肠 对于咯血与呕血可根据病史 体征及其他检查方法进行鉴别 咯血与呕血的鉴别要点 血管起源 肺部的血液循环系统 肺动脉及其分支低压力
2、系统完成肺的生理功能 出血机会多而出血量少 支气管血管系统来源于主动脉 高压力系统 压力高 出血量大 病因与发生机制 咯血原因很多 主要见于呼吸系统和心血管疾病 支气管疾病 心血管疾病 其他 国内一组5488例患者病因分布 1 恶性肿瘤 44 6 2 支气管 肺部炎症 35 3 3 肺结核 5 8 4 支扩 4 3 在大咯血病人中 1 支扩 30 2 肺癌 20 3 肺结核 15 20 1 支气管疾病 支气管扩张症 病因与发病机制 支气管肺癌 慢性支气管炎 支气管结石 支气管腺瘤 支气管粘膜非特异性溃疡等 损伤支气管黏膜 病灶处毛细血管通透性增高 黏膜下血管破裂 发病机制 我国最常见的咯血原因
3、 肺结核发病机制 小量咯血 毛细血管通透性增高 血液渗出中量咯血 小血管管壁破溃大量咯血 动静脉瘘破裂 小动脉瘤破裂 2 肺部疾病 肺炎 肺脓肿 肺寄生虫病 肺真菌病 肺泡炎 肺含铁血黄素沉着症 肺出血肾炎综合征等 多见二尖瓣狭窄 其次先心病致肺动脉高压或原发性高血压 另有肺栓塞 肺血管炎等 发病机制 1 肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 2 支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂 3 心血管疾病 血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血 4 其他 血液病 某些急性传染病 流行性出血热 风湿性疾病 结节性多动脉炎 系统性红斑狼疮 Wegener肉芽肿 白塞病等 气管或支气管子宫内膜异位症等
4、临床表现 1 年龄2 咯血量3 颜色和性状 1 年龄 青壮年咯血常见于肺结核 支气管扩张症 二尖瓣狭窄等 40岁以上有长期吸烟史 纸烟20支 日 20年以上 者 应高度注意支气管肺癌的可能性 儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血 须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能 2 咯血量 小量咯血 每日咯血量在100ml以内中等量咯血 每日100 500ml大量咯血 每日咯血量500ml以上 或一次咯血量300 500ml 大量咯血主要见于空洞型肺结核 支气管扩张症和慢性肺脓肿 支气管肺癌少有大咯血 主要表现为痰中带血 呈持续或间断性 慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰 但常伴有剧烈咳嗽 3
5、颜色和性状 鲜红 肺结核 支扩 支气管结核等铁锈色 肺炎球菌肺炎 肺吸虫病 肺泡出血砖红色胶冻样 肺炎杆菌肺炎暗红色 二狭肺淤血浆液性粉红色泡沫样 左心衰肺水肿粘稠暗红色 肺梗塞 咯血伴 1 发热见于肺炎 肺结核 肺脓肿 出血热等 2 胸痛见于大叶性肺炎 肺结核 肺梗塞 肺癌3 呛咳见于支气管肺癌 支原体肺炎 4 脓痰见于支气管扩张 肺脓肿等 5 皮肤粘膜出血见于血液病 风湿病 出血热 6 黄疸见于钩端螺旋体病 大叶性肺炎 肺脓肿7 杵状指见于支气管扩张 肺脓肿 肺癌等 4 伴随症状 问诊要点 1 确定是否咯血2 发病年龄及咯血性状3 伴随症状4 个人史 辅助检查 3 支气管镜检查 骨髓检查
