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1、河北医科大学第四医院急诊科 气道管理与困难气道策略 1 上呼吸道 口 鼻 咽 喉 下呼吸道 气管 支气管 肺内分支支气管 气道的结构 2 正常气道的功能 加温 加湿 滤过和清除呼吸道内异物 免疫功能 气道管理的最终目标 保持患者气道通畅保持患者气道通畅 气道管理的现状 不重视辅助排痰和体位引流 不重视气道湿化 清理呼吸道无效 错误的吸痰 反流误吸率较高 不正确的使用和管理人工气道 不遵守无菌技术操作原则 手卫生依从性较低 3 无人工气道患者的 气道管理 人工气道的管理 清醒且生活能自理的患者 神志改变 不能自行排痰的患者 手法开放气道 咽部气道 口咽通气道 鼻咽通气道 面罩加气囊辅助通气 气管
2、插管导管 气管切开导管 4 清醒且生活能自理的患者 协助指导患者深呼吸 咳嗽咳痰 鼓励患者采取坐位或半坐位 平卧时多改变体位 体位引流 可使用振动排痰仪 有效咳痰 上身向前微倾 缓慢深呼吸数次后 深吸气 屏气数秒 然后进 行2 3声有力的咳嗽 缩唇将余气尽量呼出 循环做2 3次 休息或正常呼吸 几分钟后可重新开始 叩击法 五指并拢呈空杯状 利用腕力从肺底由下而上 由外向内 快速有 节奏的叩击胸背部 振颤法 双手交叉重叠 按在胸壁部 配合患者呼气时自下而上振颤 振动 加压 5 神志改变 不能自行排痰的患者 备好用物 及时规范吸痰 长期卧床者 采取合理体位和方法 促进分泌物排出 昏迷患者头偏向一侧
3、 防止误吸 常规进行雾化 鼻饲时常规抬高床头 紧急情况时可以采用单手抬颏法或双手托下颌法以暂时维持呼吸道通畅 必要时及时建立人工气道 6 手法开放气道 单手抬颏法 7 手法开放气道 双手托下颌法 8 长度的选择 嘴角至下颌角的距离 宁长勿短 主要作用 预防舌后坠 避免舌头咬伤 与气管插管连用 起到牙垫作用 只能用于无意识患者 合并症 可能导致患者分泌物增多 咽部气道 口咽通气道 9 顺插法 在舌拉钩或压舌板的协助下 将口咽通气道放入口腔 反转法 口咽通气道的咽弯曲部朝上插入口腔 当其前端接近口咽部后 壁时 将其180度旋转至正位 并用双手拇指向下推送至合适位置 10 长度的选择 由鼻尖到耳垂的
4、距离 绝对避免过长 导管头应在会厌水平之上 主要作用 预防舌根后坠 减少吸痰对鼻粘膜的损伤 可用于清醒患者 颅底骨折患者禁用 合并症 局部粘膜的损伤 鼻窦炎 中耳炎 鼻粘膜压迫性坏死等 咽部气道 鼻咽通气道 11 面罩加气囊辅助通气 单手法 12 面罩加气囊辅助通气 双手托下颌法1 13 面罩加气囊辅助通气 双手托下颌法2 14 优点 操作及所需设备简单 效果确切 刺激小 易耐受 不易造成损伤 气管插管前进行预充氧 紧急情况下辅助或控制呼吸 缺点 占用人力资源 难以长时间进行 效果判断 胸廓的起伏运动 辅助措施 口咽或鼻咽通气道 并发症 胃膨胀及反流误吸 眼 口 鼻周软组织压伤 面罩加气囊辅助
5、通气 15 气管插管导管 气管切开导管 人工气道患者的气道管理 以气管插管为例 是早日撤机拔管的基本保证 是危重病救治成功的关键因素 16 保持气道封闭 人工气道位置的确定 气囊管理 气道的加温湿化 分泌物的排出 吸痰的相关问题 辅助排痰的方法 呼吸机相关性肺炎的预防 人工气道患者的气道管理 17 v气道内 看 呼气时人工气道内有白雾 监测生命体征 氧饱和度 肤色 腹部变化 听 双肺呼吸音 胃部有无气过水声 v主气道内 双肺呼吸运动度 呼吸音是否一致 v主气道内的位置 隆突上方2 3cm 第2 3胸椎水平 经验估计 经口插管 22 2 cm 经鼻插管 27 2 cm 儿童12 年龄 2 cm
