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1、第七章 高低温及化学性伤害 1 概 述 高温与低温所致的损伤与死亡属于特殊的外因性损 伤和死亡 常被怀疑可能与其他死因合并存在 故几乎 每例均需进行法医学鉴定以明确死因和有关问题 疑 狱集 所载三国吴末 公元3世纪 张举烧猪 一例 为世界法医学史上鉴别生前与死后焚尸最早的记录 我国幅原辽阔 地域间经纬度差别极大 形成了北 方冬季寒冷干旱 南方夏季高温潮湿的气候特征 故中 暑多见于南方的夏秋季节 而冻伤 frostbite 与冻死 death from cold 则主要出现于北方的冬春季节 2 冻伤与冻死均属于低温所致损伤的后果 法医病理 学检验的对象是冻死者的尸体 这类死亡经常伴有特定 的个人
2、因素及环境低温的条件 鉴定时需特别注意 高温损伤除中暑之外 实践中多遇到的是烧伤 与 烧死 烫伤与烫死的案例 这类死亡无地理区域的差异 多为意外灾害或事故所致 人为纵火并不少见 偶见 放火自焚案例 据有关资料统计 每年我国死于火灾的 受害者达上万人 在意外死亡中仅次于道路交通事故而 居第二位 仅1994年 全国数个城市人群集中的场所发 生的特大火灾即造成上千人死亡 另外 亦有犯罪者采 用纵火焚烧现场的手段 焚尸灭迹 其法医学鉴定有时 有很大的困难 3 概述 烧伤严重程度的估计 形态学改变 法医学鉴定 第一节 烧伤与烧死 4 一 基本概念 烧伤 burn 广义的烧伤 又称热损伤 thermal
3、injury 是指因炽热的流体 水 汤 油等 高温气体 火焰 炽热金属液体或固体 钢水钢锭 电流 化学物 质 放射线等 所引起的组织器官的损害 主要是指皮肤或 粘膜 严重者可伤及皮下或粘膜下组织 如肌肉 骨 关节 甚至内脏 通常所说的烧伤 烧死都是指火焰与躯体直接接触后导致的 损伤或死亡 烧死 death from burn 高温物体 火焰 高温固 体 辐射强热 电火花等 作用于机体导致人体死亡 烫伤 scald 高温液体或高温气体导致机体灼伤 烫死 death from scald 因烫伤而死亡者称为烫死或 烫泼死 5 二 烧伤严重程度的估计 烧伤的严重程度以烧伤面积和深度来表示 一 烧伤深
4、度的估计 1 一度烧伤 皮肤红斑 仅伤及表皮层 肉眼检查主要为红斑肿胀 光镜下主要为血管反应 2 二度烧伤 水疱 表皮与真皮层分离 3 三度烧伤 焦痂性烧伤 皮肤全层及组织甚至浅层筋膜或肌肉 4 四度烧伤 炭化 完全破坏了皮肤及其深层组织 可达骨质 二 烧伤面积估计 直接计算 新九分法 手掌法 6 温度 40 50 肉眼检查 主要表现为红斑肿胀 伤及角质层 透明 层 颗粒层 棘状层等 基底层健在 局部似红斑 轻 度红 肿 热 痛 无水疱 干燥无感染 微过敏 常为烧灼痛 2 3 天症状消退 3 5 天痊愈 脱屑后 无瘢痕 光镜 主要为血管反应 为生前受热反应 但死后 焚尸也可见 死后1 4h 尸
5、斑区接触50 60 热源可使 表皮下血管扩张 说明皮肤红斑并非生前受热反应 的绝对证据 还可因尸斑形成而消退 一度烧伤 皮肤红斑 7 温度 50 70 肉眼观察 浅二度 伤及基底层 甚至真皮乳头层 水疱较大 去 表皮后创面湿润 创底鲜红 水肿 剧痛 感觉过敏 痛 温觉增高 如无感染 1 2 周痊愈 不留瘢痕 深二度 若伤及真皮网状层 表皮下积薄液 或 水疱较小 去表皮后创面微湿 发白 有时可见 许多红色小点或细小血管支 水肿明显 疼痛 感觉迟钝 微痛 局部温度略低 一般 3 4 周后痊愈 可遗留瘢痕 二度烧伤 水疱 8 浅二度散在大小不等的水疱 腐皮已部分脱落 创基红润深二度部分已达三度烧伤
