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1、1 惊恐障碍 panic disorder PD 的识别和处理 2 人会因为人而惊奇 人的言行若不能够预测会和天气不能预报 一样令人不安而且危险 在人出现异样行为的时候 医学 医生若 能够说出它们的名字 就会传达出秩序感 可预测性和可控制感 知识就是力量 在任何一个时刻 5个人当中有1个人有精 神问题 一半以上的人会经历这样一个时 期 为了给你的病人提供伟大的服务 你必须 关注到他 她 的精神心理问题 3 4 患者王XX 男 35岁 2017年6月5日 初诊 主诉 反复发作性心慌 胸闷 窒息感两个月 患者诉两个月前一天在井下作业时突然出现心慌 胸闷 气 喘不过来 手足发麻 极度恐慌害怕 感觉自
2、己要不行了 要同 事打120送医院 没等120来到现场 患者已平静了 至医院检 查心电图 胸片未见异常 自此后患者下井干活感害怕 请假在 家休息 但在家看电视 与人聊天 进餐时也会突发心慌 胸闷 有时是局限性发作 有时全面性崩溃发作 患者反复就医检查 心脏彩超 冠脉造影 T3 T4皆无异常 经人介绍由其爱人陪 同来我处就诊 查 患者衣着整洁 能清晰叙述病史 神情焦虑忧郁 不自觉就 哭诉 抱怨被疾病困扰 特别担心害怕心慌 胸闷窒息发作 不 能上班 还要还房贷 干什么都提不起来兴趣 一个人不敢坐大 巴 也不敢都拥挤的公众场合如超市排队购物 患者从未就诊过精神科 无精神病家族史 无酗酒史 无明显躯
3、体疾病史 问题 你能叫出这种疾病的名字吗 如何处理 5 惊恐障碍 定义 一般历时5 20分钟 3 场所特异性 置身于某些地方或处境 可能会诱 发惊恐发作 这些地方或处境具有这样的特 征 即一旦患者惊恐发作 不易逃 生 不易得到帮助 如独自在家 独自外出 排队 过桥或乘坐交通 工具等 曾名广场恐惧症 l 又称急性焦虑障碍 1 主要症状为濒死感或失控感 病人常体会到濒临灾难性结 局的害怕和恐惧 伴有很特异 很强烈的心脏 和神经系统症状 1 发作特点 反复的 突然的 不可预测 的 强烈的惊恐体验 6 惊恐发作 呼吸困难 晕厥感 心悸 战悚 眩晕 窒息 失控 人格解体 现实感丧失 感觉异常 胸痛 频死
4、感 发疯 热潮红 寒战 口干 内心紧张和不适感 突然发作 10分钟 内迅速达高峰 7 场所恐惧症 人群 公共交通 独自在家 商场 堵车 集会 惊恐发作典型的表现 典型的表现 患者正在进行日常活动 如看书 进食 散步 开会 或操持家务时 突然感到心悸 好像心脏要从口腔里跳出 来 胸闷 胸痛 胸前有压迫感 或呼吸困 难 喉头堵塞 好像透不过气来 即将窒息 同时出现强烈的恐惧感 好像将死去 或 即将失去理智 这种紧张心情使患者难以忍 受 因而惊叫 呼救 此种发作历时很短 一般5 20分钟 很少超过一小时 症状可自 行缓解 或以哈欠 排尿 入睡而结束发作 惊恐发作不同于惊恐障碍 8 惊恐障碍 流行病学
5、 女性较男性常见 发病平均约25岁 呈双峰模式 第一个高峰出现于青少年晚 期或成年早期15 24岁 第二个高峰出现于45 54岁 人群特征 发病模式 特点 在65岁后起病者非常少 见 0 1 9 惊恐障碍 流行病学 1年患病率 2 7 终生患病率 4 7 患病率 30 50 伴有场所恐惧 症状 1 5 成年人正罹患惊恐 障碍 2 1 成年人有惊恐障碍 既往病史 Canada 2002 10 11 惊恐障碍概述 流行病学 0 14 昆明05 06年 0 40 河北 2004 05年 该调查还发现 农村及 独居均是危险因素 国内报告的数字均远低于 多数国外报道 原因值得探讨 0 18 浙江2001
