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1、LOGO 常见症状的护理 陈红琢 兰州大学第一医院 Email chenhongzhuo111 陈红琢 兰州大学第一医院 chenhongzhuo111 1 目 录 p 发热 p 水肿与压疮 p 咳嗽与咳痰 p 咯血与呕血 p 急救的一般措施 发 热 发热 指机体在致热源的作用下使体温调节中 枢的调定点上移而引起的调节性体温升高 发 热 相关护理问题 体温过高 与病原体感染有关 与体温调节中枢功能障 碍及自主神经功能紊乱有关 营养失调 低于机体需要量 与发热所致高消耗及营养 物质摄入不足有关 体液不足 与发热病人体温下降时出汗过多和 或 摄 入液体量不足有关 潜在并发症 意识障碍或惊厥 与高热
2、或超高热有关 发 热 体温过高 与病原体感染有关 与体温调节中枢功能障 碍及自主神经功能紊乱有关 护理措施 1 降低体温 物理和药物 30min复测体温 2 加强病情观察 生命体征 4次 日 4h 次 高热 1 2次 日 伴随症状 严重程度及改善情况 原因及诱因 有无解除 物理降温注意事项 局部 冰槽 冰帽和冰袋 用冷时间 30min 休息 60min再次使用 每30min复测生命体征 肛温 30 注意观察头部皮肤变化 每10min查看局部皮肤颜色 注 意耳廓有无发紫 麻木及冻伤发生 注意心率变化 毛巾冷湿敷 每2 3min 更换一次敷布 15 20min 次 全身 39 5 温水温度32 3
3、4 头部冰袋 足 底热水袋 60 70 20min 次 乙醇浓度25 30 温度30 胸前区 腹部 后颈部 足心部忌用冷 发 热 治疗效果 对比治疗前后和实验室检查结果 观察饮水量 饮食摄取量 尿量及体重变化 3 补充营养和水分 三高饮食 高热量 高蛋白 高维生素 和易消化的流质或半流质饮食 少量多餐 鼓励多饮水 3000ml 日 4 促进患者舒适 休息 口腔护理 皮肤护理 5 心理安慰 水肿与压疮 水肿 过多液体潴留在人体组织间隙中 导致组织肿胀 水肿与压疮 体液过多 与右心功能不全所致体循环淤血 各种疾病导致 水钠 潴留 低蛋白血症等有关 皮肤完整性受损 有皮肤完整性受损的危险 与水肿引起
4、皮 肤组织 细胞营养障碍 局部皮肤抵抗力降低有关 活动无耐力 与长期低盐饮食 呼吸困难 胸水 腹水出现 有关 焦虑 与引起水肿的原发疾病迁延 个体健康受到威胁有关 相关护理问题 水肿与压疮 体液过多 与右心功能不全所致体循环淤血 各种疾病导 致水钠 潴留 低蛋白血症等有关 肾性水肿措施 1 休息 严重水肿 卧床 下肢明显水肿 抬高下肢 阴囊水肿 吊带托起 水中减轻后 可下床适度活动 水肿与压疮 2 饮食护理 限制钠盐 2 3g 天 液体视水肿程度 尿量而定 l尿量 1000ml 日 不限水 但不可过多饮水 l尿量 500ml 天或严重水肿 量出为入 前一天尿量 不显性失水 蛋白质 l低蛋白血症
5、若无氮质潴留 1 0g kg d优质蛋白 富含必需氨基酸的 动物蛋白 但不宜高蛋白饮食 l 有氮质血症者限制蛋白摄入 0 6 0 8g kg d优质蛋白 l 慢性肾衰 GFR 50ml min 限制蛋白摄入 水肿与压疮 足够的热量 尤其是低蛋白饮食者 126KJ kg d 补充各种维生素 3 病情观察 记录24h出入量 定期监测体重 监测生命 体征 尤其血压 4 用药护理 观察有无低钾 低钠 低氯性碱中毒 血钾 3 5 5 5mmol l 血钠 135 145mmol l 血氯 96 108mmol l 血钙 2 2 2 7mmol l 5 健康指导 水肿的原因 自我饮食 饮水安排 出入量 的
6、自我评估 药物指导 水肿与压疮 心源性水肿护理措施 1 休息 如肾性 若有胸腹水 易采取半卧位 2 饮食护理 l低盐易消化饮食 少量多餐 5g 日 l 低蛋白血症者静脉补充清蛋白 限制钠盐 l 限制高钠饮食 饮水 1500ml 日 3 利尿剂的护理 如肾性 4 病情监测 晨起排尿后 未进早餐 着同一服装 在同一 时间 用统一体重秤测量体重 准确记录出入量 尿量 30ml h j及时告知医生 有腹水者每日测量腹围 水肿与压疮 肝源性水肿护理措施 1 体位 如肾性 大量腹水取半卧位 2 避免腹内压骤增 如咳嗽 打喷嚏 用力排便等 3 饮食护理 高热 高蛋白 高维生素 易消化饮食 l血氨升高时 限制