6、创基红白相间 9 浅二度 水疱位于表皮与真皮之间或表皮内部 顶部为坏死的表皮 底部为真皮乳头层 真 皮层间质水肿 血管充血 可见中性粒细胞浸 润 毛细血管内皮细胞肿胀 部分变性坏死 可见透明血栓等 深二度 表皮全层 真皮大部分组织凝固性坏 死 结构消失 有时皮肤附件轮廓尚可辨认 痂下组织充血 水肿等 二度烧伤光镜下改变 10 温度 65 70 肉眼 伤及全皮层 甚至皮下脂肪 肌肉 骨胳 创面苍白或焦黄呈炭化 干燥 皮革样 多数部位 可见粗大栓塞静脉支 疼痛消失 感觉迟钝 局部 发凉 3 4 周后焦痂脱落 大的创面需植皮后愈合 遗留瘢痕或畸形 炎症反应出现说明系生前形成的损伤 三度烧伤 焦痂性
7、烧伤 11 皮肤结构全层破坏 可见粗大的凝固血管枝 创面为干痂 凹陷 12 烧伤部表皮层结构完全破坏消失 外周基底层细 胞及核伸长 再外周细胞及其核肿胀 核内出现空泡 部分核碎裂 溶解 中心部真皮坏死 胶原纤维肿 胀 融合呈均质化 皮肤附属器多数坏死 细胞排列 紊乱 失活真皮的周围区水肿 血管扩张 血管内红 细胞丛集 破碎 溶解 皮下脂肪组织液化 脂肪细 胞萎陷 骨骼肌着色不良 横纹消失 肌纤维膜肿胀 边界不清等 二度烧伤占体表面积1 2或者三度烧伤达1 3时 可引起 死亡 三度烧伤光镜下改变 13 炭化 charring 火焰长时间的 作用使组织中的水分丧失 蛋白凝固 组织收缩 变硬变脆 外
8、观呈黑色 称为碳化 碳化完全破坏了皮肤及其深层组织 可达 骨 质 导致整个躯体或者躯干阶段性大范 围破坏 炭化的组织水分丧失 蛋白质破坏 干燥 色黑 或褐黑 质硬而脆 无结构 部 分体表炭化者可 生存 整个躯体体表的炭化 只见与尸体 烫伤不出现炭化 四度烧伤 炭化 14 碳化的五级分法 1 尸表碳化 毛发全失 四肢完整 2 皮肤表面缺失 四肢末端脱落 骨骼暴露 腹 腔破裂 器官外露 3 皮肤完全缺失 四肢脱落 腹壁大部分烧毁 缺失 暴露器官表面碳化皱缩 4 头颅 四肢烧毁脱落 内部器官焚毁 5 尸骸碳化 仅存一堆骨残渣 烧伤面积估计四度烧伤 炭化 15 面积计算 直接测量出烧伤部位面积 与人体
9、 总面积相比 并得出比值 附人体体表面积计算方法 体表面积 m2 0 0061 身高 cm 0 0128 体重 kg 0 1529 新九分法 头面部6 颈项部 3 双上 肢18 躯干26 会阴1 双臀5 双下肢 41 具体分法见下表 手 掌 法 以手掌为体表面积1 为标准测量 得出估计值 烧伤面积估计 16 中国新九分法 部位 占成人体表 占儿童体表 头颈 发部 3 9 12一年龄 面都 3 颈部 3 共9 上肢 双上臂 7 9 2 双前臂 6 双手 5 共18 2 9 躯干 躯干前 13 9 3 躯干后 13 会阴 1共27 3 9 下肢 双臀 5 9 5 1 12一年龄 大腿 21 双小腿
10、 13 双足 7 共 46 5 9 1 成年女性的臀部和双足各占6 17 三 烧伤严重程度的分类 临床烧伤严重程度分级标准 严重 成人 儿童 程度 烧伤总面积 或 度烧伤面积 烧伤总面积 或 度烧伤面积 轻 10 0 5 0 中 11 30 10 5 15 5 重 31 50 11 20 16 25 10 特重 50 20 25 10 注 成人体表烧伤面积不足31 或 度烧伤面积不足11 或儿童烧伤面积不足16 或 度烧伤面积不足6 但有下列情况之一者 仍属重度烧伤范围 全身情况较重或已有休克 复合伤或中毒 中 重度吸入性损伤 婴儿头部烧伤超过5 18 三 烧死的形态学改变 法医实际工作中 所
11、遇到的案例多为火场中烧死 也有飞机或汽车中起火烧死的情况 偶见用汽油 酒 精等浇洒后烧死或自焚的案件 通常房屋着火 温度 很少超过650 成人尸体难以完全烧毁 但小儿尸 体易在短时间内焚烧殆尽 19 一 尸表改变 衣着残片 皮肤烧伤 尸斑鲜红 尸表油腻 尸体重量减轻 身长缩短 拳斗姿势 眼睛改变 眼角皱褶 结膜征候 假裂创等 二 内部脏器改变 呼吸系统 热作用呼吸道综合征 心血管改变 鲜红色 流动状 碳氧血红蛋白 消化道炭末 硬膜外热血肿 骨折 等 20 拳斗姿势 pugilistic attitude 全身被烧炭化时 肌 肉遇高热而凝固收缩 变硬 由于屈肌强于伸肌 所以四肢常呈屈曲状 类似拳
