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1、老年高血压 特点及其治疗策略 郑州市第九人民医院 心脏中心 张玉芝 1 河南省卒中学会心血管分会常务委员 河南省老年学和老年医学心血管预防和 康复专业委员会常务委员 郑州市医学会心血管内科专业委员会 委员 郑州市医学会第二届心电生理和起搏 专业委员会委员 中西医结合学会第一届心病专业委员会 委员 擅长高血压 冠心病 心力衰竭 急性 冠脉综合症的规范化和个体化治疗 张玉芝 郑州市第九人民医院 心内科二病区 主任 电话 13673715257 科室 58678800 2 老年的定义 2006年世界卫生组织 WHO 发达国家 如欧美国家 65岁 发展中国家 60岁 1982年我国采用 60岁作为老年
2、期年龄切点 此标准一直沿用至今 3 老年高血压的定义 年龄 65岁 在未使用降压药物的情况下 3次以上非同日 坐位收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 定义为老年高 血压 曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人 虽然血压 140 90 mmHg 也应诊断为老年高血压 若收缩压 140mmHg 舒张压 90mmHg 则定义为老年单 纯收缩期高血压 ISH 2019中国老年高血压管理指南 4 老年人血压的测量 1 测量血压前需静坐5min 一般测量坐位血压 将血压袖 带与心脏保持同一水平 2 与诊室血压相比 非诊室血压测量 特别是家庭自测血压 有助于提高血压评估的准确性 3
3、首诊应测量双上肢血压 4 首次就诊或调整治疗方案后需测 量卧立位血压 观察有无体位性低血压 5 家庭自测血压可测 量2 3次取平均值 6 测量血压时测量脉搏 2017版老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 5 诊室及诊室外高血压诊断标准 分类 收 缩 压 mmHg 舒 张 压 mmHg 诊室 140和 或 90 动态血压监测 白天 135和 或 85 夜间 120和 或 70 24小时 130和 或 80 家庭自测血压 135和 或 85 6 老年高血压的流行病学 人口老龄化增加 到2040年老年人口比列 达22 高龄人口比例增长更快 2020年80 岁以上将占老年人口的12 37 高龄老年高血
4、压患病率增加 我国 80岁高 血压患病率达90 高龄老年高血压控制状况不理想 仅23 7 50 的中国老年人罹患高血压 超过约占总高血压患者数的一半 一项选取中国南北方共14 省市的自然人群进行整群抽样的调查 采用国际通用的 标准化调查方法 在人群中进行以高血压为主要内容的心血管流行病学调查并统 计结果 赵秀丽等 中华医学杂志 2006 86 16 1148 1152 中国14 省市高血压现状的流行病学研究 n 29076 年龄 35岁 8 9 高血压的发病率和控制率 27 27 75 90 60岁80岁左右 80岁 高血压患病率 随年龄增长 高血压患病率显著增高 控制率显著降低 38 28
5、23 60岁 80岁60 79岁 血压控制率 10 中国老年高血压的流行病学与防治现状 患病率 治疗疗率 控制率治疗率患病率 控制率 中国居民营养与健康状况调查技术执行组 2015年报告 2012年 2015年调查显示 60岁 人群患病率上升 11 2013AHA ACC CDC 高血压控制有效途径的科学建议发布 l美国2011 2012年 60岁人群高血压知晓率 86 1 治疗率82 2 控制率50 5 12 老年高血压临床特点 收缩压增高为主 老年人收缩压随年龄的增长升高 而舒张压在60岁后则缓 慢下降 越来越多的流行病和临床研究证明 收缩压与卒中 左心 室肥厚 心力衰竭比舒张压有更强的相
