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1、分娩镇痛管理与进展分娩镇痛管理与进展 湖南省妇幼保健院 李爱媛 1 2 l仅有6 的初产妇 表现为轻度疼 痛 l卫生部对初产妇的分 娩 疼痛程度调查 轻度疼痛6 疼痛难忍 可达到 痛不欲生的地步44 明显疼痛50 3 绝大多数产妇疼痛的评分达到绝大多数产妇疼痛的评分达到1010 分分 疼痛的极 点 4 1992年美国妇产学院 ACOG 分娩 镇痛委员会提出 分娩导致许多妇女剧烈 的痛苦 而这种痛苦往往被人们视为 正 常 过程 而被忽视 产妇剧烈的痛苦理应引 起 人们对分娩镇痛的重视 5 u 分娩痛有办法解除吗 6 20062006年国外分娩镇痛概况年国外分娩镇痛概况 分娩镇痛率 剖腹产率 l美
2、国 93 7 l澳大利亚 92 10 l德国 87 6 l日本 65 19 7 l加拿大 64 12 l印度 31 25 l南非 16 25 7 我院分娩镇痛开展情况我院分娩镇痛开展情况 2007年 936例 2006年 680例 2005年 368 例 2004年 23例 2008年998例 8 l世界卫生组织倡导的剖腹产率 15 l国家卫生部剖腹产控制率30 9 2002年美国产科医师协会认为 分娩疼痛是首要考虑的问题 主张只 要没有禁忌症 应根据产妇意愿决定何时 进行分娩镇痛 10 中国社会科学院专家李银河说 产妇分娩是否痛苦 反映了一个社 会的文明程度 为产妇减轻痛苦 是对生命个体的尊
3、重 也反映出一 种生育文明 11 分娩疼痛是妇女一生中最难忘的疼痛 据调查 产妇分娩过程中90 以上有 恐 惧 紧张 疼痛综合症 焦虑和疼痛引起 的各种应激反应对母婴均不利 12 分娩疼痛影响母婴健康分娩疼痛影响母婴健康 l产妇 生理 基础代谢率 氧需 疼痛 儿茶酚胺 BP 心率 氧耗 过度通气 呼硷 FRC ERV 心理 焦虑 恐惧 不合作 l胎儿 胎盘血流减少 缺氧 酸中毒 13 剖宫产的不良影响剖宫产的不良影响 胎儿肺内羊水排除 婴幼儿感觉统合失调 型糖尿病发生率高 14 剖宫产 月经不调宫外孕盆腔炎 子宫内膜 异位症 15 自然分娩的好处及剖宫产的利弊自然分娩的好处及剖宫产的利弊 l子
4、宫有规律的收缩利于新生儿呼吸的建 立 促进肺成熟 l发生肺透明膜病及湿肺和吸入性肺炎的 发生率大大减少 l免疫球蛋白G IgG 在自然分娩过程中 可由母体传给胎儿 新生儿具有更强 的抵抗力 l剖宫产儿缺乏这一获得抗体的过程 16 l自然分娩才是正常的分娩途径 l剖宫产是异常情况的补救措施 17 分娩镇痛的意义分娩镇痛的意义 最大程度地减少孕妇痛苦 给孕妇提供人性化的医疗服务 是优生 医学发展的需要 是现代文明的进步 帮助孕妇树立自然分娩的信心 提高自 然分娩率 减少疼痛给母婴带来的不良影响 18 分娩痛产生机制分娩痛产生机制 l第一产程 时间 7 13小时 主要由子宫收缩 子宫下段和宫颈进性
5、扩张引起的疼痛 支配的脊神经T10 L2 19 n第二产程 时间 2小时以内 主要先露部对会阴部压迫及对骨盆出 口 及产道的扩张 牵拉为主引起的疼痛 支 配的神经S2 S4脊神经 典型的 躯体痛 n第三产程 时间 30分钟 一般痛觉显著减轻 20 理想的分娩镇痛必须具备下列特征理想的分娩镇痛必须具备下列特征 l对母婴影响小 l镇痛效果可靠 起效快 易于给药 能 满足整个产程的需要 l避免运动阻滞 不影响宫缩和产妇运动 l产妇清醒 可参与生产过程 必要时可满 足手术的需要 21 何时 怎样申请分娩镇痛 何时 怎样申请分娩镇痛 l规律宫缩进入产房后 l助产师根据产妇情况确定 l产妇提出申请 l助产