12、击比赛中的防守状态 故称为拳斗姿势 拳斗姿势在死后焚尸也可形 成 故不能籍以鉴别生前或死后焚烧 外眼角皱褶 火场中 烟雾刺激 使受害人反射性紧闭双目 因而 在外眼角形成未被熏黑的 鹅爪状 改变 睫毛征候 由于双目紧闭 睫毛仅尖端被烧焦 假裂创 false split 高温使皮肤凝固收缩 皮下组织中水 分蒸发 干燥变脆 发生顺皮纹的破裂 形成梭形创口 酷似切创 称为假 裂创 皮下组织可从裂口翻出 这些以假乱真的 创 可在任何部位发生 但较多见于伸侧及肘 膝关节和头部 21 拳斗姿势 22 1 呼吸系统改变 热作用呼吸道综合征 人体在吸入火场高温环境中的火焰 空气及烟雾或其他有毒 气体后 常引起呼
13、吸道烧伤与肺的病变 烟灰与炭末沉积于呼 吸道粘膜表面 如口 鼻 咽喉 气管 支气管等处 呼吸 道有喉头水肿 咽喉 气管及支气管粘膜充血 出血 坏死 也可形成水疱 有时形成白喉样假膜 容易剥离 上述改变称 为热作用呼吸道综合征 它是生前烧死最确凿的证据 内部器官改变 23 热作用呼吸道综合征 24 2 心血管及血液的改变 重度烧伤者见右心房及上腔静脉内弃满红色流动 性血液 心外膜可有瘀点性出血 左心室内膜下可有 出血 心肌光泽减退 颜色偏红 血液因含较多碳氧 血红蛋白 可高达50 70 而呈鲜红色或樱红 色 光镜下可见心肌间质充血 出血 心肌纤维肿胀 均质化 心肌横纹模糊不清 25 3 硬脑膜外
14、热血肿 extradural heat hematoma 头部受火焰高温作用 脑及脑膜受热 凝固 收缩 与颅骨内板分离 形成间隙 由于硬脑膜血管 及颅骨板障的血管破裂 渗出的血液聚集于该间隙中 形成血肿 尸检时 该血肿易与外伤性硬膜外血肿相混淆 但应注意的是 当机械性暴力与高温共同作用于头 部时 鉴别时难度增加 26 热血肿与外伤性硬膜外血肿的鉴别要点 烧死的硬脑膜外热血肿 外伤性硬脑膜外血肿 形成原因 高温作用 多为死后形成 外伤作用 均为生前形 无生活反应 成 有生活反应 血肿部位 多在颅顶部 血肿部位不定 多在双 颞部 范围 较大 重可达 100 g以上 血肿常较局限 质地 脆 软 有弹
15、性 形态 新月形 边缘锐利 多为纺锤形 血肿颜色 砖红色或暗红色 均为暗红色 血肿结构 松软 内含脂肪及气泡而呈蜂窝状 血肿致密而坚硬 与颅骨关系 血肿与颅骨相贴 与硬脑膜粘连不紧密 血肿挤压颅骨 并与硬脑 膜紧密粘连 血中HbCO 升高 无 伴发情况 头部无外伤 颅骨有烧焦 炭化 颅骨 头部有外伤痕迹 颅骨无 骨折为外凸或星芒状 烧痕 常伴有颅骨骨折 27 4 消化道 食道 胃内有咽下的炭末 5 继发性改变 休克 毛细血管扩张 充血 管壁通透性增加 水肿及浆液 性炎症样改变 浆液性心肌炎 淋巴组织普遍变性 坏死 淋 巴结肿大 充血 细胞坏死 巨噬细胞吞噬活跃 肾小管上皮 细胞水肿及玻璃样变性
16、 肾小球囊腔中浆液聚集 胃肠粘膜糜 烂 脑组织明显水肿 神经细胞肿胀 均质化或空泡变性 28 四 烧死的法医学鉴定 法医学工作者检查火场中发现的尸体 需参 与并解决下列问题 1 现场勘查 2 尸体剖验 3 血液化验 4 鉴别生前烧死与死后焚尸 5 确定死亡原因 6 确定死亡方式 7 尸体的个人识别 8 分析着火原因与火源 29 现场勘验 调查收集有关资料 寻找火源及收集引火 物 注意特殊气味 尸体检验 外眼角皱褶 睫毛征侯 热作用呼吸道综合 征 生前烧死 死亡原因 火场窒息 烧死 中毒 损伤死 死亡方式 他杀 自焚 意外 多数 个体识别 存留物体 尸长 年龄 特征 骨骼牙齿等 DNA检验 30 烧死与死后焚尸的鉴别要点 烧死 死后焚尸 1 皮肤烧伤伴有生活反应 皮肤烧伤无生活反应 2 眼睛有睫毛征候与 鹅爪状 改变 一般无此改变 3 气管 大支气管内可见烟灰 炭末 烟灰 炭本仅在口鼻部 沉着 4 呼吸道表现为热作用呼吸道 呼吸道无高温作用的表现 综合征 5 肺呈典型的休克肺改变 无此改变 6 心血及深部大血管内查出 无或含量极低 吸烟者 致死量的HbCO 7 烧伤周围组织酶活性增高 酶