6、 调查年份地区患病率备注 国内患病率数据 12 惊恐障碍 病因病理机制 l 生物学机制 神经内分泌异常 乳酸盐代谢异常 肾上腺素和5 HT神经受体功能失调 苯二氮 类受体敏感性降低 神经内分泌功能失调 神经解剖假说 大脑杏仁核和边缘结构参与PD发病 遗传易感性和环境因素 认知行为理论 特殊环境下获得的条件反射 是一种恐惧反应 13 惊恐障碍的临床诊断和评估 临床表现及疾病特点 诊断标准和分类 临床评估 常用评定量表 5 1 2 4 鉴别诊断 3 14 惊恐障碍 临床表现及疾病特点 1 常见症状 惊恐发作 预期焦虑 求助和回避 2 病程 有的病例可在数周内完全缓解 病期超过6个月者易进入慢性波动
7、病程 3 伴有抑郁 惊恐障碍患者常伴抑郁症状 约半数以上患者合并抑郁症 约7 的患者有自杀未遂史 4 伴或不伴广场恐惧 不伴广场恐怖的患者治疗效果较好 继发广场恐怖症者复发率高且预后欠佳 1 4 2 3 15 惊恐障碍 诊断 中国诊断标准 CCMD 3 美国诊断标准 DSM V 国际诊断标准 ICD 10 诊断标准 16 诊 断 要 点 一个月内至少有3次惊恐发作 或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月 要点 症状标准 排除标准 严重程度标准 病程标准 惊恐障碍 F 41 0 需符合下列4项 发作无明显诱因 无相关的特定情境 不可预测 在发作间歇期 除害怕再发作外 无明显症状 发作时表现强烈
8、的恐惧 焦虑及明显的自主神经症状 并常有人格解体 现实 解体 濒死恐惧 或失控感等痛苦体验 发作突然 迅速达到高峰 发作时意识清晰 事后能回忆 CCMD 3中惊恐障碍诊断标准 17 DSM V中惊恐障碍诊断标准 至少在一次发作以后 出现预期焦虑或回避锻炼 乘车 开车持续一个月或更长时间 这种障碍不能归因于某种物质的生理效应或 其他躯体疾病 甲亢 嗜铬细胞瘤 惊恐发作不能归因于他精神障碍如恐怖症 社 交恐怖症 创伤后应激障碍等 首先患者反复出现不期而来的惊恐发作 要点 1 1 34 2 17 惊恐障碍 鉴别诊断 l 躯体疾病所致焦虑 癫痫 心脏病发作 嗜铬细胞瘤 甲亢 自发性低血糖症 物质或酒精
9、滥用 戒断 l 其它焦虑相关障碍 l 其它精神障碍 18 精神 检查 病史 体检 l 症状发作特点 l 症状发作过程 l 症状发作诱因 l 个人史 l 家族史 l 一般状况 意识清楚 时间 地点 人物定向力完整 l 认知活动 包括感知觉 注意力 思维障碍 记忆力 智能 惊恐障碍 患者不存在错觉 幻觉 思维内容和形式正常 逻辑清晰 记忆力 智能正常 l 情感活动 惊恐障碍患者发作时表现为极度紧张 恐惧 发作间期可因 为担心下次发作而表现为过度担忧 紧张 慢性患者因生活长期受到干扰而产 生抑郁情绪 l 意志与行为 意志没有明显改变 可能因为担心病情发作而出现活动减少 l 自知力 主动叙述病情 求治
10、心切 自知力完整 实验室检查 惊恐障碍 临床评估 19 20 惊恐障碍 常用量表 l患者自评问卷 ZUNG焦虑自评量表 SAS l专业人员评定的量表 汉密尔顿焦虑量表 HAMA PDSS 惊恐障碍严重度量表 Panic Disorder Severity Scale PASS 惊恐相关症状量表 Panic Associate Symptom Scale 惊恐障碍的治疗 治疗目标 治疗原则 4 1 2 3 心理治疗 3治疗策略 药物治疗 21 22 惊恐障碍的治疗 降低惊恐发作的发生频率和发作严重度 缓解预 期性焦虑 恐惧性回避 治疗相关的抑郁症状 达到临床痊愈 最大限度地降低共病率 减少病残率
11、和自杀率 恢复患者的功能 提高生存质量 PD的痊愈标准 患者惊恐发作基本上消失 PDSS 3 每一项评分 1 没有或只残留 了轻度的场所回避 没有或虽有轻度的焦虑 HAMA 10 没有造成功能残疾 没有 抑郁症状 治疗目标 23 惊恐障碍的治疗 综合治疗 心理治疗 药物治疗 长期治疗 急性期治疗 足量足疗程 控制精神症状 维持期治疗 减少复发 恢复社会和职业功能 个体化治疗 根据疗效和耐受性 调整药物剂量 治疗原则 24 惊恐障碍的治疗 治疗策略 早期诊断和及早治疗 惊恐障碍患者的就诊方式可能有普通门诊或门诊急诊 选择适当的治疗场所 惊恐障碍患者与抑郁症的共病率较高 患者有很高的自杀危险 应当