6、师与麻醉医师联系 l安排最佳镇痛时间 22 分娩镇痛禁忌症分娩镇痛禁忌症 l有硬膜外禁忌症者 l脐带脱垂及产科异常情况 l妊娠合并心脏病的产妇 ASA 级 l持续性宫缩乏力或宫缩异常 l前置胎盘 头盆不称及骨盆异常 23 分娩镇痛的环境分娩镇痛的环境 l家庭化 舒适 温馨 宁静 安全 l产妇身着棉质 宽大 舒适的睡袍 l鲜花 可口食品和孕妇喜欢的玩具 等 24 分娩镇痛方法分娩镇痛方法 l非药物性镇痛法 l精神性镇痛法 l针刺镇痛法 l经皮电神经刺激法 TENS l水中分娩 25 药物性镇痛法 药物性镇痛法 l吸入 常用N2O50 加50 的氧气 混合气体 l静脉镇痛 l局部阻滞 椎管内镇痛
7、硬膜外 腰硬 联合 骶管26 椎管内镇痛椎管内镇痛 优点 镇痛效果最佳 l母体儿茶酚胺释放 子宫血流明显改善 l产妇安静 无过度通气 l产妇清醒参与配合生产过程 l根据分娩方式的改变 满足剖宫产手术 的麻醉要求 27 硬膜外镇痛 硬膜外分娩镇痛是最常用的分娩镇痛方法 其对母婴影响小 镇痛效果 好 在临床上应用很广 局麻药物 罗哌卡因和布比卡因 0 075 0 1 阿片类药 芬太尼 1 2ug ml 舒芬太尼0 5ug ml 方法 连续硬膜外镇痛 CIEA 孕妇自控硬膜外镇痛 PCEA PCEA是目前最为常用的硬膜外镇痛方法 目前最常用的分娩镇痛方法 28 具体方法 穿刺点 L2 3或L3 4
8、试验量 0 8 1 0 利多卡因3 5ml 负荷量 6 10ml 罗哌卡因 舒芬太尼或芬太 尼 PCEA设置 背景量 8 10ml PCA量 设定为3 5ml 锁定时间 15 20分钟 29 腰腰 硬联合镇痛硬联合镇痛 CSE CSE l优点 起效快 镇痛确切 可任意延长镇痛时间 l药物 芬太尼15 25ug或舒芬太尼 5 10ug 罗哌卡因 2 3mg 或布比卡因1 5 2 5mg 舒芬太尼的镇痛强度 时间均优于芬太尼 l并发症 搔痒 阿片类药物进入蛛网膜下腔所致 l处理 静注5 10mg地塞米松 l方法 穿刺成功后蛛网膜下腔注药 连接硬膜外管 持续泵入推荐的PCEA方案药物 30 可行走式
9、分娩镇痛 AEA 定义 即所谓的 walking epidural 指在给孕妇提 供满意的镇痛的同时充分保留孕妇的运动能力 第一 产程 孕妇可行走 适量进食 充分休息 可加速分 娩 缩短产程 方法 病人自控硬膜外镇痛 0 075 0 1 罗哌卡因 1 2ug ml芬太尼或 0 5ug ml舒 芬太尼 腰麻 硬膜外联合镇痛 1 5 2mg罗哌卡因或布比卡因 芬太尼15 20ug 或舒 芬太尼5 10ug ml 31 瑞芬静脉分娩镇痛的可行性瑞芬静脉分娩镇痛的可行性 研究研究 32 瑞芬太尼 超短效阿片类药瑞芬太尼 超短效阿片类药 l快速分布半衰期 t1 2 0 5 1 5min l慢速分布半衰期
10、 t1 2 5 8min l消除分布半衰期 t1 2 0 7 1 2hr 33 瑞芬 纯瑞芬 纯 受体激动药 生理影响受体激动药 生理影响 呼吸抑制与血药浓度相平行 0 05 0 1 g kg min 1 3ng ml 镇痛 无呼吸抑制 0 2 g kg min 5ng ml 呼吸抑制 肌肉僵硬 34 瑞芬太尼 超短效阿片类药瑞芬太尼 超短效阿片类药 l起效迅速 血 脑平衡时间 50 1 1min l恢复迅速体内无蓄积 长时间输注后半衰期3 6min 35 方法方法 瑞芬药物浓度 50ug ml Bolus 25ug Lockout time 2min Background infusion
11、0 05ug kg min36 产科产科 l产妇在胎儿娩出前即刻给予瑞芬 新生儿脐动脉 脐静脉血药浓度比0 29 l说明胎儿代谢 或分布 非常迅速 l对子宫血流和宫缩的影响未知 l有人报道用于静脉分娩镇痛 FDA未批准37 分娩镇痛影响 宫缩或产程吗 新生儿 评分 38 分娩镇痛争议的问题分娩镇痛争议的问题 l产程延长 l增加产钳助产 剖宫产率 l增加出血量 l影响新生儿评分 l分娩镇痛过程中行走的问题 39 40 41 l镇痛 阻断痛觉传递 运动神经不 受影响 l子宫收缩和腹肌收缩均正常 产妇 活动自如 l产妇疼痛解除后 盆底肌放松有利 于宫口的开大而加速产程 42 分娩镇痛对母婴安全性的影
