《急性肾衰讲义PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性肾衰讲义PPT课件.ppt（40页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急急 性性 肾肾 衰衰 竭竭 1 各种病因各种病因 肾功能在短时间 数小时 日 周 内急剧下降肾功能在短时间 数小时 日 周 内急剧下降 临床综合征临床综合征 突然突然 少尿少尿 或无或无 尿尿 进行进行 性氮性氮 质血质血 症症 水电解质水电解质 酸碱平衡酸碱平衡 紊乱紊乱 2 病因学及分类病因学及分类 3 广广义义 肾前性肾前性 肾性肾性 肾后性肾后性 急性肾衰竭急性肾衰竭 狭义狭义 急性肾小管坏死 急性肾小管坏死 ATN ATN 多数学者认为 血多数学者认为 血CrCr和和BUNBUN的进行性升高是的进行性升高是 诊断急性肾衰竭的可靠依据诊断急性肾衰竭的可靠依据 血血CrCr进行性升高超
2、过进行性升高超过44 2 mol L d 44 2 mol L d 肌酐清除率 肌酐清除率 CCrCCr 降至低于 降至低于50ml min 50ml min 在原有慢性肾功能不全的患者 在原有慢性肾功能不全的患者 CCrCCr较原水平下降较原水平下降15 15 4 急性肾衰竭的常见病因急性肾衰竭的常见病因 5 急急 性性 肾肾 小小 管管 坏坏 死死 Acute Tubular Necrosis ATN Acute Tubular Necrosis ATN 6 n n 发病率 发病率 最常见类型 占最常见类型 占ARF 50 70 ARF 50 70 占肾实 占肾实 质性急肾衰病因的质性急肾
3、衰病因的60 90 60 90 n n 病病 因因 主要有二大类型 肾中毒 肾缺血主要有二大类型 肾中毒 肾缺血 肾中毒肾中毒 n n 包括内源性和外源性肾毒性物质包括内源性和外源性肾毒性物质 n高危因素 年龄 特别是小儿和老年人 血 容量不足 原有慢性肾脏病 同时使用利尿 剂 高凝状态 如肾病综合征 糖尿病或多发 性骨髓瘤状态 短期内过大剂量 疗程过长 重复应用肾毒性物质 7 n外源性肾毒物 肾毒性物质 抗菌药物 占70 为ATN 最常见病因 氨基甙类占首位 70 多肽类 粘菌素 万古霉素 头孢类 代 两性霉素B 磺胺类 造影剂 2 20 由于含碘造影剂的高渗透作用 低血容量和使用利尿 剂可
4、加重肾损害 一般发生在检查后的数小时至数天 免疫抑制剂 如环孢霉素类 D 青霉胺等 利尿剂 含汞利尿剂 大剂量甘露醇等到 抗肿瘤化疗药物 顺铂 氨甲喋呤 丝裂霉素等 有机毒物 有机磷农药 杀虫剂 灭鼠药 甲醇 甲苯等 其它 麻醉剂 右旋糖酐 甘油注射液 抗病毒药 IFN Acyclovir Foscarnet 也可发生可逆性肾损害 海洛因 非甾体消炎药 2 生物毒素 蛇 蜂 蝎 黑蜘蛛毒 鱼胆中毒 毒蕈 3 重金属 金 银 铜 汞 砷 铅等 4 微生物 毒草素及其代谢产物 严重细菌感染 金葡菌败血症 G 杆菌败 血 真菌感染 军团菌感染 流行性出血热等 8 n内源性肾毒物 1 色素毒 体内血红
5、蛋白异常增多 见于急性血管内溶血 异型输血 免疫性疾病的溶血 中毒 疟疾 蚕豆病 黑尿热等 骨骼肌断裂溶解 外伤持久昏迷致肌红蛋白尿 剧烈运动 缺血 肌炎 低钾 非创伤性横纹肌溶解症 主要是由于管型堵塞肾小管以及对小管的直接毒性作 用 电击伤 主要是肾血管收缩 肾缺血 管型堵塞以及小管 直接毒性作用 其它 多发性骨髓瘤的高钙血症 轻链蛋白肾毒性 高 尿酸血症 9 肾缺血肾缺血 n n 在肾前性缺血基础上发生更持久更严重损害 在肾前性缺血基础上发生更持久更严重损害 n n 有效血容量减少 心输出量减少或由于休克 细胞有效血容量减少 心输出量减少或由于休克 细胞 外液量减少 严重感染 急性胃肠道感