12、引起足够的重视 甚 至需要住院治疗 制订治疗计划 仔细评估患者的躯体状况和进行详细的精神检查 疗程 惊恐障碍的急性期治疗 包括CBT治疗和药物治疗 通常持续12周 经有效的药物急性 期治疗后 至少要维持治疗1年 再根据临床特征考虑逐渐减药 减药期间 密切观察患者的病 情改变 如果症状复发 应当立即重新开始药物治疗 25 规范化程序 l治疗适应证 l循证依据 l一旦患者确诊后 选择适当的治疗药物 及早开始药 物治疗或心理治疗 l药物治疗前 向患者及其家属介绍药物相关信息 提 高治疗依从性 l全病程治疗 l如果一线治疗效果差 选择二线治疗或其他治疗药物 l治疗过程中 密切监测 l药物治疗合并心理治
13、疗疗效优于单一治疗 26 惊恐障碍的药物治疗 n治疗前 要让患者知情药物的起效 疗程 可能 的不良反应 如治疗初期可能会加重焦虑症状 等 n定期评价药物疗效和耐受性 根据有效性评价判 断调整治疗 n加强心理治疗 保证患者服药依从性 n停药过快很容易导致焦虑反跳 戒断症状或复发 尽量逐渐减药 至少持续3个月 n如果患者出现了停药反应 建议到医院就诊 药物治疗原则 1 27 惊恐障碍的药物治疗 n急性期治疗 急性期治疗药物应当足量足疗程 治疗有效的药物通常疗效在第一周就可以表现出来 但是显著改善应当在药物治疗的6 8周内 并持续有效到 治疗12周末 也有证据支持持续治疗至少8个月 药物疗 效才能完
14、全表现出来 n维持期治疗 极少研究评价PD的维持期治疗时间 最长的治疗研 究来自于几项阿普唑仑治疗和CBT的维持治疗研究 提示 阿普唑仑或CBT维持治疗2年 可以降低PD的复发 药物治疗原则 2 28 惊恐障碍的治疗药物 治疗选择治疗选择 抗焦虑药物 治疗 问题 有抗焦虑作用 的药物 特别是高效价的BDZs 剂量高于治疗GAD剂量 治疗初期的不良反应 心跳加快 出汗和恶心 往 往被认为是PD症状加重 解释或短期合并苯二氮 类药物 起效比苯二氮 类药物慢 需要6 8周 SSRIs 帕罗西汀 西酞普兰 艾司西酞 普兰 氟伏沙明 氟西汀和舍曲林 TCAs 作用于5 HT转运体的药物有效 氯米帕明 其
15、他 如苯乙肼 不作为一线使用 因为 饮食限制和不良反应 Rosenberg 1999 29 l我国SFDA批准的治疗惊恐障碍的药物有 帕罗西汀 艾司西酞普兰 氯米帕明 l美国FDA批准的治疗惊恐障碍的药物有 帕罗西汀 阿普唑仑 阿普唑仑缓释剂 国内未上市 氯硝西泮 氟西汀 帕 罗西汀控释片 国内未上市 舍曲林 文拉法辛缓释剂和艾司西酞普兰 批准有治疗惊恐障碍适应症的药物 29 常用药物的用药剂量 起始 mg d 平均 mg d 最大 mg d SSRI 帕罗西汀10 2020 4050 艾司西酞普兰5 1010 2020 西酞普兰1020 4060 氟西汀202060 氟伏沙明50100 15
16、0300 舍曲林50100200 TCAs 氯米帕明25100 150250 米帕明25100 150300 高效价苯二氮卓类药 阿普唑仑1 54 6 氯硝西泮12 3 劳拉西泮12 4 30 31 心理治疗原则 心理治疗 与药物一样作为PD的主要治疗选择 尤其适用妊娠期 哺乳期患者 药物治疗无效者 心理治疗可能有效 反之亦然 停药后易复发的患者 心理治疗有助于巩固疗效 预防复发 系统心理治疗后仍无好转者 应及时再评估 转介其 他医生或给予药物治疗 31 32 心理治疗方法 l认知行为治疗 CBT l精神动力性心理治疗 PPT l家庭治疗 l人际关系疗法 32 惊恐障碍的共病治疗 1 2 3 对于同时存在抑郁障碍的治疗 对于同时存在物质滥用的治疗 对于同时存在躯体疾病的治疗 33 34 惊恐障碍共病抑郁的治疗 共病率极高 影响预后 更多的社会心理和社会功能的损害 比单一诊断的患者有更多的焦虑和 躯体症状主诉 自杀风险也较高 对药物治疗的反应更差 对于共病抑郁症状的PD患者 建议综合治疗策略 即药物治疗合并 心理治疗 如果患者的抑郁程度较重 应该加强对抑郁症状的关注 选择对抑 郁症状和焦
