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1、支气管哮喘 Bronchialasthma 北京大学第三医院呼吸科伍蕊 贝多芬 1770 1827 由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳 Whatisasthma Asthmaisachronicinflammatorydisorderoftheairways Asthmaisoneofthemostcommonchronicdiseasesworldwideandtheprevalenceisincreasing especiallyamongchildren Asthmacanbetreatedandcontrolled Fortunately Unfortunately Contents
2、 DefinitionEpidemiologyEtiologyandpathogenesisPathologyClinicalfeaturesandinvestigationsDiagnosisanddifferentialdiagnosisComplicationsTreatment 强调其异质性特征 不断变化的症状及可变性呼气气流受限 哮喘定义的核心要素 定义 病因 遗传因素 多基因遗传病环境因素 吸入物 尘螨动物毛屑蟑螂真菌花粉敌敌畏职业性刺激物感染 细菌病毒衣原体寄生虫食物 鱼虾鸡蛋奶制品药物 阿司匹林 2 受体阻滞剂其它 气候变化运动妊娠剧烈的情绪波动 发病机制 气道炎症 是哮喘的本
3、质 由多种炎症细胞 炎症介质和细胞因子参与 气道高反应性 AHR 变态反应 速发型 IAR 迟发型 LAR 双向性 OAR 神经机制受体学说 哮喘的表型 嗜酸粒细胞型 eosinophilicasthma EA 中性粒细胞型 neutrophilicasthma NA 混合细胞型 mixedgranulocyticasthma MA 寡细胞型 paucianulocyticasthma PA 病理 肉眼可见 支气管壁增厚 粘膜肿胀充血 可见粘液栓显微镜下 炎症细胞浸润 基底膜网质层增厚 粘膜下腺体增生 纤毛上皮细胞脱落及杯状细胞增生 支气管平滑肌痉挛 长期反复发作 支气管平滑肌肥厚 气道上皮细
4、胞下纤维化 Normalairway Inflamedairway Normalsubjects Patientswithasthma 临床表现 症状 发作性伴有哮鸣音的喘息 呼气性呼吸困难 严重者被迫坐位或呈端坐呼吸 可伴大汗 烦躁 发绀部分患者可表现为发作性的胸闷 可伴胸痛部分患者有眼痒 流涕等前驱症状哮喘症状可在数分钟内发作 经数小时或数天 治疗后或自行缓解 可逆性 反复发作 夜间发作或加重常见 部分患者诱因明显 季节性 缓解期可无症状咳嗽可以是唯一的症状 CVA 体征 呼吸增快 可有端坐呼吸双肺哮鸣音 呼气延长胸廓饱满呈过度充气状态 叩诊为过清音重症者可有心率增快 奇脉 胸腹反常运动和
5、发绀缓解期可无体征 肺功能检查 通气功能阻塞性通气功能障碍FEV1 FVC FEV1PEFFVC 肺活量指标RV FRV TLC RV TLC BDT阳性 FEV1较用药前增加 12 且绝对值增加 200ml 支气管舒张试验 Bronchialdilationtest BPT阳性 FEV1较用药前 20 支气管激发试验 Bronchialprovocationtest 峰速仪 PEF日内变异率 PEF日内变异率 20 肺功能检查小结 支气管激发试验 Bronchialprovocationtest BPT FEV1 20 支气管舒张试验 Bronchialdilationtest BDT FE
6、V1较用药前增加 12 且绝对值增加 200mLPEF日内变异率 20 其他检查 血液检查 EOS 并发感染时WBC 痰液检查 涂片可见较多EOS 可见粘液栓和哮喘珠 并发感染涂片及培养可见细菌血气分析 PaO2 PaCO2 A aDO2 重症时出现 型呼衰胸部X线检查 正常或过度充气状态特异性变应原检测 缓解期检查体外检测特异性IgE在体检测皮肤变应原测试常用吸入变应原测试慎用 胸片 哮喘诊断标准 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激 病毒性上呼吸道感染 运动等有关 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 上述症状可经治疗缓解或自
7、行缓解 除外其他疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽 临床表现不典型者 如无明显喘息或体征 应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 一秒钟用力呼气容积 FEV1 12 以上 且FEV1增加绝对值 200ml 呼气峰流速 PEF 日内变异率或昼夜波动率 20 符合1 4条或4 5条者 可以诊断为支气管哮喘 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志2008 31 3 177 185 分期 急性发作期临床缓解期 症状体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并维持12周以上慢性持续期 分级 哮喘的分级 急性发作期严重程度分级 哮喘严重程度的分级 GlobalInitiativef
8、orAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 哮喘控制水平的分级 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 新指南调整了对哮喘控制水平的评估 主要改变 当前临床控制 更名为哮喘症状控制 症状控制评估中去掉了肺功能评估 将肺功能作为未来风险的危险因素 GINA对成年人 青少年和6 11岁儿童哮喘控制的评估 哮喘预后不良的风险因素 较旧版增加 鉴别诊断 慢性阻塞性肺病心源性哮喘支气管