6、2 胸部影像学检查 心电图 心脏彩超 1 血常规 凝血功能 痰液检查 其他血液检查等 治疗 咯血急诊治疗的目的是 制止出血 预防气道阻塞 维持患者的生命功能 一般治疗 1 镇静 休息和对症治疗 2 中量咯血者 应定时测量血压 脉搏 呼吸 鼓励患者轻微咳嗽 将血液咯出 以免滞留于呼吸道内 为防止患者用力大便 加重咯血 应保持大便通畅 咯血的急诊处理原则 根据咯血轻重和咯血持续的时间 因人施治初始治疗集中在ABC复苏同步监测心脏 动脉血氧 血压建立通畅的静脉通路气道控制大部分死亡是由于血块吸入气道引起的窒息和缺氧所致 咯血的急诊处理 必要的检查患侧卧位 活动性大咯血患者应保持侧卧位 患侧朝下 减少
7、肺内出血灶血液流入对侧吸氧 使血氧饱和度在95 以上严密的监护必要的镇静 镇咳 纠正凝血功能障碍 新鲜血浆2U 血小板减少者应予血小板气道管理与通气支持对持续性咯血 呼吸功能不断恶化患者应行气管插管 内径至少8mm 或使用双腔导管 便于积血抽吸 避免气道堵塞循环支持 对低血压病人应输注晶体液 药物治疗 作用于肺血管的药物糖皮质激素止血药物辅助用药 镇静 镇咳祛痰药 垂体后叶素 垂体后叶素有 内科止血钳 之称 无禁忌症应首先使用 作用机制 肺小动脉收缩 降低肺循环压 有助于破裂血管收缩而止血 5 6u加生理盐水稀释后静脉注射 10u加生理盐水或25 葡萄糖水20 30ml 缓慢静注 10 15分
8、钟注完 而后20u加5 葡萄糖水500ml静注维持治疗 总量以不超过每天40u为宜 禁忌症 高血压 冠心病 孕妇 对该药过敏 注射过程中出现头疼 面色苍白 出汗 胸闷 心悸 恶心 腹部不适 血压升高 应减慢注射速度 仍无好转 停止注射 32 酚妥拉明 系 肾上腺素能受体阻滞剂 具有直接扩张血管平滑肌 降低肺循环压力而止血 5 10mg 50 葡萄糖20 40ml静脉注射 然后再用10 20mg 5 葡萄糖250 500ml中静滴 每日1次 多在用药3 5天内咯血停止 临床上对各种原因引起的咯血均有效 尤其适用于咯血伴有高血压 冠心病患者 治疗中体会到先静注而后静滴疗效最好 可使肺血管的压力持续
9、性降低 疗效更佳 常见的副反应为可致低血压 个别有面红 心悸 心动过速等 对失血性休克 低血压 严重的器质性心脏病 肾功能不全者 慎用或禁用 用药期间如有血液动力学监测 更为安全 普鲁卡因 扩血管药 扩血管 降低肺动脉压 减少回心血量 降低肺循环压力 将低肺血容量 躯体血管扩张 是肺内血流向四肢 躯干起到 内放血 作用 50 100mg加入5 葡萄糖40ml缓慢静推 150 300mg加5 葡萄糖500ml静滴维持 此类扩血管药还有酚妥拉明 酚苄明 阿托品 654 2 心痛定 消心痛 硝酸甘油等均可使用 应用普鲁卡因 注意皮试 糖皮质激素 非特异性 抗炎 作用 抗病理上充血 水肿 渗出等 使血
10、管张力增加 降低毛细血管通透性 减少渗出 降低肝素水平 缩短凝血时间 对肺炎和肺结核等的咯血可应用 效果好 有人主张短期 3 5天 用较大剂量 有人主张一般剂量强的松30mg 日1 2w一疗程 但一定注意强有效抗痨 抗炎对因治疗 止血药物 鱼精蛋白注射液50加入25 葡萄糖40ml缓慢静推 每日1 2次 连续使用不超过72h 为肝素的拮抗剂 使之迅速失效 加速凝血 6 氨基乙酸4 6g加入生理盐水100ml或5 葡萄糖中 15 30分钟滴完 以后1g h维持12 24小时或更长 还有维生素K类 安络血 维生素C 止血芳酸 止血敏 纤维蛋白原静滴 云南白药等 白眉蛇毒凝血酶 本品是从长白山白眉蝮
11、蛇蛇毒中提取的一种白眉蛇毒凝血酶 其中含有类凝血酶和类凝血激酶 两种类酶为相似的酶作用物 在Ca2 存在下 能活化因子 和 并刺激血小板的凝集 类凝血激酶在血小板因子 存在下 可促使凝血酶原变成凝血酶 也可活化因子V 并影响因子X 动物试验结果显示 本品小剂量时表现为促凝作用 大剂量时表现为抗凝作用 有血栓病史者禁用 卡络磺钠 本品能降低毛细管的通透性 增进毛细血管断裂端的回缩作用 增加毛细血管对损伤的抵抗力 常用于毛细血管通透性增加而产生的多种出血 适应症 用于泌尿系统 上消化道 呼吸道和妇产科出血疾病 对泌尿系统疗效较显著 亦可用于手术出血的预防及治疗等 不良反应 个别患者出现恶心 眩晕及
