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1、第一部分 腹水的定义 n正常人体腹腔内约有50ml液体 在肠曲间 及肠道蠕动时起润滑作用 n任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积 超过 200ml 时称为腹水 n可视为一种特殊形式的水肿 1 腹水原因腹水原因 其他病变包括Budd Chiari综合征 心脏病 肾病等 肝硬化 肿瘤 结核 其他 2 一 体格检查 n移动性浊音是检测有无腹水简便而又重要的检测手段 当腹腔内游 离腹水在1000ml以上时 即可查出移动性浊音 n肘膝位 胸膝式 叩诊脐周浊音可检出仅约200ml的腹水 亦称为 水坑征 puddle sign nB型超声是目前诊断腹水敏感简便的方法 一般腹腔内有300ml左 右液体即可探察出
2、 二 原发病体征 n肝硬化 门脉高压所致的腹水病人常有肝掌 蜘蛛痣 毛细血管扩 张 黄疸 脾肿大及腹壁静脉曲张等体征 n结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感 可伴有腹部压痛 有的可有腹部 包块或肠粘连 肠梗阻表现 n右心衰 缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀 颈静脉充盈 奇脉和 肝颈静脉回流征阳性 n Budd Chiari综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静脉曲 张和肝脏肿大的体征 n 3 第二部分 腹水的实验室分类 l渗出性 漏出性 l外观 乳糜性 血性 化脓性 浆液性 胆汁性 4 血管内外液体交换 平衡 血管内外液体交换 平衡 1 驱使血管内 液体向外滤出 的力量是有效 流体静压 2 促使液体
3、回 流至毛细血管 内的力量是有 效胶体渗透压 3 淋巴回流 分类一 渗出液 和 漏出液 5 漏出液与渗出液形成机制漏出液与渗出液形成机制 6 漏出液与渗出液鉴别要点漏出液与渗出液鉴别要点 鉴别要点漏出液渗出液 原因非炎症所致 门脉高压 心源性 炎症 肿瘤 化学或物理性刺激 外观淡黄 浆液性不定 可为血性 脓性 乳糜性等 透明度透明或微浊多混浊 比重低于1 018高于1 018 凝固不自凝能自凝 粘蛋白定性阴性阳性 蛋白定量 30g l 葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平 细胞计数常 25g L 0 5 2 胸腔积液LDH 血清LDH 0 6 3 胸腔积液LDH 200U L A Light标准
4、对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性和特异性 但 如果将这个标准套用到腹腔积液中 其准确率只有不到60 B 腹水总蛋白量区分渗 漏出液对腹水进行病因诊断 其准确率仅 56 76 C 腹水总蛋白量鉴别腹水的准确性较低的原因 是其易受多种因素的影响 Hoefs研究发现 腹水总蛋白量与三个互不相关的变量有关 血清白蛋 白 血清球蛋白及门脉压力 9 血清 腹水白蛋白梯度 Serum Ascites Albumin Gradient SAAG 方法二 10 SAAG的概 念 n血清腹水白蛋白梯度 SAAG 血清白蛋白 腹水白蛋白 cSAAG 0 016 血清球蛋白 25 SAAG 校正公式 n腹水 血
5、清总蛋白比值 腹水总蛋白 血清总蛋白 n以SAAG 11 1g L认为存在门脉压 梯度 11 1g L为非门脉高压 相关性好 r 0 73 准确性可达97 11 1 SAAG的理论基础 nStarling曾提出 水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压 其与血清 蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度 n按照Starling的理论 在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的 静水压梯度均升高 故血清与腹水之间的渗透压差也应该相应升高 而白 蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分 所以可以通过SAAG间接反映门 脉压力 nHoefs的研究也验证了此理论 他发现了SAAG与门脉压力呈正相关
