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1、临床神经病学临床神经病学 概述概述 是人体最精细的系统是人体最精细的系统 包括中枢神经系统 脑 脊髓 和周围神包括中枢神经系统 脑 脊髓 和周围神 经系统 脑神经 脊神经 两个部分 前经系统 脑神经 脊神经 两个部分 前 者主管分析综合体内外环境传来的信息 者主管分析综合体内外环境传来的信息 后者主管传递神经冲动后者主管传递神经冲动 神经系统的症状按其发病机制可分为四类神经系统的症状按其发病机制可分为四类 缺损症状 刺激症状 释放症状 断联 缺损症状 刺激症状 释放症状 断联 休克症状休克症状 1 缺损症状 指神经组织受损使正常神经功能减弱缺损症状 指神经组织受损使正常神经功能减弱 或缺失 或
2、缺失 三偏征 面神经炎三偏征 面神经炎 刺激症状 指神经结构受激惹后产生的过度兴奋刺激症状 指神经结构受激惹后产生的过度兴奋 表现 大脑皮质运动区刺激性病变表现 大脑皮质运动区刺激性病变 部分性运部分性运 动性发作动性发作 腰椎间盘突出腰椎间盘突出坐骨神经痛 坐骨神经痛 释放症状 释放症状 CNSCNS受损受损 对低级中枢控制功能减弱对低级中枢控制功能减弱 低级中枢的功能表现出来 低级中枢的功能表现出来 锥体束征 锥体束征 休克症状 休克症状 CNSCNS急性局部性严重病变引起与之功急性局部性严重病变引起与之功 能相关能相关 的远隔部位的神经功能短暂缺失的远隔部位的神经功能短暂缺失 脑脑 休克
3、 脊髓休克 休克 脊髓休克 2 第二章第二章 神经系统损害的神经系统损害的 定位诊断定位诊断 3 第一节第一节 感觉系统感觉系统 4 感觉系统感觉系统 概述概述 感觉是作用于各个感觉器官的各种形式的刺激在感觉是作用于各个感觉器官的各种形式的刺激在 人脑中的直接反映 包括 人脑中的直接反映 包括 1 1 浅感觉浅感觉 来自皮肤和黏膜来自皮肤和黏膜 痛觉 温度觉和触觉 痛觉 温度觉和触觉 2 2 深感觉深感觉 来自肌腱 肌肉 骨膜和关节来自肌腱 肌肉 骨膜和关节 运动觉 运动觉 位置觉和振动觉 位置觉和振动觉 3 3 复合感觉复合感觉 皮质感觉皮质感觉 实体觉 图形觉 两点辨 实体觉 图形觉 两点
4、辨 认觉 定位觉和重量觉等认觉 定位觉和重量觉等 5 躯干四肢痛温觉传导通路躯干四肢痛温觉传导通路 感受器躯干四肢皮肤感受器 周围突脊N 第一级N元 脊N节 中枢突 后根外侧部 背外侧束中上升1 2节段 第二级N元 交叉 白质前连合 第三级N 元 丘脑腹后外侧核 投射纤维 丘脑上辐射 内囊后肢 中央后回中上部 中央旁小叶后部 中央前回 大脑皮质 脊髓丘脑侧束 脊髓丘系 对 侧 脊髓 I V VII VIII层 中脑 脊髓 延髓 脑桥 6 躯干四肢深感觉传导通路传躯干四肢深感觉传导通路传 导通路导通路 感受器 躯干四肢肌腱 关节 皮肤感受器 周围突脊N 第一级N元脊N节 中枢突 后根内侧部 薄束
5、 楔束 第二级N元薄束核 楔束核 交叉丘系交叉 第三级N 元 丘脑腹后外侧核 投射纤维丘脑上辐射 中央后回中上部 中央旁小叶后部 中央前回 大脑皮质 内侧丘系 对 侧 内囊后肢 S5 C8 T4 L3 延髓 脑桥 中脑 7 每一脊神每一脊神 经后根的输入经后根的输入 纤维来自一定纤维来自一定 的皮肤区域的皮肤区域 此此 种阶段性支配种阶段性支配 现象于胸段最现象于胸段最 明显明显 8 颈 颈 C3 C3 肩 肩 C4 C4 乳头 乳头 T4 T4 剑突 剑突 T6T6 脐 脐 T10T10 腹股沟 腹股沟 T12T12 L1L1 9 上肢上肢 外侧 外侧 C5 C5 C6C6 中指 中指 C7