12、注射部位红 痛 未见严重不良反应 38 氯丙嗪 10mg肌肉注射 每4 6小时1次 若无效可增至15mg肌注 每4小时1次 用后当天的咯血量可明显减少 3 9天能完全停止 当日见效率为80 总有效率为95 常因用量小 未见明显的不良反应 仅个别老年患者出现一过性低血压 流涎等 停药后可自行消失 本方法尤其适用于高血压 冠心病 心功能不全等合并咯血者 小剂量氯丙嗪除能止血外 尚可消除患者咯血时的恐惧及焦虑 更有利于止血 临床上对肺功能很差 呼吸衰竭 血液病及严重的肝 肾功能障碍者应禁用 对低血容量性休克或低血压时 应纠正后再用 地西泮 苯巴比妥 支气管镜止血 可尽快了解出血部位 实行局部止血 可
13、给凝血酶 副肾素 立止血局部止血 操作中注意及时清理气道 吸氧 监测生命体征 禁忌 严重心肺功能障碍 极度衰竭的患者治疗方法 冷盐水灌洗 气囊导管止血 激光冷冻止血 支气管动脉造影及栓塞疗法 适用于药物治疗无效的反复咯血或因心肺功能不全不宜手术者 紧急外科手术 适应症 出血部位明确 内科综合治疗无效 有窒息危险 1 咯血量大于1500ml 24小时 2 一次咯血量 200ml 24小时内反复发生3 曾有大咯血窒息史禁忌症 1 有全身出血倾向 2 肺癌晚期3 二尖瓣狭窄4 心肺功能不全5 出血部位不明确 咯血窒息抢救 咯血窒息的原因 大量咯血阻塞呼吸道 体弱 咳嗽无力 咳嗽反射功能差 无力将血液
14、咯出 患者极度紧张 诱发喉头痉挛 咯血窒息前的症状 胸闷 气憋 唇甲紫绀 面色苍白 冷汗淋漓 烦躁不安 喉头噜噜作响 体位引流 将患者取头低脚高45 俯卧位 拍背 迅速排出积血 头部下垂 面孔上举 尽快清理口腔积血 取出假牙 气管插管 将有侧孔的粗鼻导管插入气管内 边进边抽吸 动作要轻巧迅速 深度一般24 27cm将血液吸出 直至窒息缓解 支气管镜吸引 采用硬质气管镜插入气管内吸引 纤维支气管镜不易采用 内径细 管壁软 易被阻塞 注意大咯血时不易用支气管镜 必要时输血 出现休克时 抗休克治疗 紧急抢救措施 临床诊断思维程序 第一步判断是否为咯血 咯血与呕血的鉴别 第二步判断出血的部位 胸部影像
15、学检查和纤维支气管镜有助于鉴别支气管或肺部病变 全身出血性疾病 心血管疾病可根据病史 体征协助判断 第三步判断是什么性质的病变 急性或亚急性起病 伴高热 寒战 胸痛 痰量多 粘液性 肺脓肿 铁锈色痰 肺炎 白色粘液痰 有酵臭味或胶冻状 肺真菌病 反复 小量咯血 痰中带血或中等量咯血 一般情况好 支气管扩张 轻度 慢性气管炎 中度支气管扩张可大咯血 低热 盗汗 消瘦 无力 肺结核 X线检查确定类型 刺激性咳嗽 伴有哮鸣音 X线未见明显病变 支气管内膜结核 支气管镜检查 中年以上发病 发热体重下降 胸闷气短声音嘶哑或上腔静脉阻塞或Horner综合征少量咯血或大咯血 支气管肺癌 胸部CT检查组织活检
16、 有接触粉尘工作职业史 伴有不同程度的呼吸困难 肺尘埃沉着症 胸部X线检查 伴有心悸 气短 口唇发绀 咯血或粉红色泡沫样痰 心脏听诊有明显杂音 风心病 先心病 原发性肺动脉高压 房间隔缺损 心脏超声检查 心导管检查 有进食未煮熟的石蟹或喇蛄史 咳嗽 胸痛 咯血 全身情况好 肺部体征不明显 血中嗜酸细胞增多 痰中发现肺吸虫卵 卫氏并殖吸虫病 肺吸虫病 慢性咳嗽 咳痰 胸痛 第四步判断出血量大量咯血可出现心率增快 血压下降 失血性休克 有时可引起窒息 第五步目前有无活动性出血根据出血量 颜色及生命体征状况可以判断 第六步如何处理针对病因进行治疗 对症治疗 小结 1 咯血是呼吸内科常见急症之一 处理不及时可危及患者生命 2 咯血的病因以支气管扩张 肺结核和肺癌多见 3 多数咯血者可经药物治疗止血 4 药物治疗无效且反复咯血者考虑介入或手术治疗 Theend thankyou 谢谢
