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1、肝功能损损害的临临床诊诊治 1 11 1 2019 何为肝功能 判断是否肝功能损害 评估肝功能损害的程度 ALT AST A G PTA DBIL TBIL CHE RGT AKP 吲哚氰 绿廓清试验 明确肝脏受损的原因 恰当选择反映肝功能的其他诊断方法 影像学 肝穿刺活检 FIBRO SCAN 治疗药物的选择 2 肝脏脏的主要功能及功能障碍的后果 3 引起肝功能异常的常见病因 感染 病毒 细菌 寄生虫等 药物性肝损 酒精性肝病 自身免疫性肝病 脂肪肝 代谢性肝病 原发和继发的肝脏肿瘤 心功能不全导致肝淤血 静脉高营养 4 感染性因素 病毒 甲 乙 丙 丁 戊型肝炎 其它嗜肝病毒感染 巨细胞病
2、毒感染 EBV 细菌 如细菌性肝脓肿 胆囊炎胆管炎 肝结核 寄生虫 血吸虫 华支睾吸虫 肝包虫 阿米巴肝脓 肿等 螺旋体 钩体病 5 药物性肝损伤 药物性肝损伤 DILI 黄疸腹痛瘙痒肝功异常 肝细胞性 混合性 胆汁淤积性 ALT 2 正常上限 ALP 2 正常上限 且ALT ALP介于2 5之间 ALT 2 正常上限 或ALT ALP 5 ALP 2 正常上限 或ALT ALP 2 6 药物性肝损伤 203例药物性肝损害的相关药物 肝损害构成比 西药55 中草药45 肝损害构成比 抗生素 包括抗真菌药 降血糖类药 抗甲亢药 解热镇痛药 包括抗风湿 抗结核类 镇静 抗惊厥类 抗肿瘤药 心血管药
3、 其他 24 1 17 0 11 6 9 8 8 9 7 1 6 3 6 3 8 9 7 常见损 害肝脏的中草药 部分 雷公藤 昆明山海棠 千里光 苍耳子 艾叶 蓖麻子 一叶秋 油桐子 黑面叶 相思子 望江南子 野百合 鱼藤 合欢皮 猪屎豆 苦楝子 苦楝皮 贯众 钩吻 及己 黄药子 藤黄 大风子 常山 薄荷 棉花子 喜树 马桑叶 冬青叶 地榆 小柴胡汤 麻黄 大白屈菜 石蚕属植物 金不换 阔叶灌丛叶 鼠李糖 番泻叶 芫花 土荆芥 萱草根 丁香 天花粉 土三七 8 高危人群及危险因素 遗传因素 药酶遗传多态性 剂量和持续时间和既往药物不良反应史 年龄 老年 49岁以上易发生异烟肼诱导的肝损害 幼
4、儿 无味红霉素肝损 性别 女性 尤易引发急性肝功能衰竭 对乙酰氨基酚诱导占67 74 合并用药 如异烟肼加利福平 妊娠 嗜酒 既往已有肝病和营养不良 炎症应激 免疫功能紊乱 HIV AIDS SLE 9 酒精性肝病 轻型酒精性肝病 肝脏生物化学指标 影像学和组织病 理学检查基本正常或轻微异常 酒精性脂肪肝 影像学诊断符合脂肪肝标准 血清ALT AST或GGT可轻微异常 酒精性肝炎 短期内肝细胞大量坏死 血清ALT AsT 升高和TBil明显增高 酒精性肝硬化 有肝硬化的临床表现和血清生物化学指 标的改变 10 酒精性肝病诊断标准 1 有长期饮酒史 一般超过5年 折合乙醇量男性 40 G D 女
5、性 20 G D 或2周内有大量饮酒史 折合乙醇量 80G D 2 AST ALT 2 GGT升高 MCV升高为酒精性肝病的特点 3 肝脏超声检查或CT检查有典型表现 2 4 排除嗜肝病毒现症感染以及药物 中毒性肝损伤和 自身免疫性肝病等 11 酒精性肝病的评估 有多种方法用于评价酒精性肝病的严重程度 CHILD PUGH分级 凝血酶原时间 胆红素判别函数 MADDREY判别函数 终末期肝病模型 MELD 积分 MADDREY判别函数 4 6 PT S 差值 TBIL MG DL 其评估 价值较高 12 酒精性肝病的治疗 1 戒酒 注意戒断综合症 2 营养支持 提供高蛋白 低脂饮食 并注意补充
6、维生素B 维生素C 维 生素K及叶酸 3 药物治疗 糖皮质激素 合并脑病或MADDERY指数 32 美他多辛 腺苷蛋氨酸 多烯磷脂酰胆碱 甘草酸制剂 水飞蓟素 还原型谷胱甘肽 13 自身免疫性肝病 自身免疫性肝炎 AIH 原发性胆汁性肝硬化 PBC 原发性硬化性胆管炎 PSC 自身免疫性胆管炎 AIC 重叠综合征 14 自身免疫性肝炎 AIH 的诊断 实验室异常 血清AST ALT明显升高以及免疫球蛋白G或 球蛋白 升高 1 5倍 血清学 ANA SMA 抗LKM 1或抗LCI阳性 组织学 界面性肝炎 证据 排除其他可导致慢性肝炎的疾病如病毒性 遗传性 代谢性 胆 汁淤积性及药物性肝病 15
