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1、大隐静脉曲张 哈尔滨市第一医院 普外五科 李伟光 1 概念 下肢静脉是指人体下肢的血管 分为深 浅两组 以及深 浅静脉之间的交通静脉下肢和下肢肌肉静脉 浅静脉最 终会汇入深静脉 人体静脉血管的生理功能 就在于保证 静脉血液由远而近的向心流动 下肢肌肉收缩是促使静脉血液向心流动的重要条件 在收 缩时静脉瓣膜开放 穿通支静脉瓣膜关闭 推动血液向心 流动 当肌肉松弛时 静脉瓣膜出现相反现象 浅静脉血 液向深静脉流动 所以 肌肉收缩时血液回流的动力 而 正常瓣膜是血液回流的条件 所以 下肢静脉又被称为 第二心脏 2 下肢深静脉都与同名动脉伴行 小腿的深静脉 即胫前 胫后及腓静脉都是成对存在 伴行于同名
2、动脉的两侧 汇 入腘静脉 多为一条 向上延续为股浅静脉 在腹股沟处 大腿根部 与股深静脉汇合为股总静脉 再向上延续 为髂外静脉 3 下肢浅静脉包括大隐静脉和小隐静脉 大隐静脉为全身最长的皮下静脉 在足内侧起自足背静脉 弓 经内踝前方沿小腿及大腿内侧上行 至腹股沟处收集 腹壁浅静脉 阴部外浅静脉 股内侧静脉 股外侧静脉 旋髂浅静脉后 汇入股总静脉 小隐静脉在足外侧起自足背静脉弓 经外踝后方沿小腿后 外侧上行 至小腿上段 穿过深筋膜汇入腘静脉 其分支 与大隐静脉分支相互吻合 形成浅静脉网 大隐静脉和小隐静脉与深静脉之间有许多交通静脉 也称 交通支 勾通 一般大腿部在上部 中部及膝部各有一交 通支
3、小腿部也有3 4个交通支 多位于内踝部 内踝 上4指及小腿中部 4 深 浅静脉及交通静脉内都有很多瓣膜 瓣膜一般多位于静脉 的主要分支的远心侧 其功能是保证静脉血单向回流 下肢深静脉瓣膜的数目和位置 因人而异 静脉瓣膜是由静脉内膜皱襞形成 多数为两个相对应且对称的 瓣叶 即双瓣型 每个瓣叶有游离缘和附着缘 在双瓣型中 游离缘和附着缘的交界处即为两个瓣叶的交会点 下肢静脉瓣膜不同于心瓣膜 它的活动受多种因素影响 下肢 静脉血的向心回流 除胸腔吸气运动和心脏舒张期产生的负压 吸引等作用外 主要依靠小腿肌肉泵的挤压作用 并借助于静 脉瓣膜的单向开放功能 从而使血液由远端向近端 由浅静脉 向深静脉流动
4、 瓣膜的单向开放功能具有重要意义 它有效地 防止了小腿肌肉舒张时血液的倒流 保证了人体直立位时的血 液回流 5 组成分布 大隐静脉有5条属支 旋髂浅静脉 腹壁浅静脉 阴部外 静脉 股内侧浅静脉和股外侧浅静脉 它们汇入大隐静脉 的形式多样 相互间吻合丰富 大隐静脉曲张行高位结扎 时 须分别结扎 切断各属支 以防复发 大隐静脉全 长的管腔内 有9 10对静脉瓣 通常两瓣相对 呈袋状 可保证血液向心回流 此外大隐静脉与小隐静脉借穿静 脉与深静脉交通 穿静脉的瓣膜朝向深静脉 可将浅静脉 的血因流入深静脉 当深静脉回流受阻时 穿静脉瓣膜关 闭不全 深静脉血反流入浅静脉 可导致下肢浅静脉曲张 6 腹壁浅静
5、脉来自脐以下腹前壁浅层 从内上方斜向外下 旋髂浅静脉 起于髂前上棘附近 从外上方斜向内下 阴部外静脉 来自外生殖器 股内侧浅静脉来自股内侧部 股外侧浅静脉来自股前外侧部 上述五条属支汇入大隐静脉的形式有多种变异 各属支之 间也常有侧支吻合 7 大隐静脉曲张是一组由于大隐静脉瓣膜功能不全导致下肢 血液反流所致浅静脉曲张 静脉高压 皮肤营养障碍的综 合征 在形态上可表现为静脉主干或分支局限性 节段性 囊状或柱状扩张 8 病因 一般来讲 静脉壁的弹性发育较差和静脉血管内过高的压 力是导致静脉曲张的直接原因 另外一些危险因素会增加 罹患静脉曲张的机会 如静脉曲张家族史 长期腹压高 体重超重 孕妇 长期