6、染 休克性外液量减少 严重感染 急性胃肠道感染 休克性 肺炎 严重急性胰腺炎 败血症 流行性出血热 肺炎 严重急性胰腺炎 败血症 流行性出血热 钩体病等肾前性因素均可作为始动因素引起钩体病等肾前性因素均可作为始动因素引起ATNATN 10 肾脏血流动力学的改变肾脏血流动力学的改变 肾小管功能的改变肾小管功能的改变 1 1 肾小管阻塞 肾小管阻塞 2 2 肾小管内液回漏 肾小管内液回漏 缺血性肾损伤的细胞损伤机制缺血性肾损伤的细胞损伤机制 1 1 ATPATP的生成减少的生成减少 2 2 细胞肿胀 细胞肿胀 3 3 细胞内钙离子浓度的增高 细胞内钙离子浓度的增高 4 4 磷脂酶的激活磷脂酶的激活
7、 5 5 自由基的损伤作用 自由基的损伤作用 肾小管细胞损伤的修复和再生肾小管细胞损伤的修复和再生 ATN的发病机制 11 临床表现临床表现 n起病急剧 全身症状明显 病因不一 表现有差异 n临床上分为三型 少尿型 非少尿型和高代谢型 n少尿型 分为少尿或无尿期 多尿期 恢复期 占70 病理改变多为肾缺血 n非少尿型 由肾毒物引起者 临床病程较短 病情也较轻 n高代谢型 血肌酐超过177 8 mol L d 尿素氮超过 10 1mmol L d 多见于大面烧伤 外伤 大手术后 严 重感染和败血症等 临床上主要表现为中毒性神经系统 症状 常伴有感染 败血症和多器官功能障碍 血肌酐和 尿素氮每天升
8、高2 3倍 伴血钾进行性升高 二氧化碳明 显降低 是引起死亡主要原因 12 少尿与非少尿型少尿与非少尿型ARFARF的不同特点的不同特点 少尿型少尿型 非少尿型非少尿型 常见病因常见病因 缺血缺血 中毒 肾小球病中毒 肾小球病 尿量尿量 400 400ml dml d 400ml d 肾功能减退肾功能减退 严重严重 稍轻稍轻 临床症状临床症状 严重严重 稍轻稍轻 合并症合并症 发生率高发生率高 发生率较低发生率较低 需透析治疗需透析治疗 多多 少少 死亡率死亡率 50 50 30 30 13 少尿或无尿期少尿或无尿期 n尿量减少 少于400ml 24h 100ml d称无尿 少尿时间 1 2周
9、 短至数小时 最长达数月 超过4周者要考虑肾皮质坏死或有其它加重因素 少尿期越长 预后越差 n进行性氮质血症 尿毒症各系统表现 每天血Cr升高44 2 88 4 mol L BUN升高3 6 7 1 mmol L 每天血Cr超过177 8 mol L BUN超过10 1mmol L d为高代谢 型 系统症状 包括消化道 心血管 神经系统 血液系统 骨骼和内分 泌系统等 其中以消化系统症状最为常见和最早出现 14 消化系统症状 厌食 恶心 呕吐 消化道出血 肝功能衰竭 心血管系统表现 高血压 心力衰竭 心律失常 心包 炎 神经系统 性格和神志改变 出血倾向 消化道出血 以至弥漫性血管内凝血等 感
10、染 约50 最常见的部位是呼吸系统 泌尿系统 血液 胆道和 皮肤 甚至于至发生革兰阴性杆菌败血症 感染是少尿期的重要死亡 原因 内分泌及代谢异常 甲旁腺素及降钙素水平升高 与低钙血症和肾功能损害有关 甲状腺素 性激素水平降低 抗利尿激素 肾素血管紧张素 生长激 素和胃泌素水平增高 上述改变在肾功能恢复后均恢复正常 糖代谢 糖耐量降低 胰岛素抵抗现象 血浆胰岛素 胰高血糖素水 平升高 15 n水 电解质和酸硷平衡失调 水中毒 水控制不良 主要是补液过多 出现稀释性低钠血症 临床 表现为水肿 体重增加 高血压 急性左心衰竭 肺水肿和脑水肿 严重者出现头痛 抽搐 昏迷和眼底水肿 高钾血症 早期症状隐
11、匿 无特征性表现 后期乏力 鼓肠 心率减 慢 室颤 严重高钾血症可引起心跳骤停 但临床上血钾与 表 现可不一致 高血钾是发病一周内最常见死亡原因 早期透析可预防 代谢性酸中毒 乏力 嗜睡 呼吸深大 快 心律失常 严重者可出 现抽搐 昏迷 呼吸麻痹 和心搏骤停 低钙 高磷血症 常于少尿 天后发生 低钙血症可抽搐 但高磷血 症常症状不明显 16 多尿期 n尿量可多于400ml d 以后逐日成倍增多 一周后多达3000ml d以上 n肾功能恢复的标志 n多尿早期仍可高血钾 血肌酐 尿素氮仍 可上升 晚期可出现低血钠和 低血钾 n易并发感染 心血管并发症 上消化道出 血仍可发生 并未脱离危险 死亡率可