7、自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗指征 血清AST或ALT大于10倍正常上限 AST或ALT大于5倍正常值上限 且 球蛋白至少大于2倍正常上限 和 或 组织学表现为桥接样坏死或多小叶坏死 16 自身免疫性肝炎治疗方案 泼尼松 起始剂量30 MG D 4周内逐渐减量至10 MG D 联合硫唑嘌呤 50 MG D 单用大剂量泼尼松 起始剂量40 60 MG D 4周内逐渐减量至20 MG D 治疗应一直持续到AST或ALT 总胆红素 球蛋白 或IGG恢复正常 且肝组织学正常无炎症活动的表现 需治疗至少24个月 且有一段时间的生化指标缓解 才能停用免疫抑制剂 17 原发性胆汁性肝硬化 PBC PBC诊断需
8、至少符合以下3条标准中2条以上 1 存在胆汁淤积的生化学表现 主要为AKP水平升高 2 特异性自身抗体 AMA M2阳性 3 组织学改变 典型改变为非化脓性破坏性胆管炎以及小叶间 胆管破坏 18 PBC的治疗 1 UDCA 13 15 MG KG D长期治疗 FDA唯一批准药 治疗 疾病早期或治疗1年后取得生化学应答 患者预后较佳 PARIS BARCELONA 标准方 案治疗超过10 20年可提高长期生存率 2 尚无充分证据推荐其他药物包括激素 免疫抑制剂等用于PBC治 疗 3 符合指征患者可考虑肝移植 19 原发性硬化性胆管炎 PSC 诊断 同时存在 胆汁淤积的生化学指标升高 ALP RG
9、T MRCP或ERCP显示特征性的胆管改变 多发狭窄与节段性扩张 并排除继发性因素导致 如存在典型临床 生化学与组织学改变 但无典型影像学改变 可考虑诊断小胆管PSC 20 PSC治疗 1 强调PSC相关IBD 代谢性骨病 胆管癌的监测与治疗 2 尚无证据表明UDCA对PSC患者有治疗获益 3 合并AIH患者可考虑激素与免疫抑制剂治疗 4 存在胆总管 15MM 或肝管 10MM 狭窄患者 可考虑ERCP治疗 如失败可考虑手术 治疗 5 符合指征患者可考虑肝移植 21 PBC AIH重叠综合征 EASL J Hepatol 2009 22 PBC AIH治疗方案 联合应用UDCA和激素 药物剂量
10、UDCA标准剂量联合强的松 初始剂量0 5MG KG D 开始单独使用UDCA治疗 如没有达到生化应答 3个月 ALT 2ULN IGG1 5ULN 并且 GT 3ULN 胆汁淤积持续超过6个月称为慢性胆汁淤积 44 45 46 肝内胆汁淤积的肝内胆汁淤积的 诊断流程诊断流程 47 肝内胆汁淤积的肝内胆汁淤积的 诊断流程诊断流程 查找病因 排除肝外胆 汁淤积 疾病诊断 48 11 1 2019 肝内胆汁淤积的肝内胆汁淤积的 诊断流程诊断流程 完善相关检查 如自身抗 体及病毒性肝炎指标等进 一步查找病因 疾病诊断 49 11 1 2019 肝内胆汁淤积的肝内胆汁淤积的 诊断流程诊断流程 根据患者
11、情况选择 进一步排查胆汁淤积 的病因 如AMA阴 性PBC SC 疾病诊断 50 11 1 2019 肝内胆汁淤积的肝内胆汁淤积的 诊断流程诊断流程 进一步病因诊断 如 PSC与IAC 继发性 SC鉴别等 疾病诊断 51 11 1 2019 胆汁淤积性肝病的治疗 pp 熊去氧胆酸 熊去氧胆酸 UDCAUDCA pp 激素和免疫抑制剂激素和免疫抑制剂 pp S S 腺苷腺苷 L L 蛋氨酸蛋氨酸 pp ERCPERCP和内镜下治疗和内镜下治疗 pp 肝移植肝移植 pp 血液净化治疗血液净化治疗 pp 其他其他 胆总管 右 肝 管 肝段胆管 区胆管 间隔胆管 小叶间胆管 胆小管 肝细 胞 Heri
12、ng 管 52 附 妊娠肝内胆汁淤积症 ICP ICP的诊断依据 妊娠期的瘙痒 血清ALT升高 血清BA明显 升高 排除其他导致肝功能异常或瘙痒的疾病 分娩后肝功能 恢复正常有助于ICP的诊断 常见需排除的疾病包括PBC PSC 慢性丙型肝炎 这些疾病在 妊娠后期也可出现瘙痒 53 ICP的处理 ICP增加患者自发性与医源性流产的发生率 应加强胎儿的监护 与防护 UDCA用于妊娠中晚期有症状的患者 可减轻瘙痒症状与肝功能指 标 但无足够证据表明可以减少胎儿的并发症 SAME已被SFDA批准用于ICP治疗 可单独或与UDCA联合应用 如联合应用疗效可叠加 54 总结 疾病的诊断经历一个由症状到病理生理 探究诊断到治疗的过程 即从宏观到微观再回归到宏观的过程 了解肝脏的生理功能 发生病理损伤时的实验室检查变化 探究 引起肝损的原因 得出诊断 再进一步探究治疗手段 55 谢谢 56
