静脉性脑梗死PPT课件.ppt

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1、静脉性脑梗死静脉性脑梗死 施建生施建生 1 1 静脉性脑梗死 cerebral venous infarction CVI 是指因静脉性因素导致脑组织缺血缺氧而发生 的坏死 出血 软化 形成梗死灶的一类血管性疾病 占脑血管病的1 CVI 与脑静脉血栓形成 cavernous venous thrombosis CVT 关系密切 大约50 的脑静脉血栓形成将发展为静脉性脑梗死 早期治疗可明显改善预后 但临床表现缺乏特异性 故早期诊断有着重要的意义 2 2 1 静脉性脑梗死病因 1 感染性因素 包括细菌 病毒 寄生虫及真菌引 起的各种颅内感染 脑脓肿 硬膜下积脓并发脓毒性 海绵窦血栓形成 全身性感

2、染 静脉或静脉窦创伤性 脓毒血症 头面部局限性感染等 在发展中国家 感 染是CV I的常见病因 以金黄色葡萄球菌感染最常见 3 3 2 非感染因素中 包括 遗传性及获得性凝血机制障碍 肾病综合征 妊娠期 及产褥期等 某些药物 避孕药 非甾体抗炎药 皮质类固醇及雄 激素等 可增加VII VIII X 因子 纤维蛋白原 凝血酶原片 段1 2 血液系统疾病 红细胞增多症 原发性血小板增多症 白血病 镰状细胞病 贫血 弥散性血管内凝血 DIC 等 全身性疾病和自身免疫病 恶性肿瘤 糖尿病 肝脏 疾病 Crohn 病 溃疡性结肠炎 系统性红斑狼疮等 4 4 创伤 血流动力学改变 高热 全身衰竭 严重脱水

3、 硬膜窦梗阻 心脏疾病 医源性因素 因腰椎穿刺 开颅手术 脊髓手术等引 起的低颅内压 颅内手术中相关静脉的损伤 经静脉栓塞治疗 颈内动脉海绵窦瘘时诱发 脑深部静脉血栓形成家族史 脑静脉血管瘤 其他 有20 35 找不到确切病因或危险因素 由 于脑的静脉和静脉窦均无瓣膜结构 静脉循环紊乱导致颅内静 脉高压 异常的静脉回流易形成血栓 此外 各种原因引发的 血液高凝状态 低颅内压引起的血管壁牵拉 变形 扩张以及 血液淤滞均可诱发静脉窦或皮层静脉血栓形成 血管栓塞 5 5 3 孕产妇容易导致静脉窦血栓形成的原因可能为 分娩后大量出汗 失血导致血液黏稠度升高 凝血因子 增多 血小板功能亢进 产妇体质弱

4、产后感染 均容易诱发血栓形成 分娩时盆腔静脉丛血栓形成并脱落 经静脉系统至颅内 静脉 产妇一般卧床休息 活动较少 血液循环慢 以上这些 因素均容易导致静脉血栓形成 此外 静脉窦解剖变异导致局 部血流动力学改变 促进血栓形成 6 6 2 临床症状 脑静脉梗死与脑动脉梗死不同 脑静脉 系统各结构间存在丰富的吻合 与颈外静脉 系统相通 皮层静脉也存在较大变异 使得 静脉性梗死缺乏明确的与局部解剖学相符合的 临床症状 同时并非所有脑静脉栓塞都出现脑 梗死 7 7 静脉性脑梗死临床表现的基础主要为静脉血栓 导致脑组织缺氧 梗死 出血等局灶表现 症状与 体征依赖于血栓的部位 范围 病情进展及侧支循环 开放

5、情况以及皮层静脉系统变异等多种因素的影响 临床症状体征不典型和多变 诊断较为困难 误诊较 多 8 8 CVI 临床表现 头痛 恶心 呕吐 复视 视力下 降 失语 癫痫 偏瘫 偏身麻木 听力障碍 意 识障碍 精神症状等 头疼为最为常见 急性期常主要表现为颅内压增高 局灶性神经功 能缺损 癫痫发作及意识障碍等 慢性期表现则隐 匿复杂 9 9 小脑和脑干CVI 一般呈急性发作 快速进展至昏 迷和死亡 少数患者亦可呈亚急性或慢性病程 表现 为脑积水相关症状 当脑内出现跨越动脉供血区域分布的出血性梗死 时 应考虑CVI 可能 1010 CVI中早期出现颅高压表现的患者中 大多数患 者头痛先于其他神经局灶