12、高 达20 n多尿期一般维持1 3周 17 恢复期恢复期 n尿量 逐渐恢复正常 n肾功能 尿素氮和血肌酐恢复至正常 肾小球滤过功能多于3 12个月内恢复 肾小管功能恢复较慢 部分持续1年以上 尿比重低 渗透压低 少数严重病例永久性肾损害 慢肾衰 18 急性肾小管坏死的实验室检查急性肾小管坏死的实验室检查 n血液检查 可有轻 中度贫血 n尿液检查 对ATN诊断很有意义 尿量 尿比重 多在1 010 1 015 尿渗透压 低于 350mOsm Kg 尿渗透压 血渗透压 15mmol L 15mmol L 可不处理 可不处理 n n 血浆二氧化碳结合力和血浆二氧化碳结合力和HCO3HCO3在在15
13、8 mmol L15 8 mmol L 应予静脉补充碳酸氢钠或乳酸钠 应予静脉补充碳酸氢钠或乳酸钠 n n 对高分解代谢型或顽固性代谢性酸中毒患者 除对高分解代谢型或顽固性代谢性酸中毒患者 除 补碱外应立即进行透析治疗 补碱外应立即进行透析治疗 n n 酸中毒纠正后 血中游离钙浓度降低 容易引起酸中毒纠正后 血中游离钙浓度降低 容易引起 手足搐搦 可予手足搐搦 可予10 10 葡萄酸钙葡萄酸钙10 20 ml10 20 ml静脉注静脉注 射 射 28 高钾血症高钾血症 n n 严格限制含钾食物和药物 中药 抗血管紧张素严格限制含钾食物和药物 中药 抗血管紧张素 药物 青药物 青 霉素钾盐 库血
14、 的摄入 霉素钾盐 库血 的摄入 n n 积极控制感染 清除病灶和血肿 坏死组织 积极控制感染 清除病灶和血肿 坏死组织 n n 当当 血钾超过血钾超过6 5 mmol L6 5 mmol L须进行紧急处理 须进行紧急处理 静脉注射高渗葡萄糖 静脉注射高渗葡萄糖 50 50 葡萄糖葡萄糖50ml 50ml 胰岛素胰岛素10U10U静脉静脉 注射 促进糖元合成使钾离子向细胞内转移 注射 促进糖元合成使钾离子向细胞内转移 静脉补碱 静脉补碱 NaHCO3 100NaHCO3 100 200ml200ml静脉滴注 静脉滴注 静脉注射葡萄糖酸钙 静脉注射葡萄糖酸钙 10 10 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10
15、10 20ml 20ml 葡萄糖葡萄糖 稀释后静脉缓慢注射 可对抗高钾的心肌毒性作用稀释后静脉缓慢注射 可对抗高钾的心肌毒性作用 严重高钾应透析疗法 尤其是少尿或无尿患者 高分解代严重高钾应透析疗法 尤其是少尿或无尿患者 高分解代 谢的急性肾衰竭患者 谢的急性肾衰竭患者 29 心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗 n n 处理原则大致同内科保守治疗方法 治疗上以扩处理原则大致同内科保守治疗方法 治疗上以扩 张血管 减轻前负荷为主 可选用硝酸甘油 硝张血管 减轻前负荷为主 可选用硝酸甘油 硝 普钠等药物 普钠等药物 n n 早期透析疗法 超滤清除大量体液 有条件时提早期透析疗法 超滤清除大量体液 有条件
16、时提 倡预防性透析 减少并发症 倡预防性透析 减少并发症 n n 肾脏对利尿剂的反应很差 肾脏对利尿剂的反应很差 n n 洋地黄制剂 效果不佳 心脏泵功能损害不严重洋地黄制剂 效果不佳 心脏泵功能损害不严重 易中毒 应用时必须调整剂量 易中毒 应用时必须调整剂量 30 消化道出血的治疗消化道出血的治疗 n n 急性肾衰竭时 常因血小板数量减少或功能障碍急性肾衰竭时 常因血小板数量减少或功能障碍 毛细血管脆性增加及凝血酶原生成障碍等原因 毛细血管脆性增加及凝血酶原生成障碍等原因 而致明显的出血倾向 严重时可致消化道大出 而致明显的出血倾向 严重时可致消化道大出 血 引起死亡 血 引起死亡 n n 处理原则 一般消化道大出血的治疗相似 包括处理原则 一般消化道大出血的治疗相似 包括 胃粘膜保护剂 质子泵抑制剂 生长抑素等胃粘膜保护剂 质子泵抑制剂 生长抑素等 n n 严重出血者必需输血严重出血者必需输血 n n 透析对尿毒症出血有效 但必需调整抗凝方案 透析对尿毒症出血有效 但必需调整抗凝方案 某些通过肾脏排泄的制酸药 如西米替丁 雷尼某些通过肾脏排泄的制酸药 如西米替丁 雷尼 替丁等 长