6、C7 内侧 内侧 C8 C8 T1 T1 T2T2 下肢下肢 股前 股前 L1 3L1 3 膝 膝 L4L4 小腿内侧 小腿内侧 L4 L4 小腿外侧 小腿外侧 L5 L5 大腿后 大腿后 L4 S2 L4 S2 鞍区 鞍区 S3 5S3 5 10 感觉系统感觉系统 解剖生理解剖生理 肢体的分布规律较复杂肢体的分布规律较复杂 周围神经在体表的分布与脊髓的阶段性感周围神经在体表的分布与脊髓的阶段性感 觉分布不同觉分布不同 每个感觉根或脊髓阶段支配一片皮肤的感每个感觉根或脊髓阶段支配一片皮肤的感 觉 称皮节觉 称皮节 重叠支配重叠支配 每一皮节均由每一皮节均由3 3个相邻的神经根重个相邻的神经根重
7、 叠支配叠支配 11 髓内感觉传髓内感觉传 导束的层次排列导束的层次排列 对诊断脊髓病对诊断脊髓病 变有重要价值变有重要价值 12 感觉障碍感觉障碍 临床表现临床表现 分为抑制性症状和刺激性症状 分为抑制性症状和刺激性症状 一 抑制性症状 一 抑制性症状 感觉径路被破坏或功能受抑制时感觉径路被破坏或功能受抑制时 感觉缺感觉缺 失或感觉减退 痛温触深 失或感觉减退 痛温触深 如果在同一部位只有某种感觉障碍而其他如果在同一部位只有某种感觉障碍而其他 感觉保存感觉保存 分离性感觉障碍分离性感觉障碍 13 感觉障碍感觉障碍 临床表现临床表现 二 刺激性症状 二 刺激性症状 1 1 感觉过敏感觉过敏 h
8、ypersthesia hypersthesia 指轻微的刺激引起强烈的感觉指轻微的刺激引起强烈的感觉 较强的疼痛感 较强的疼痛感 14 2 2 感觉倒错感觉倒错 dysesthesia dysesthesia 指非疼痛性刺激却诱发疼痛感觉指非疼痛性刺激却诱发疼痛感觉 3 3 感觉过度感觉过度 hyperpathia hyperpathia 一般发生在感觉一般发生在感觉 障碍的基础上 感觉的刺激阈增加 障碍的基础上 感觉的刺激阈增加 反应反应 时间延长 强烈 定位不明确 见于丘脑时间延长 强烈 定位不明确 见于丘脑 和周围神经损害和周围神经损害 15 感觉障碍感觉障碍 临床表现临床表现 4 4
9、 感觉异常感觉异常 paresthesia paresthesia没有刺激发生感觉没有刺激发生感觉 如麻木 痒 针刺 蚁走感 电击感 如麻木 痒 针刺 蚁走感 电击感 束带感和冷热感等 具有定位价值束带感和冷热感等 具有定位价值 16 5 5 疼痛 疼痛 pain pain 1 1 局部疼痛局部疼痛 如神经炎所致局部神经痛 如神经炎所致局部神经痛 2 2 放射性疼痛 如神经干 神经根及中枢神经系 放射性疼痛 如神经干 神经根及中枢神经系 统刺激性病变时 疼痛由局部扩展到受累感觉神统刺激性病变时 疼痛由局部扩展到受累感觉神 经支配区经支配区 3 3 扩散性疼痛 疼痛由一个神经分支扩散到另一 扩散
10、性疼痛 疼痛由一个神经分支扩散到另一 分支 分支 手指远端挫伤 整个上肢痛手指远端挫伤 整个上肢痛 4 4 牵涉性疼痛 由于内脏与皮肤传入纤维都汇聚 牵涉性疼痛 由于内脏与皮肤传入纤维都汇聚 到脊髓后角神经元 内脏病变疼痛可扩散到相应到脊髓后角神经元 内脏病变疼痛可扩散到相应 体表节段 体表节段 心绞痛 左侧胸及上肢内侧痛心绞痛 左侧胸及上肢内侧痛 胆囊病变 右肩痛 胆囊病变 右肩痛 17 感感 觉觉 障障 碍碍 定定 位位 诊诊 断断 18 感觉障碍感觉障碍 定位诊断定位诊断 一 周围神经损害 一 周围神经损害 各种感觉成分绝大多数都在同神经内进入各种感觉成分绝大多数都在同神经内进入 脊髓
11、因此完全断离时 支配区域各种感脊髓 因此完全断离时 支配区域各种感 觉均丧失觉均丧失 19 感觉障碍感觉障碍 定位诊断定位诊断 1 1 末梢型末梢型 对称性手套和袜套样分布 如对称性手套和袜套样分布 如 多多 发性神经炎发性神经炎 2 2 神经干型神经干型 感觉障碍大片状分布 沿神经感觉障碍大片状分布 沿神经 干压痛干压痛 3 3 神经丛型神经丛型 多片状分布多片状分布 4 4 神经后根型神经后根型 阶段性分布 根性疼痛阶段性分布 根性疼痛 20 感觉障碍感觉障碍 定位诊断定位诊断 二 脊髓损害 二 脊髓损害 1 1 后角型后角型 单侧阶段性分离性感觉障碍 病单侧阶段性分离性感觉障碍 病 变阶