6、体征 而动脉性脑梗死以 头痛起病者较少 因此 以头痛起病怀疑脑梗死 的患者 脑出血部位为非高血压脑出血常见部位 脑出血伴严重脑水肿 甚至出现一侧脑出血 双侧脑水肿的征象时 均应考虑到CVI 可能 1111 3 实验室检查 1 CT 是急症患者的首选检查手段 表 现为发病区的低密度影或混合密度影 增 强后表现为明显的低密度影 无特异性 用于筛查 1212 实质病变影像特点 为多发病灶且分 布具有一定特征性 多发生在血栓相关引 流静脉 窦 附近 浅静脉 窦 血栓引 起的实质病灶主要位于皮层及皮层下区 表现为脑肿胀 水肿 多数伴发灶性出血 部分以血肿为主要表现 1313 浅静脉性梗死不同表现浅静脉性

7、梗死不同表现 双侧额顶叶皮层双侧额顶叶皮层 下低密度水肿区下低密度水肿区 1414 左侧颞枕叶大片水肿区伴颞叶皮层下多发出血灶 部分形似 腰果 空箭 1515 右额顶叶皮层下多发出血灶 部分形似 腰果 空箭 同 时见上矢状窦致密三角征 箭 1616 左颞叶脑出血 周围水肿较轻 1717 同一患者CT 平扫示左额顶叶皮层下低密度区 未见出血 M I 示额叶亚急性出 血 1818 2 MRI 在CVI的诊断上具有明显的优越性和一定的特征性 直接征象表现为皮层及皮层下脑肿胀 MRI平扫T1WI 呈稍 低或等信号 T2WI 呈高信号 病灶部位大多表浅 靠近皮层 双侧对称分布 常位于非动脉供血区域 可伴

8、灶性出血 静脉系统血栓形成后 静脉系统回流障碍 静脉压力升高 血管内充血 出现血管源性水肿 DWI 表现为等 低或稍高 信号 随着病情进一步发展 颅内压升高 脑灌注压下降 脑血 流量下降 脑能量供应不足 钠泵功能受损 出现细胞毒性水 肿 DWI 表现为高信号 1919 与特定静脉窦相关的梗死病灶呈区域性分布 上矢状窦者多见于额叶 顶叶 枕叶 可为双侧多发 病变 横窦 乙状窦者多见于同侧颞叶或小脑 深静脉 窦 血栓主要导致丘脑病变 可累及基底节区 中脑 多对称性分布 以水肿为主 少数可伴渗血 单侧 病变罕见 而静脉血栓的范围与CVT 是否继发脑实质损伤存 在密切关系 大脑大静脉 直窦血栓常表现为

9、双侧基底节区 丘脑及 脑干对称性病变 边界清楚 上矢状窦为栓塞最常见部位 其次是横窦及乙状窦 2020 2121 MRI平扫在显示正常静脉窦流空信号消失的同时可见异常 等 高信号影 MRV 可显示静脉窦血流信号缺失 直接显示静脉窦的充盈 情况 不受血栓时期的影响 弥补MRI 平扫或增强假阴性的缺 陷 MRI 和MRV 联合应用敏感性高 费用低 便于动态观察 无创伤 快速 简单易行 5 d 1 月内检查大多均可阳性 静脉窦血栓MR 表现因血栓形成时间不同而不同 大部分 T1WI 呈高信号 T2WI 呈等信号或低信号 MRV 表现为充盈 缺损 2222 深静脉性梗死表现 右 丘 脑 小 片 低 密

10、 度 区 2323 2b 2e 3 天后M I 示双侧丘脑 左侧基底节区肿胀 水肿 DWI 呈稍高 信号 M V 示直窦未显影 白箭 2424 不同时期血栓表现 3a 3c 急性期血栓CT 平扫见左横窦 乙状窦高密度 空箭 T2WI 上类似正 常流空的低信号 三角 增强扫描左横窦充盈缺损 空三角征 箭 左颞叶水 肿区无明显强化 2525 图3d 3f 上矢状窦后部亚急性血栓T1WI T2WI DWI 上呈高信号 细 箭 2626 分型及MR 影像表现 根据脑梗死分布与静脉栓塞的对应关系 分4型 表浅型 最常见 上矢状窦是栓塞最好发部位 脑梗 死分布于血栓邻近的脑实质内 已发生皮层及皮层下出血