6、站立或久坐不动 不爱运动 吸烟 患 有深静脉血栓 女性 往往比男性更易患有 此病 患病年龄多在 30 70岁之间 9 分级 CEAP分级 1994年 在美国静脉论坛上确定了慢性静脉疾病的诊断和分级体系 C clinical features 0级 无可见或触及的静脉疾病体征 有症状 无体征 1级 有毛细血管扩张 网状静脉 踝部潮红 2级 有静脉曲张 3级 有水肿 但无静脉疾病引起的皮肤改变 如色素沉着 湿疹和皮肤硬化等 4级 有静脉疾病引起的皮肤改变 C4a 色素沉着和 或 湿疹 C4b 色素沉着 脂质硬皮病 5级 有静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡 6级 有静脉疾病引起的皮肤改变和正发作
7、的溃疡 E etiology 原发性P 继发性S 先天性C A anatomic distribution 浅静脉S 深静脉D 交通支P P pathophysiology 血液倒流R 回流障碍O 或两者均存在R O 10 国外学者Rutherford 2000年对CEAP评分系统进行了改 良 提出了静脉临床危重程度评分 the venous clinical severity score VCSS 包括10个评估项目 疼痛 水肿 静脉性跛行 色素沉著 脂质硬皮病 溃疡 溃疡直径 病期 复发及数量 每个项目为0 3分 总分为0 30分 分值越低说明病情较轻 分值越高说明总的评估 越差 这种改良
8、更全面 更能反映静脉病变情况 CEAP 分类和VCSS评分是目前国际上评价慢性静脉疾病的严重 程度及其治疗疗效的权威方法和标准 二者具有相关性 11 临床表现 大隐静脉曲张在腿上表现为弯弯曲曲的 高出皮肤表面的 如同蚯蚓状突起 这些曲张血管在站立时更为明显 而 在平躺时会消失 1 浅静脉曲张 2 患肢肿胀 疼痛 酸胀和沉重感 3 小腿下段皮肤营养障碍性病变 因下肢血液循环障碍出 现足靴区皮肤营养改变 如色素沉着 瘙痒 湿疹 皮肤 及皮下组织硬结 如不及时治疗可出现 血栓性浅静脉炎 溃疡形成 曲张静脉破裂出血 12 检查 1 下肢静脉功能试验 2 彩色多普勒超声检查 3 体积描记检测 4 下肢静
9、脉造影 是诊断的 金标准 13 下肢静脉功能试验分为 1 深静脉通畅试 2 大隐静脉瓣膜功能试验 3 交通静脉瓣膜功能试验 通过不同的试验测定下肢静脉功能 14 深静脉通畅试验 Perthes试验 用来测定深静脉回流情 况 下肢静脉曲张患者的深静脉往往是通畅的 方法是在 大腿用一止血带阻断大隐静脉干 嘱病人连续用力踢腿或 下蹲 由于下肢运动 肌肉收缩 浅静脉血液经深静脉回 流而使曲张静脉萎陷空虚 如深静脉不通或有倒流使静脉 压力增高则曲张静脉压力不减轻 甚至反而曲张更显著 15 大隐静脉瓣膜功能试验 Trendelenburg试验 用来测定 大隐静脉瓣膜的功能 单纯性下肢静脉曲张患者的大隐静
10、脉瓣膜功能丧失 方法是患者平卧位 下肢抬高 排空浅 静脉内的血液 用止血带绑在大腿根部 卵圆窝下方处 随后让病人站立 10s内解开止血带 大隐静脉血柱由上 向下立即充盈 则提示大隐静脉瓣膜功能不全 病变部位 极可能位于卵圆窝水平 深静脉血通过隐股静脉连接点泄 入浅静脉系统 浅静脉如缓慢地 超过30s 而逐渐充盈 属于正常情况 是血液由毛细血管回流入静脉内的缘故 如果病人站立后 止血带未解开而止血带下方的浅静脉迅 速充盈 说明返流入该静脉的血液来自小隐静脉或某些功 能不全的交通静脉 16 交通静脉瓣膜功能试验 Pratt试验 病人平卧 抬高患肢 在大腿根部扎止血带 先从足趾向上至腘窝缚缠第一根
11、弹力绷带 再自止血带处向下 扎上第二根弹力绷带 一 边向下解开第一根弹力绷带 一边向下继续缚缠第二根弹 力绷带 如果在两根弹力绷带之间的间隙内出现曲张静脉 即意味着该处有功能不全的交通静脉 17 彩超检查可以提示深静脉瓣膜功能 穿静脉的存在与分布 深静脉 大隐静脉管径宽度 管腔内透声情况等情况 而彩色多普勒超声检查可以实时观察及确定大隐静脉内的 血流方向是否存在 特别是对大隐静脉小分支部位的确定 有很重要的意义 多普勒检查在美国血管外科协会 SVS 和美国静脉论坛 AVF 公布的指南中获得1A级推荐 是CEAP分级中C5 C6患者的lB级推荐 18 应用多普勒血流仪通过记录受检肢体节段容积变化