6、金标准 气管镜 胸片 人工气道位置的确定 18 记录插管外露长度 经口插管时应从门齿测量 经鼻插管应从外鼻孔测量 经口插 管 外露过长时 可适当剪掉外露的插管 保持外露在5 7cm为宜 固定及测量 固定好插管位置 外露长度应8小时测量一次 以防止插管滑入 右 或左主支气管内 造成单侧肺通气过度致气胸 另一侧肺通气不足 导致肺不张 插管后位置监测 19 妥善固定 保持气管内导管的合适位置 过紧 皮肤红 肿 破皮或压迫性溃疡 过松 脱管 常用的固定方法 胶布固定法 绳带固定法 弹力固定带固定 支架固定法 气管插管的固定 20 气管插管固定 H 形固定法 气管插管固定 交叉固定法 21 v气囊的作用
7、 封闭气道 防止漏气 保障有效通气 防止口腔 消化道分泌物误吸 人工气道管理 气囊的管理 22 v最适宜的压力 25 30cmH20 18 22mmHg 达22mmHg时对气管血流具有损伤作用 压力 37mmHg时 可完全阻断血流 压力2 6 无牙 络腮 胡 鼾症 38 分级定义描述 1级通气顺畅仰卧嗅物位 单手扣面罩即可获得良好通气 2级轻微受阻 置入口咽 鼻咽通气道单手扣面罩 或单人双手托下颌扣紧面罩 即可获得良好通气 3级显著受阻 以上方法无法获得良好通气 需要双人加压辅助通气 能 够维持SpO2 90 4级通气失败双人加压辅助通气下不能维持SpO2 90 面罩通气分级 注 良好通气是指
8、排除面罩密封不严 过度漏气等因素 三次面罩正压通气的阻力适当 气道阻力 20cmH2O 胸腹起伏良好 呼气末CO2分压波形规则 双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽 鼻咽通气道 由双人四手 用力托下 颌扣面罩并加压通气 39 Selick手法 对于气道自我保护能力不足的患者 尤其合并饱腹情况下 建议 人手充足时 使用Selick手法压迫环状软骨来防止反流误吸 使用食指和大拇指下压环状软骨约20 40N 10N 1kg 的力量 封闭食道防 止反流 至气管插管完成 气囊充气后停止 部分患者使用Selick手法时可能影响插管或球囊面罩通气 暂停压迫环状软骨 即可 40 artificialairw
9、ay 人工气道 对于尚能维持通气氧合的患者 仍需根据病情判 断是否需要建立人工气道 人工气道包括无创气道和有创气道 无创气道包括经口 经鼻气管插管 声门上技术 喉罩等 等 有创气道包括气管切开 环甲膜穿刺 切开等 原则 41 无创气道技术 可视化技术 使得声门显露更为容易 清晰 便于气管插管 可视化喉镜 可视管芯 支气管镜等 42 声门上气道技术 当喉及喉下气道无痉挛性梗阻时可以采用 特别是在患者气 管插管失败或以球囊面罩无法通气的时候 喉罩 常用作紧急通气的辅助工具 可有效地发挥桥梁作用 将气管导管插入声门 可建立有效的气道 便于后续处理 喉罩合并胃内容物误吸的几率并不比气管插管的患者高 喉
10、罩的长久稳定性不如气管插管 置管后注意固定 清醒患者有强烈的不适 往往难以耐受 无创气道技术 43 有创气道技术 气管切开 44 有创气道技术 气管切开 45 环甲膜穿刺 切开 环甲膜穿刺 切开是一种快速建立确定性气道的临时方法 常用于以下情况 异物阻塞 喉上外伤 上呼吸道吸入性损伤 热损伤或腐蚀性 损伤 血管神经性水肿 上呼吸道出血 会厌炎和假膜性喉炎 导致急性喉梗阻 或其它经口插管失败的紧急情况 该技术对外科技巧要求不高 更适合急诊 使用 禁忌证 解剖标志无法识别 凝血功能障碍 相对的 喉气管断裂并且远端 气管收缩至纵隔 未满 岁的儿童 喉部病变 狭窄 癌症 感染等所有与之 相关的 对技术