6、r 0 73 P 0 0001 SAAG越高 说明门脉压就越高 同一患者的 门脉压力是保持稳定的 所以在患者摄入含盐食物 输白蛋白及使用利尿 剂或治疗性腹穿前后 SAAG没有或仅有极其细微的改变 12 2 SAAG2 SAAG对腹水的分类对腹水的分类 以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病 高梯度腹水 低梯度腹水 肝硬化 腹膜转移癌 酒精性肝炎 结核性腹膜炎 心源性腹水 胰源性腹水 混合性 腹水 肠梗阻或肠梗塞 肝癌 原发或转移 胆汁性腹水 暴发性肝衰竭 肾病综合征 Budd Chiari综合征 手术后的淋巴管漏 门静脉血栓形成 结缔组织病引起的浆膜炎 粘液性水肿 肝小静脉闭锁病 妊娠脂肪肝
7、 13 SAAGSAAG的临床应用的临床应用 1 诊断门脉高压 SAAG 11g l适用于各种原因导致的门脉高压 敏感性 94 97 特异性91 准确性92 100 2 诊断腹腔恶性肿瘤 SAAG 11g l诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性为62 93 特异性98 99 有效率90 90 2 SAAG 7 8 4 1g l 3 诊断结核性腹膜炎 SAAG 11g l诊断结核性腹膜炎的敏感性100 SAAG 4 5 2 2g l SAAG测定的注意事项 1 血清和腹水标本的采集应在同一日 最好在同一时 2 低血压或休克时 门静脉压降低 可导致SAAG值减小 3 腹水脂质可能影响白蛋白检测值 因此乳糜腹水
8、可能出现假的高值 4 当SAAG在临界值 11g L 左右时 有时需要重复测定确认测定值 5 球蛋白也是血清渗透压的组成部分 对 会造成影响 当球蛋白在 30 50 范围内 才能较准确地反映渗透压梯度及门脉压力 如 果血清球蛋白50 则需使用经球蛋白校正的 才 能可引起正确反映门脉压力 公式为 校正的 0 016 血清球蛋白 25 14 认识与体会 1 SAAG分类方法适应于血清白蛋白浓度在 20g L 的情 况 白蛋白太低 使分类的诊断意义受限 2 腹水白蛋白浓度大于20g L时 即使是门静脉高压原因的腹 水 其SAAG也可能低于11g L 由于腹水的渗出液 漏出液分类方法在腹水的鉴别诊断方
9、面作用 非常有限 而近年来SAAG在腹水鉴别诊断中的作用得到充分的 肯定 许多学者建议渗出液 漏出液的分类应予摒弃 而代之以 高低SAAG梯度的分类方法 1 2 15 分类二 外观 n乳糜性 n由于淋巴液漏入腹腔 所致 n病因 恶性肿瘤 特别是淋巴瘤 腹部 手术 损伤 丝虫病 先天性淋巴管扩张 n乳糜样 n由于脓细胞变性坏死 所致 n病因 TB 腹膜癌 1 乳糜腹水 16 乳糜性腹水 定义 乳糜性腹水 定义 n 乳糜性腹水是指乳状或奶油状的乳白色腹 腔渗液 富含甘油三酯 是胸内和肠道淋巴 液进入腹腔所致 其形成与淋巴系统破坏有 关 17 乳糜性腹水乳糜性腹水 乳糜池的解剖和损伤方式乳糜池的解剖
10、和损伤方式 乳糜池位于第1 2腰椎体水平 也 可在肾蒂水平 腹主动脉和腔静脉 背侧近中线的一个扩张 不规则的 囊状结构中 其接受的淋巴液来自 两下肢的左右腰淋巴干和一支肠淋 巴干 在腹主动脉的右后方上通过 主动脉裂孔进入胸部成为胸导管 70 的人肠淋巴干在左肾蒂汇入腰 淋巴干 肠淋巴干由小肠系膜淋巴 管汇合而成 走形在肠系膜上的动 脉附近 在胰腺下缘肠系膜上动脉 穿出处的左侧可见肠淋巴管 任何原因损伤肠淋巴管 淋巴干 乳糜池可形成乳糜性腹水 18 乳糜性腹水乳糜性腹水 病因 病因 n主要见于各种病变累及大淋巴管 1 原发性淋巴管疾病 儿童中多见 常见淋巴系统某处闭锁或狭窄 肠系膜淋巴 干或乳糜