6、关性 随着年龄增长 收缩压的水平与脑出血和脑梗死均呈正相 关 老年ISH 21 5 占老年高血压总人数的53 21 是严重 威胁老年人健康和生命的重要疾病 在临床实践中应充分 予以关注 13 老年高血压临床特点 脉压增大 脉压是反映动脉弹性功能的指标 与生理性老化和 多种导致血管老化的疾病相关 定义为脉压 40mmHg 老年人的脉压可达50 100mmHg 老年人高血压研究的汇总分析表明 老年人脉压与 全因死亡 心血管死亡 卒中 和冠心病发病呈正 相关 14 老年高血压临床特点 血压波动大 随着年龄增长 老年患者的压力感受器敏感性降低 而 动脉壁僵硬度增加 顺应性降低 随情绪 季节和体位 的变
7、化血压易出现较明显的波动 老年人血压波动范围大 不仅影响血压总体水平和治疗 效果的评价 在选择药物时亦需特别谨慎 老年高血压患者常伴有左心室肥厚 室性心律失常 冠 状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患 血压急剧波动时 心脑血管事件及靶器官损害可显著增加 15 老年高血压临床特点 易发生体位性低血压 体位性低血压的定义 在改变体位为直立位的3分钟内 收缩压 SBP 下降 20mmHg 或舒张压 DBP 下降 10mmHg 同时伴有低灌注的症状 如头晕或晕厥 分为早 期型 15s 经典型 3min 迟发性 3min 体位性低血压在年龄65岁及以上人群总体患病率可达 20 50 而老老年人高血压合并体位
8、性低血压的患者 高于上述比例 其心脑血管事件也高2 3倍 16 老年高血压临床特点 易发生体位性低血压 老年收缩期高血压伴有糖尿病 低血容量 应用利尿剂 扩血管药或精神类药物时容易发生体位性低血压 常见药物因素 降压药物 尤其是CCB 利尿剂 镇静药物 抗肾上腺素药物 扩血管药物 17 老年高血压临床特点 餐后低血压者增多 老年餐后低血压的定义 餐后2h内 与餐前比较SBP下降 20mmHg 或餐前SBP 100mmHg 但餐后 90 mmHg 或虽餐 后血压仅有轻微降低 但出现心脑缺血症状 心绞痛 乏力 晕厥 意识障碍 餐后低血压在居家护理的老年人中患病率24 36 在我国 住院老年患者中发
9、生率可高达80 1 其发病机制主要为餐后内脏血流量增加 回心血量和心输出量 减少 压力感受器敏感性减低 交感神经代偿功能不全 餐后 具有扩血管作用的血管活性肽分泌增多 18 老年高血压临床特点 晨峰高血压 老年人发生晨峰高血压与交感神经系统兴奋性迅速增强有关 与肾素 血管紧张素 醛固酮系统激活 糖皮质激素分泌增加均 相关 清晨是心脑血管事件的高发时间 血压升高是心脑血管 事件的重要因素 晨峰血压增高即清晨起床后2 h 内的收缩压平均值 夜间睡眠 时收缩压最低值 夜间血压最低值前后共 3 次收缩压的平均 值 35 mmHg 19 老年高血压临床特点 血压昼夜节律异常 临床研究显示 老年高血压患者
10、血压昼夜节律异常的发生 率高 表现为夜间血压下降幅度不足10 非杓型 或超过 20 超杓型 甚至 反杓型 使心脑肾等靶器官损害 的危险性显著增加 据统计 60岁的老年人中非杓型血压发生率可高达69 与年轻患者相比 老年人靶器官损害程度与血压的昼夜 节律更为密切 20 老年高血压患者常见血压昼夜节律异常 研究入选了575例日本老年高血压患者 72 6 9 8 岁 在未经治疗下经24小时 动态血压监测来诊断高血压 并分析老年高血压患者中夜间血压下降的异常情况 Kario K et al J Cardiovasc Pharmacol 2003 41 Suppl 1 S61 6 21 老年高血压临床特
11、点 常与多种疾病并存 并发症多 老年高血压常伴发动脉粥样硬化 高脂血症 糖尿病 老 年痴呆等疾患 脑血管意外的发生率和复发率明显增加 老年高血压患者若血压长期控制不理想 更易发生靶器官 损害 如 冠心病 脑卒中 缺血性肾病及间歇性跛行等 长期持久血压升高可致肾小球入球动脉硬化 肾小球纤维 化 萎缩 最终导致肾功能衰竭 22 老年高血压临床特点 无症状型高血压多见 白大衣高血压增多 假性高血压增多 治疗难度大 23 老年高血压的治疗策略 24 一 老年高血压降压治疗的循证医学依据 针对 80岁老年人的降压治疗研究很少 目前循证研究支持降压治疗可降低靶器官损害 SCOPE研究 HYVET研究 HO