12、响分娩镇痛对母婴安全性的影响 分娩镇痛已在临床上大规模推广应用 只要规 范操作 严格管理 对孕妇是一种安全可靠的镇痛方 法 常用的监测及评价胎儿或新生儿的方法 u 胎儿 脐动静脉血气分析 u 子宫胎盘血流速度检测 u Apgar评分 u NACS评分 没有发现硬膜外分娩镇痛对上述指标造成严重影响 43 局麻药 罗哌卡因 布比卡因 都有微量通过胎盘进入胎儿体内 但对小儿 没有明显不利影响 阿片类药 一般都可迅速通过胎盘 大剂量反复应用时 对胎儿有一定的抑制作用 目前芬太尼用量一般为 1 2ug ml 舒芬太尼0 5ug ml 对胎儿没有明显 的不利影响 分娩镇痛对母婴安全性的影响分娩镇痛对母婴安
13、全性的影响 44 1 对分娩内在机制的影响 分娩的发生 发展及完成由胎盘 胎儿分泌的一系列激素 和细胞因子所决定 如前列腺素 特别是PGE2 皮质醇 Cortisol 雌 孕激素 催产素以及细胞因子等 各种激素 和细胞因子的分泌在妊娠末期即明显增加 使子宫产生强烈的 有规律的收缩 导致了分娩的发生 胎盘 胎儿 是一个相对独立的系统 决定着分娩的发 生 发展及完成 分娩镇痛没有影响 胎盘 胎儿 这一相对 独立的系统中各种激素的分泌 因此分娩镇痛没有影响分娩的内在机制 分娩镇痛对分娩的影响 45 2 对产程以及分娩方式的影响 影响子宫收缩 分娩时子宫的收缩主要由胎 盘各种组织分泌的各种子宫收缩激素
14、决定 另外 交感神经也参与调节子宫的收缩 研究证明 硬膜 外镇痛没有影响子宫收缩激素的分泌 但由于阻滞 交感神经而造成子宫收缩一过性减弱 腹肌和隔肌等辅助肌肉收缩力减弱 减弱程 度和局麻药浓度相关 使肛提肌和盆底肌肉的收缩减弱 使胎头俯 屈和内旋转受到防碍 分娩时产妇主动用力的愿望减弱 46 对策对策 积极的使用催产素 降低局麻药的浓度 积极的产程管理 47 管理模式 u 产科与麻醉科合作管理 u 24小时实行分娩镇痛 u 建立分娩镇痛常规 48 分娩镇痛常规及流程分娩镇痛常规及流程 1 产妇自愿申请 产科检查有适应症者 告知麻醉医师 2 麻醉医师检查 并确认无禁忌症者 签具分娩镇痛麻 醉同意
15、书 3 麻醉前产妇排空膀胱 开放静脉 4 设专用房间实行麻醉 宫口开至2cm实施麻醉操作麻 醉科和产科共同负责产妇情况 监测血压 脉搏 呼 吸 胎心 宫缩及全身情况 5 麻醉后观察30分钟 将产妇送回待产室 6 麻醉记录单 随病历入病案室 7 加强产程管理及胎儿监测 主要由助产士观察 有特 殊情况及时报告产科医师及麻醉医师 8 宫口开全停止麻醉镇痛 胎盘娩出后拔管 49 产房需配备的抢救用品及监护设备 u基本设施 麻醉机 氧气 吸引器 心电监护 胎儿监护 u抢救设备 喉镜 气管导管 牙垫 加压呼吸囊 吸痰管等 u麻醉药品及常用抢救药品 利多卡因 罗哌卡因 芬太尼 舒芬太尼 麻黄素 肾上腺素 地
16、塞米松 氢化可的松等 50 产房助产士观察项目 1 膀胱充盈状况 鼓励产妇排尿 2 产程进展 3 使产妇有更舒适体位 4 观察静脉通道 5 观察麻醉最高平面 6 观察硬膜外导管以及接头的联接 7 观察产妇的神志和精神状况 8 麻醉后20分钟内每5分钟 20分钟后改每半小时记录 一次BP HR R及一般情况 9 如果20分钟疼痛不减轻 请报告麻醉医生 51 分娩镇痛中应加强监测分娩镇痛中应加强监测 BP HR RR SpO2 ECG 胎心及宫缩监测 运动神经阻滞情况 麻醉平面 T10以下 52 53 54 小结小结 分娩镇痛的实施需要麻醉医师 产科医师 助产师及相关护理员 的相互配合 相互支持 才能得 理想的效果 55 在我们麻醉医师的共同努下 一定能够让产妇无痛苦地享受分 娩得子的快乐 提高我国生殖医 学的水平 56 57 58