11、池裂隙 肠淋巴管扩张等 包括原发性淋巴管扩张症 原发性淋巴性 水肿 淋巴管瘤等 2 继发性淋巴管疾病 1 损伤性因素 手术 外伤 2 阻塞性因素 腔内阻塞 丝虫病 结核病 平滑肌瘤 淋巴瘤 急性早幼粒细胞白血病等 腔外压迫阻塞 肝硬化 胃癌 肝癌 胰腺癌 原发性脾脏恶性肿瘤等 3 炎症因素 胰腺炎 结核病 SLE 腹部放疗等 4 其他 原因不明 如部分肾病综合征合并乳糜性腹水 可能与低蛋白血症 胃肠道黏膜和黏膜下水肿 肠壁淋巴管通透性增加从而导致乳糜微粒的渗出有 关 恶性肿瘤是乳糜性腹水最常见病因 其中50 为淋巴瘤 0 5 的肝硬化腹水为乳糜性腹水 19 乳糜性腹水乳糜性腹水 诊断 诊断 n
12、实验室检查特点 1 外观呈乳白色 静置后分三层 上层呈乳状 中间如水样 下层为 白色沉淀 n2 呈碱性 比重 1 012 SAAG较低 n3 乙醚试验阳性 加入乙醚后腹水变清 苏丹 染色有脂肪球 n4 腹水中甘油三酯 2 2mmol L 200mg dL 是血浆的2 8倍 这是诊断的主要指标 n 假性乳糜性腹水是由于细菌性腹膜炎或肿瘤引起细胞破坏 从而导致 腹水浑浊呈乳糜样 假性乳糜性腹水比重1 0 良性腹水多 1 0 正常CEA11g L 白细胞及分类 750 mm3 N 50 300 mm3 N 75 20 50 均为阴性 29 腹水细胞计数 nPMN 多形核白细胞 计数大于250 mm3
13、就高 度怀疑是SBP 是开始经验性抗菌治疗的指征 n虽然腹水中PMN计数大于500 mm3对诊断 SBP的特异性更强 但可能将漏诊少数PMN 在250 500 mm3的SBP患者 n腹水PMN小于250 mm3则可排除SBP 30 自发性细菌性腹膜炎 n发生率 10 27 n腹水蛋白浓度低于10g L SBP危险性增加 n临床表现 腹水骤增 肝性脑病 可以无腹膜炎体征 n对感染反应差 体温不升 n脾功能亢进 白细胞不高 n腹水性质 介于漏出液与渗出液之间 n腹水细菌培养 31 细菌学 nSBP的致病菌47 为大肠杆菌 链球 菌属占19 克雷白菌属或其它革兰 氏阴性肠菌占26 厌氧菌一般不引 起
14、SBP n血培养与腹水培养为同种致病菌的占 53 绝大多数为单一菌种感染 多 种细菌感染仅占8 32 腹水培养 n推荐在床边用血培养瓶作腹水培养 包 括需氧和厌氧条件 接种的腹水至少要 每瓶10ml 血培养可增加确定感染病 源的可能性 腹水PMN增多的患者在 用抗菌素治疗前需做血培养 n即使腹水培养和血培养均阴性 腹水 PMN增多的患者也应被认为有SBP 33 注意 1 CA 125不是恶性肿瘤特异性指标 2 假性Meigs 综合症 假性 Meigs 综合症是非实体性良性卵巢肿瘤引起的 良性腹水和 或胸水的一种病症 消化系统恶性肿瘤 伴有卵巢转移和胸腹水的患者 反复胸腹水检查不能 找到肿瘤细胞
15、时 不能排除假性Meigs 综合症 的 可能 34 腹腹 水水 抽取腹水化验检查抽取腹水化验检查 漏出性漏出性渗出性渗出性血血 性性乳糜性乳糜性 腹水诊疗思维 35 漏出性腹水漏出性腹水 心 肝 肾脏器检查心 肝 肾脏器检查 明确病因诊断明确病因诊断未能明确诊断未能明确诊断 血管造影检查血管造影检查 白蛋白检测白蛋白检测 甲状腺功能检测甲状腺功能检测 了解有无静脉阻塞了解有无静脉阻塞 营养不良及粘液性水肿营养不良及粘液性水肿 36 渗出性腹水渗出性腹水 脱落细胞脱落细胞 阳性阳性阴性阴性 肿瘤性腹水肿瘤性腹水Ch Ch FnFn AAD AAD GPDAGPDA 不高不高升高升高 非结核性非结
16、核性进一步检查进一步检查 良性腹水良性腹水 如 如 SBPSBP 37 ChCh Fn Fn AAD AAD GPDAGPDA升高升高 AAAA B B超 胃镜超 胃镜 CEACEA CACA不明确不明确明确诊断明确诊断 ADAADA ADAADA不高不高ADAADA升高升高ADAADA不高不高 CEACEA CACA不高不高CEACEA CACA不高不高CEACEA CACA升高升高 腹腔镜活检腹腔镜活检结核性腹水结核性腹水肿瘤性腹水肿瘤性腹水 38 血血 性性 B B超 肝 脾 胰 子宫及附件 超 肝 脾 胰 子宫及附件 明确病因诊断明确病因诊断未能明确诊断未能明确诊断 同渗出性腹水检查同渗出性腹水检查 39 总结 腹水查因的临床路径总结 腹水查因的临床路径 n1 确定腹水的存在 n2 根据Light标准结合SAAG明确腹水性质 初 步确定腹水的可能原因 n3 结合临床症状 体征及B超 必要时选择胃肠 镜 腹腔镜检查 基本上可将99 以上腹水明确 病因 40