7、或禁食蛋白质 病情好转逐渐加量 并以 植物蛋白为主 含蛋氨酸 芳香氨基酸和产氨氨基酸较少 l限制水钠 腹水者低盐或无盐饮食500 800mg 日 进水量 1000ml左右 l饮食应避免损伤曲张静脉 水肿与压疮 4 营养支持 高渗葡萄糖 复方氨基酸等 利尿剂的运用 特别注意水电解质酸碱平衡 速度不 宜过快 体重30毫升每小时 观察呕吐物和粪便的性质 颜色及量 定期复查红细胞计数 血细胞比容 血红蛋白 网织红细胞计数 血尿素氮 大便隐血 以了解贫血程度 出血是否停止 监测血清电解质和血气分析的变化 CVP BP 原 因 处理原则 低 低 高 高 正常 低 正常 低 正常 低 血容量严重不足 血容量
8、不足 心功能不全或血容量相对过多 容量血管过度收缩 心功能不全或血容量不足 充分补液 适当补液 给强心药 纠正酸中毒舒张血管 舒张血管 补液试验 咯血与呕血 3 出血量的估计 粪便潜血试验阳性 提示每日出血量在 5毫升以上 出现成形黑便者 失血量在60毫升左右 排柏油样大便时 出血量在100毫升以上 胃内积血 250毫升以上时可引起呕血 4 饮食护理 急性大出血伴恶心 呕吐者应禁食 少量出 血无呕吐者 可进温凉 清淡流质 出血停止后改为营 养丰富 易消化 无刺激性半流质 软食 少量多餐 逐步过渡到正常饮食 咯血与呕血 6 休息与活动 少量出血者应卧床休息 大出血者绝对卧床休息 协助病人取舒适体
9、位并定时变换体位 注意保暖 治疗和护 理工作应有计划集中进行 以保证病人的休息和睡眠 病情稳 定后 逐渐增加活动量 7 安全的护理 轻症病人可以起身稍事活动 可上厕所大小便 有活动性出血时 病人常因有便意而至厕所 在排便时或便后 起立时晕厥 指导病人坐起 站起进动作缓慢 出现头晕 心 慌 出汗时立即卧床休息并告知护士 必要时由护士陪同如厕 或暂时改为在床上排泄 重症病人应多巡视 用床栏加以保护 咯血与呕血 8 生活护理 限制活动期间 协助病人完成个人日常生活活动 例如进食 口腔清洁 皮肤清洁 排泄 卧床者特别是老年人 和重症病人注意预防压疮 呕吐后及时漱口 排便次数多者注 意肛周皮肤清洁和保护
10、 急救的一般措施 意外事故 急救的一般措施 有生命危险的急危重症五种表现 A 窒息及呼吸困难 B 大出血与休克 C C1 心悸 C2 昏迷 D 正在发生的死亡 心脏停搏时间不超过8 10分钟 急救的一般措施 识别急危重症的 八征 体温 脉搏 呼吸 血压 意识 瞳孔 尿量及皮肤 急救的一般措施 最基本的五项急救首要措施 任何急危重症 1 体位 仰卧 侧卧或端坐位 2 开放气道 保持呼吸道畅通 3 有效吸氧 鼻导管或面罩 4 建立静脉通路 应通畅可靠 5 纠正水电酸硷失衡 酌情静脉输液 多选平 衡盐液和糖水 急救的一般措施 ABCD急救流程 仅适用于心肺复苏 A 判断 气道 徒手开放气道 B 呼吸
11、 口对口人工呼吸 C 循环 胸外心脏按压 D 电击除颤 复苏药物 急救的一般措施 徒手开放气道 压头抬颏法 病人下颌 耳廓之间的联线与地面 保持垂直 急救的一般措施 简易呼吸气囊的使用 急救的一般措施 储氧袋储气阀气囊 球囊压力安全阀单向阀 鸭嘴阀 面罩 呼气阀进气阀 氧 气 连 接 管 储氧安全阀 氧气储气阀及氧气储气袋必须与外接氧气组合 如未接氧气时应将两项组件取下 急救的一般措施 操作方法 1 将病人仰卧 去枕 头后仰 2 清除口腔与喉中假牙等任何可见的异物 3 插入口咽通气道 防止舌咬伤和舌后坠 4 抢救者应位于患者头部的后方 将头部向后 仰 并托牢下额使其朝上 使气道保持通畅 急救的
12、一般措施 5 将面罩扣住口鼻 并用拇指和食指紧紧按 住 其它的手指则紧按住下额 6 用另外一只手挤压球体 将气体送入肺中 规律性地挤压球体提供足够的吸气 呼气时 间 成人 12 15次 分 小孩 14 20次 分 7 抢救者应注意患者是否有如下情形以确认 患者处于正常的换气 急救的一般措施 1 注视患者胸部上升与下降 是否随着压 缩球体而起伏 2 经由面罩透明部分观察患者嘴唇与面部 颜色的变化 3 经由透明盖 观察单向阀是否适当运用 4 在呼气当中 观察面罩内是否呈雾气状 急救的一般措施 操作中的注意事项 选择合适的面罩 以便得到最佳使用效果 如果外接氧气 应调节氧流量至氧气储气袋充满 氧气鼓起 氧流量8 10升 分 无发绀的情况 适当的呼吸频率 鸭嘴阀是否正常工作 接氧气时 注意氧气管是否接实 下课啦 好舒服哦 吼吼 我很乖的哦 52