12、 间接 反映其总血管床血液流入 流出量的变化 对静脉阻塞性 病变有较大的判断能力 并可提示静脉阻塞的存在和严重 程度及侧支循环建立程度 其中 阻抗容积描记 IPG 对 于深静脉血栓形成的诊断有明确意义 应变容积描记 SPG 对于测定深静脉的通畅性与反流性有意义 光电容 积描记 PPG 对判断深静脉瓣膜功能有指导意义 上述检 查结合便于评价静脉再通 侧支循环和深静脉反流的发生 率 为判断深静脉瓣膜功能提供量化数据 被SVS和AVF 推荐为单纯静脉曲张的2c级 CEAP分级中c3 c6患者的 lB级检测手段 19 下肢浅静脉官腔增宽 呈蚯蚓状迂曲 扩张 局部可呈瘤样扩 张 当合并深静脉血栓形成时可
13、见深静脉腔内充盈缺损 甚至 呈截断征 周围游侧支形成 下肢静脉曲张 股静脉截断征 黄色箭头所示 大隐静脉代偿 红色箭头所示 20 CTA表现为下肢血管腔内充满低密度充盈缺损 呈 双轨征 即静脉管腔两边线状高密度对比剂充盈 中心为低密度血栓 静脉管腔节段性不规则狭窄或中断 低密度血栓内见片状的 对比剂充填 左下肢静脉血栓形成 黄色箭头所示 21 治疗 1 保守治疗 弹力绷带或弹力袜 2 硬化剂注射 泡沫硬化疗法 3 手术治疗 大隐静脉高位结扎 剥脱术 微创大隐静脉旋切术 微 创剥脱器 微创剥脱暨交通静脉结扎 曲张静脉缝扎 4 激光或射频治疗 血管腔内激光消融 22 医用循序减压弹力袜在脚踝部建立
14、最高支撑压力 顺着腿 部向上逐渐递减 压力的这种递减变化可促进下肢静脉血 回流 有效的缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力 适用于多种人群的预防和治疗 23 不同压力分级的弹力袜对静脉的作用不同 应根据使用目 的和疾病状态选择对应压力分级的弹力袜 不同国家压力 分级之间存在细微差异 欧洲标准化委员会提出欧洲医用 弹力袜的5种压力分级 美国则主要分为4种压力等级 24 医用弹力袜由弹性纺织品制成 根据长度可分为膝长 大 腿长和紧身裤 内裤风格 弹力袜可以定制或现货供应 并有标准尺寸 通常短袜的长度为膝下2 3 cm 长袜 的长度为腹股沟下3 cm左右 通常患者只是膝盖以下部 位有症状 穿着护小
15、腿或中筒袜即可 膝盖周围水肿 深 静脉血栓延伸至大腿 静脉曲张手术后或淋巴疾病的患者 需要穿戴膝盖以上的袜子 7 短袜的优势在于患者可以 根据需要进行调节且较为舒适 但是对于体型较胖 大腿 周径 65 cm 的患者及大隐静脉剥脱术后的患者 则需 要选择长筒袜 25 绝对禁忌症 晚期外周动脉疾病 严重缺血 advanced peripheral artery disease PAD 失代偿性心力衰竭 化脓性静脉炎 败血性静脉炎 蓝色炎性疼痛症 相对禁忌症 轻度 中度PAD 晚期末梢对称多发性神经病 慢性代偿性心力衰竭 对所用材料不耐受或过敏 治疗相关性疼痛 花菜样传染性疾病 如丹毒 蜂窝织炎的初
16、始阶段 26 传统手术中最常见的就是大隐静脉高位结扎 剥脱术 具体方 法比较粗暴 就是用剥离器穿过大隐静脉 并两头结扎 在进 行物理剥离 原则上讲 传统手术术后复发率相对较低 但也 并不是100 根治静脉曲张 而且创伤大 对于迂曲严重的静 脉曲张 需要开几个甚至十几个小口 对下肢的美观度存在一 定的影响 目前这种方法创伤较大 在临床应用越来越少了 27 硬化治疗可以说的静脉曲张治疗里的元老 药物作用于血管 使血管壁完整闭合 从而达到治疗曲张静脉的目的 硬化治疗 不留伤口 无需制动 术后可以早期下床活动 最新型的泡沫硬化剂在硬化疗效及术后克服李复发率高 栓塞 风险大等多个方面 28 激光或射频治疗通过激光的高温灼热使曲张静脉的管腔闭合 激光治疗的手术切口很小 相当一部分人不留瘢痕 且无需制 动 但激光治疗由于是利用了高温原理 术中存在灼伤周围组 织甚至是神经的风险 29 旋切治疗是在静脉团块周围注入保护液 然后用旋切刀头旋切 打碎曲张团块 最后将被旋切的团块吸出或夹出 手术即可 结束 相对硬化和激光治疗 旋切并不完全算是微创疗法 创 伤相对较大 但比传统手术切口要小 度过手术炎症反应后