11、不熟练 相对的 气管切开技术 气管切开术可以替代气管插管 适于无法进行气管插管的患者建立长 久稳定的确定性气道 急诊紧急情况下 有条件时首选经皮快速气管切开技术 46 其中气管插管是建立人工气道的主要方法 气管插管的适应证 不能保护或维持气道 不能有效通气或不能维持基本氧合 根据经验判断患者可能出现上述情况 气管插管的禁忌证 在致命性呼吸衰竭的情况下 无绝对禁忌证 相对禁忌证 喉水肿 急性咽峡 喉 炎 气管黏膜下血肿 气管离断 严 重凝血功能障碍 人工气道包括无创气道和有创气道 47 neckmobility 颈部活动度 常规气管插管需要调整体位至嗅物位 以便于 增加插管成功率 但需要关注患者
12、有无合并颈部疾患 包括颈部活动受限 颈部 损伤 颈部制动 体位配合困难等 建议改用可视喉镜 支气管镜等其他可视化 的插管技术 原则 48 narrow 狭窄 各种原因导致气管内径减小甚至完全阻塞 包括气管外组 织压迫 如肿瘤 局部脓肿 血肿 气管内异物 气管自身病变 如局部放 疗 瘢痕挛缩 这类情况会增加气管插管的难度 原则 49 evaluation 评估 经口气管插管要求口轴 咽轴 喉轴这三轴尽可能的调整 在同一直线上 332 法则就是用于评估这三轴线的相关性 对于不能达到332原 则的患者 提示应用直接喉镜暴露声门困难 原则 50 张口大于3指 颏至下颌舌骨处大于3指 甲状软骨上窝至下颌
13、舌骨处大 于2指 如果能达到张口大于患者本人的3横指 提示张口可以容易容纳喉镜达到气道 如果颏至下颌舌骨的距离能达到大于患者本人的3横指 提示下颌下有足够的空 间进行插管操作 提示咽部和舌根的相对位置 如果甲状软骨上窝至下颌舌骨处小于患者本人2横 指 提示咽部在颈部的位置太高 应用喉镜暴露视野有困难 51 级 可见软腭 咽腔 悬雍垂 咽腭弓 级 可见软腭 咽腔 悬雍垂 级 仅见软腭 悬雍垂基底部 级 看不见软腭 如条件允许 可评估咽部结构分级 即改良的Malampati分级 咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难 级提示困难气道 52 lookexternaly 外观 快速的观察患者有无特别的外观
14、特征 以确定是否有气 管插管 或通气的困难 如颈部粗短 过度肥胖 下颌短小 尖牙过长 外伤畸形等 一些会导致特殊面部结构改变 原则 53 喉镜下操作 喉镜显露分级 患者配合或经适当镇静 镇痛 肌松后 可进行喉镜显露分级进一 步评估气道情况 级提示应用喉镜气管插管容易 级提示困难气道 级 可显露会厌和声门 级 可显露会厌和部分声门 级 仅能看见会厌 级 看不到会厌 初次插管 对于喉镜显露分级 级的情况 操作者可以尝试直接气管插管 但如果遇到困难切忌反复多次尝试 建议最多操作 次 若插管失败 立即按困难气 道处理 54 药物应用 由于喉镜插入及气管插管有强烈的刺激 神志清楚的患者难以耐受 往往不能
15、主 动配合 影响操作进行 同时强烈的刺激带来交感神经的兴奋 产生强烈的应激反应 出现血压升高 心率增快 可能会加重原发病 因此 建议根据患者的情况适当使用镇痛 镇静 肌松药物 首选起效快 代谢快 的药物 镇痛 瑞芬太尼 阿芬太尼 芬太尼和吗啡 镇静 丙泊酚 依托咪酯 咪达唑仑 肌松 氯化琥珀胆碱和罗库溴铵 使用肌松药物前必须先使用镇静药物 对于肌松剂的使用须非常谨慎 往往患者给予肌松剂后失去自主呼吸的能力 一旦出 现困难插管或通气则是致命的 因此需要正确评估患者情况后合理使用 55 气道管理车 建议设立专用的气道管理车 集中摆放气道管理设备 气道管理车应秉承 一个适应所有 one fits all 原则 主要涉及如下装置 不同型号的硬式喉镜及叶片 可视喉镜 多个型号 的气管内导管 气管内导管引导物 硬质管芯 可视管芯 光棒等 声门 上气道 例如 喉罩或插管型喉罩 光学纤维支气管镜 环甲膜穿刺套件 或气管切开套件 呼出气体CO 监测装置 56 图 急诊气道管理临床决策流程 57 58