9、肺癌变态反应性肺浸润 鉴别诊断 鉴别诊断 鉴别诊断 并发症 急性发作时 气胸纵隔气肿肺不张长期反复发作 阻塞性肺气肿呼吸衰竭肺心病 治疗目标 有效控制急性发作症状 并维持最轻的症状 甚至无任何症状防止哮喘的加重尽可能使肺功能维持在接近正常水平保持正常活动 包括运动 的能力避免哮喘药物的不良反应防止发生不可逆的气流受限防止哮喘死亡 降低哮喘病死率 无 或 2次 周 日间症状无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒无日常活动和运动受限无需 或 2次 周 接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重 哮喘控制标准 治疗方法 病人教育环境控制脱离变应原药物治疗非药物治疗 病人教育 简单了解哮喘的本质及发病
10、机制了解哮喘治疗的目标了解哮喘的诱发因素 找出各自的诱因及避免方法进行简单的自我病情变化监测了解常用药物的使用及掌握吸入方法知道何时去医院就诊与医生共同制定出长期用药计划 脱离变应原 药物治疗 长期控制药物 抗炎药 Controllers anti inflammatorytreatments 糖皮质激素 Corticosteroids 色甘酸钠 Cromones 白三烯调节剂 Leukotrienemodifiers 茶碱 Theophyline 免疫抑制剂 Immuno suppressive 快速缓解药物 支气管舒张药 Relievers bronchodilators 2受体激动剂 2
11、 agonists 茶碱 Theophyline 抗胆碱能药物 Anticholinergics 主要机理 是最有效的抗炎药物干扰花生四烯酸代谢抑制炎症细胞的趋化与激活减少微血管渗漏抑制细胞因子生成增加气道平滑肌对 2 激动剂的反应 糖皮质激素 糖皮质激素的临床应用 静脉用药 1 遵循原则 选择中短效制剂 从大剂量开始 逐渐减量 满一周 不能直接停用 要换相应当量的口服剂过渡 2 常用剂型 琥珀酸氢化可的松 地塞米松 甲基强的松龙口服剂 强的松 强的松龙吸入剂 是治疗支气管哮喘的首选治疗用药倍氯米松 布地奈德 氟替卡松 fluticasone 适应症 鼻息肉伴有哮喘者鼻窦炎伴有哮喘者运动性哮喘
12、的患者阿斯匹林诱发的哮喘患者 白三烯受体调节剂 2 受体激动剂 短效 2 受体激动剂 SABA 起效快 作用时间短 急性缓解用药特布他林 沙丁胺醇长效 2 受体激动剂 LABA 控制用药福莫特罗 formoterol 起效快 作用时间长沙美特罗 salmeterol 起效慢 作用时间长 茶碱的临床应用 口服 氨茶碱 aminophylline 6 10mg kg day 控释茶碱200 600mg day静脉注射 首剂4 6mg kg 维持量0 8 1 0mg kg 每日不超过1 0g 监测血浆茶碱浓度 安全浓度6 15ug ml 抗胆碱药的作用机制和临床应用 机制 阻断节后迷走神经通路 降低
13、迷走神经兴奋性 阻断因吸入刺激物引起的反射性支气管收缩 临床应用 异丙托溴铵 ipratropinebromide MDI或雾化吸入 泰乌托品 tiotropiumbromide 口服 药物治疗小结 抗炎药 糖皮质激素支气管舒张剂 2 受体激动剂茶碱类抗胆碱药其它 H1 受体拮抗剂 酮替酚白三烯受体拮抗剂 雾化治疗与雾化吸入药物 选择合适的药物合适的吸入装置用于合适的病人 吸入装置的种类 Pressurizedmetered doseinhalers pMDI 气雾剂 pMDI spacer 储雾罐 Drypowderinhalers DPI 干粉剂 TurbuhalerAccuhaler 都
14、保 碟剂 Nebulizer 雾化器 急性发作期的治疗 急性发作期治疗 1 轻度 按需吸入 2受体激动剂口服茶碱控释片和 或 2受体激动剂定期吸入糖皮质激素 200 600ug 或吸入抗胆碱药中度 除上述治疗外加大激素用量 600ug 可静点或口服激素 可以静点茶碱 可加用白三烯受体拮抗剂 重度至危重度 静点糖皮质激素 病情控制后减量静点茶碱 可加用白三烯受体拮抗剂雾化吸入 2受体激动剂及抗胆碱药肾上腺素的使用支持治疗 吸氧 维持水电和酸碱平衡机械通气 酸中毒或低氧明显 呼吸窘迫或意识障碍者 PaCO2 45mmHg是上机的指征预防感染 急性发作期治疗 2 GINAupdated2014 明确
15、了不同阶梯的首选治疗药物 提升了ICS的地位 基石 阶梯治疗方案 GINA2014对升级治疗的推荐 即使哮喘控制2 3月后 一旦患者出现持续症状或急性发作 需要考虑升级治疗 在采用升级治疗之前 首先应评估患者 吸入技术依从性有无合并症持续环境暴露 过敏原 烟草 空气污染 药物如NSAIDs等 不正确的哮喘诊断 GINA2014 GINA对降级治疗的推荐 症状和肺功能稳定3个月或者以上 若病人有加重的危险因素或者固定的气流受限 无密切观察指导不能降级选择合适的时机 无呼吸道感染 未怀孕等每一步降级都要记录病人症状控制 肺功能和危险因素 提供指导 监测症状 PEF 为下一步治疗计划提供时间表 对于
16、多数病人 三个月降低25 50 ICS的量是安全可行的 GINA2014 预后 与正确的治疗方案关系密切与发作严重度 频率有关若出现慢性呼吸衰竭 肺心病 预后不良 复习题 1 支气管哮喘的诊断标准 2 典型支气管哮喘临床上与慢性阻塞性肺病如何鉴别 3 不典型支气管哮喘患者需选择 检查来协助诊断 4 支气管舒张试验 支气管激发试验的判读 各针对何种支气管哮喘病人 5 支气管哮喘治疗用药分为 和 两大类 其中首选用药是 参考文献 陆在英 钟南山 内科学 第七版 人民卫生出版社 王海燕 内科学 北京大学医学出版社 NIH NHLBI WHO Globalstrategyforasthmaandprevention C Globalinitiativeforasthma GNA Thanksforyourattention