12、段痛温觉丧失 触觉 深感觉保存 变阶段痛温觉丧失 触觉 深感觉保存 见于一侧后角病变 见于一侧后角病变 脊髓空洞症脊髓空洞症 2 2 前联合型前联合型 双侧阶段性分离性感觉障双侧阶段性分离性感觉障 碍 痛温觉消失 触觉和深感觉保存碍 痛温觉消失 触觉和深感觉保存 3 3 传导束型传导束型 21 感觉障碍感觉障碍 定位诊断定位诊断 后柱损害后柱损害 深感觉丧失和触觉减退 感觉性深感觉丧失和触觉减退 感觉性 共济失调共济失调 侧柱损害侧柱损害 脊髓丘脑侧束损害脊髓丘脑侧束损害 对侧浅感觉对侧浅感觉 丧失丧失 半侧损害半侧损害Brown Sequard Syndrome Brown Sequard
13、Syndrome 损害损害 平面以下同侧中枢性瘫痪和深感觉缺损 平面以下同侧中枢性瘫痪和深感觉缺损 对侧痛温觉缺失对侧痛温觉缺失如外伤 脊髓肿瘤早期如外伤 脊髓肿瘤早期 三 三 脑干损害脑干损害 交叉性感觉障碍交叉性感觉障碍 22 23 感觉障碍感觉障碍 定位诊断定位诊断 1 1 丘脑性损害丘脑性损害 对侧各种感觉缺失对侧各种感觉缺失 刺激性刺激性 对侧自发性疼痛 弥漫性 一般对侧自发性疼痛 弥漫性 一般 镇痛剂无效镇痛剂无效 2 2 内囊性损害内囊性损害 内囊后肢内囊后肢1 31 3损害损害 对侧偏身对侧偏身 感觉缺失感觉缺失 24 感觉障碍感觉障碍 定位诊断定位诊断 3 3 皮质性损害皮质
14、性损害 中央后回和旁中央小叶附近中央后回和旁中央小叶附近 第第3 3 1 1 2 2区区 单肢感觉障碍 单肢感觉障碍 皮质性感觉障碍的特点是出现精细性感觉皮质性感觉障碍的特点是出现精细性感觉 障碍障碍 刺激性病灶刺激性病灶 感觉性癫痫发作感觉性癫痫发作 癔病性感觉障碍癔病性感觉障碍 25 26 第二节第二节 运动系统运动系统 27 运动系统运动系统 概述概述 运动机能可分为随意运动和不随意运动运动机能可分为随意运动和不随意运动 随意运动随意运动 有意识的 能随自己的意志而执有意识的 能随自己的意志而执 行的动作行的动作 不随意运动不随意运动 不经意的 不受自己的意志控不经意的 不受自己的意志控
15、 制的动作 在正常情况下 它常伴着随意制的动作 在正常情况下 它常伴着随意 运动而产生 协调着随意运动 使动作完运动而产生 协调着随意运动 使动作完 成准确 保持机体正常姿势成准确 保持机体正常姿势 28 运动系统运动系统 概述概述 神经运动系统由此及彼部分组成神经运动系统由此及彼部分组成 1 1 下运动神经元下运动神经元 2 2 上运动神经元上运动神经元 3 3 锥体外系统锥体外系统 4 4 小脑系统小脑系统 29 下运动神经元下运动神经元 解剖生理解剖生理 指脊髓前角细胞 脑神经运动核及其发出指脊髓前角细胞 脑神经运动核及其发出 的神经轴突的神经轴突 它是接受锥体束 锥体外系和小脑系统各它
16、是接受锥体束 锥体外系和小脑系统各 方面冲动的最后共同通路方面冲动的最后共同通路 每个前角细胞支配每个前角细胞支配50 20050 200个肌纤维个肌纤维 30 下运动神经元下运动神经元 解剖生理解剖生理 前根在椎间神经节后与后根结合形成前支前根在椎间神经节后与后根结合形成前支 和后支 其形成和后支 其形成5 5个神经丛 个神经丛 颈丛颈丛C1 C5C1 C5 臂丛臂丛C5 T1C5 T1 腰丛腰丛L1 L4L1 L4 骶丛骶丛L5 S4L5 S4 尾丛尾丛S5 C0S5 C0 31 下运动神经元下运动神经元 临床表现临床表现 下运动神经元损害引起的肌肉瘫痪 称下运动神经元损害引起的肌肉瘫痪 称下下 运动神经元瘫痪或周围性瘫痪运动神经元瘫痪或周围性瘫痪主要表现为主要表现为 A A 肌张力缺乏或减退肌张力缺乏或减退 B B 肌肉萎缩肌肉萎缩 C C 腱反射消失或减弱腱反射消失或减弱 D D 无病理征无病理征 32 33 下运动神经元下运动神经元 临床表现临床表现 1 1 前角细胞前角细胞 慢性损害慢性损害 肌束颤动肌束颤动 运动神经元病运动神经元病 2 2 前根型前根型 瘫痪分布是阶段性