11、深部中央型 栓塞常位于直窦 大脑大静脉 大脑内 静脉 可引起双侧基底节区及丘脑脑梗死 出血少见 深部基底型 少见 孤立皮层型 少见 单纯大脑皮层静脉栓塞 梗死发 生于阻塞静脉引流区 常见灶性实质出血 2727 3 DSA 因其可观察静脉血流速度及静脉窦充 盈情况 并能直接测定静脉窦压力 是静脉窦 病变的金标准 对于单纯的大脑皮质静脉或静 脉窦的血栓形成 DSA 检查具有优势 常表 现为静脉窦内充盈缺损 回流静脉窦闭塞 DSA 虽为有创性检查 且不便于动态观察疾 病的演变 但对静脉窦病变的诊断仍具有无法 替代的价值 2828 4 脑脊液 早期脑脊液压力升高 常规生化一般正常 后期蛋白轻中度增高

12、可见红细胞 感染性 原因导致的静脉窦血栓可引起细胞数升高 早期大多数患者D 二聚体水平升高 可 作为体内高凝状态和血栓形成的间接指标之一 但其变化范围很大 无特异性 2929 4鉴别诊断 1 动脉性脑梗死起病急 梗死部位与动脉分布区一 致 累及皮质及皮质下白质 多呈三角形 DWI 呈 高或稍高信号 可合并出血 出血较晚 往往呈脑回 样 2 颅内占位性病变可见瘤体信号 周围水肿及占位 效应明显 不同种类肿瘤强化特点不同 3030 3 脑炎有临床病史 早期仅表现为脑肿胀 增强邻近 脑膜可出现强化 结合临床病史 体征以及脑脊液检 查 容易区别 3131 5 治疗 对于明确诊断的CVI 患者 除根据病

13、情进行对症支 持治疗外 主要给予抗凝 溶栓治疗 尽管目前对肝素治疗的适应证和疗效尚存争议 但 大多数学者认为抗凝治疗是安全 有效的一线治疗方 法 静脉内抗凝被认为是治疗脑静脉栓塞的金标准 常用药物有肝素 低分子肝素 尿激酶 重组组织型 纤溶酶原激活剂 rtPA 等 CVI 伴随的脑出血和出 血性脑梗死不是肝素治疗的禁忌证 3232 近年来 利伐沙班被应用于静脉血栓的治疗 其 不需辅助因子而直接作用于凝血酶发挥抗凝作用 且 停药后在短时间内活化部分凝血活酶时间即可恢复 阿加曲班被应用于静脉血栓的治疗 与肝素不同 阿加曲班作为一种选择性凝血酶抑制剂 直接作用 于凝血酶 不需要抗凝血酶 AT 作为辅

14、助因子来达 到抗凝的目的 停药后在短时间内APTT 即可恢复的 特点可用于治疗静脉性血栓 3333 对于经规范的肝素治疗后病情仍持 续加重的患者 建议行介入治疗 目前 认为经微导管r tPA 或UK 局部溶栓治疗 和血管成型术治疗是抗凝治疗失败后的 最佳选择 3434 抑制血管内皮生长因子可以减少CVI 的发生 通 过血管内皮生长因子诱导血管生成 可能会成为治疗 CVI 的新途径 3535 右顶叶皮层静脉血栓患者在早期CT M 平扫怀疑肿瘤 随访过程中 水肿范围明显增大 同时伴发出血 皮层引流静脉出现T1WI 高信号 增 强扫描病灶边缘强化 侧枝静脉扩张 后经抗凝治疗症状缓解 单纯皮层静脉梗死

15、 发病当天CT 见右顶叶片状 稍低密度区 空箭 3636 1 天后M I 示右顶叶团片状T1WI 低信号T2WI稍低 高混杂信号区 DWI 上呈不均匀高信号 3737 1 周后病灶内见出血 水肿范围增大 皮层引流静脉见T1WI 高信 号 图4e 4g 箭 增强后病灶明显边缘强化 邻近脑膜强化 并可见扩张的皮层侧枝静脉 细箭 3838 6 预后 与动脉性脑梗死不同 静脉性脑梗死经临床积极 治疗后 大多数患者的预后好 MR 复查病灶多呈可 逆性 异常信号范围短期内缩小明显 很少遗留脑软 化灶 但老年患者预后差 尤其入院时已发生昏迷或 深静脉系统血栓伴出血的患者预后更差 静脉性脑 梗死急性期后 仍需关注血栓复发 极少部分患者可 能遗留癫痫 视力障碍 肢体偏瘫等 3939 随着对CVI 危险因素认识的逐步加深以及 神经影像技术的日益完善 临床上对CVI 的确 诊率明显提高 同时早期溶栓治疗可大大降低 病死率 4040 谢谢 谢 谢 4141 4242