12、T CHINA研究 25 SCOPE研究 第一项高龄老年降压治疗对认知功能及心脑血管 事件影响的国际多中心临床试验 5000例 70 89岁 血压160 180 90 99mmHg ARB 坎地沙坦酯 or利尿剂 将收缩压降至145mmHg 舒张压降至80mmHg 脑卒中危险降低28 重大心血管事件危险降低11 非致死心肌梗塞或心血管病死率两组无差异 26 HYVET研究 The Hypertension in the Very Elderly Trial 第一项证实对 80岁高血压降压治疗 减少脑卒中 显著降低 总死亡的大规模随机临床实验 3845例 85 105岁 血压160 199 90
13、 109mmHg 目标血压150 80mmHg 吲达帕胺缓释片 1 5mg d 培哚普利 2 4mg d 活性药物治疗组血压平均降低15 6mmHg 总病死率降低21 p 0 02 脑卒中减少30 p 0 06 致死性脑卒中减少39 p 0 05 致死性和非致死性心衰减少64 p 0 001 严重心血管事件减少34 p3mg dl 或肾小球滤过率低于30ml min 或有大量蛋白尿 首选二氢吡啶类钙通道阻滞剂 噻 嗪类利尿药可替换成袢利尿药 如呋塞米 终末期肾病的降压治疗 未透析者可用钙通道阻滞 剂 袢利尿剂等降压治疗 目标血压 130 80 mmHg 44 高血压合并糖尿病 非药物治疗 包括
14、饮食管理 减重 限制钠盐摄入 适当限酒和中等强度的规律运动 首先ACEI或ARB 利尿剂和 B宜小剂量使用 糖尿病合并高尿酸血症 或痛风的患者 慎用利尿剂 反复低血糖发作的 慎 用 B 以免掩盖低血糖症状 有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用 受体阻 滞剂 目标血压 140 90 mmHg DBP 70 mmHg 45 外周血管病的降压治疗 轻中度症状的患者在医生指导下进行正规的运动训 练可明显增加无间歇性跛行距离 经皮介入及外科手术血运重建是立即缓解PAD症状 的最有效方法 用于有严重症状而保守治疗无效的 患者 对重症患者在降压时要避免过度降压 46 老年难治性高血压 一 定义 老年患者在
15、改善生活方式的基础上 同时足量 应用了3种不同机制降压药物 包括利尿剂 后 血 压仍在目标水平之上 或至少需要4种药物才能使 血压达标 可定义为老年难治性高血压 难治性 高血压的发病率5 30 高龄患者比中 青年 患者发病率高 有更高的心脑血管事件风 险 是降压治疗中棘手的问题 47 老年难治性高血压 三 处理 临床上遇到难治性高血压 必须首先对其原因进行筛 查 1 判断是否为假性难治性高血压 2 寻找影响血压的原因和并存的疾病因素 3 排除继发性高血压 夜间睡眠呼吸暂 停综合征 肾动脉狭窄等 48 老年人难治性高血压 血压不达标者考虑醛固酮受体拮抗剂 3药联合降压效果仍不理想者 可采用4药
16、联合 效果仍不好 在严密观察下停用现有降压 药 重新启动另一种治疗方案 49 心血管病危险因素的综合管理 1 血脂异常的老年人可从他汀的治疗中获益 常规剂量他汀治疗 可使多数患者总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇达标 一般无需服用 大剂量他汀 2 与一般成年患者相比 低血糖对老年人危害更大 一般糖尿病 患者糖化血红蛋白的目标值为 7 0 但对于老年患者 特别是一 般健康状况较差或并存严重心血管疾病者 的血糖控制目标宜适当 宽松 3 应用阿司匹林或其他抗血栓药物可显著降低老年人血栓事件的 风险 但老年高血压患者需要认真评估抗栓治疗出血的风险 谨慎 使用 50 老年高血压非药物治疗 减少钠盐的摄入 调整膳食结构 控制热量摄入并减少膳食脂肪及饱和脂肪酸摄入 戒烟 避免吸二手烟 限制饮酒 适当减轻体重 规律适度的运动 减轻精神压力 避免情绪波动 保持生活规律 51 ISHISH是老年高血压治是老年高血压治 疗中的难点疗中的难点防治老年 高血压要从青年抓起 从生活方式做起 谢谢 52 联系电话 13673715257 58678800 53 54
