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1、专题讲座 1 1 专题讲座 上消化道大出血的诊断与治疗进展上消化道大出血的诊断与治疗进展 陈 民 漯河市第二人民医院急诊科 急救电话 2120120 2 2 专题讲座 一 概述一 概述 n n 定义 上消化道出血是指屈氏 定义 上消化道出血是指屈氏 TreitzTreitz 韧带韧带 以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠或胰以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠或胰 胆等病变及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的胆等病变及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的 出血 出血 n n 上消化道大出血一般指在短期内失血量超出上消化道大出血一般指在短期内失血量超出 10001000mlml或循环血容量的或循环血容量的
2、20 20 3 3 专题讲座 主要临床特征主要临床特征 呕血和 或 便血 常伴有血容量减少引呕血和 或 便血 常伴有血容量减少引 起的急性周围循环衰竭 病情严重者 起的急性周围循环衰竭 病情严重者 如不及时抢救 可危及生命 是临床常如不及时抢救 可危及生命 是临床常 见急症 见急症 4 4 专题讲座 二 病因二 病因 上胃肠道疾病上胃肠道疾病 食管疾病食管疾病 食管炎 食管癌 食管消化性溃疡 各食管炎 食管癌 食管消化性溃疡 各 种原因引起的食管损伤 如贲门粘膜撕裂症 种原因引起的食管损伤 如贲门粘膜撕裂症 器械检查 异物或放射性损伤 强酸 强碱 器械检查 异物或放射性损伤 强酸 强碱 引起的
3、化学性损伤 引起的化学性损伤 5 5 专题讲座 上胃肠道疾病上胃肠道疾病 胃 十二指肠疾病胃 十二指肠疾病 消化性溃疡 卓消化性溃疡 卓 艾氏综合征 急性胃粘膜损害艾氏综合征 急性胃粘膜损害 包括急性出血性胃炎 应激性溃疡 胃癌及其它 包括急性出血性胃炎 应激性溃疡 胃癌及其它 肿瘤 胃血管异常 血管瘤 动静脉畸形等 急性肿瘤 胃血管异常 血管瘤 动静脉畸形等 急性 胃扩张 急性糜烂性十二指肠炎 胃手术后病变胃扩张 急性糜烂性十二指肠炎 胃手术后病变 吻合吻合 口溃疡 吻合口或残胃粘膜糜烂 残胃癌等 口溃疡 吻合口或残胃粘膜糜烂 残胃癌等 6 6 专题讲座 门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂
4、出血门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血 上胃肠道邻近器管或组织的疾病上胃肠道邻近器管或组织的疾病 vv 肝及肝及 胆道疾病胆道疾病 胆石症 胆道蛔虫症 胆石症 胆道蛔虫症 胆胆 管癌 肝癌管癌 肝癌 vv 胰腺疾病胰腺疾病 胰腺癌胰腺癌 vv 动脉瘤破裂动脉瘤破裂 7 7 专题讲座 全身性疾病全身性疾病 vv血管性疾病血管性疾病 过敏性紫癜 动脉粥样硬过敏性紫癜 动脉粥样硬 化化 vv血液病血液病 白血病 再生障碍性贫血 血友白血病 再生障碍性贫血 血友 病 病 DICDIC 血小板减少性紫癜 血小板减少性紫癜 vv肾脏疾病肾脏疾病 尿毒症尿毒症 vv感染性疾病感染性疾病 出血热 败血症
5、出血热 败血症 vv结缔组织疾病结缔组织疾病 SLESLE 8 8 专题讲座 三 临床表现三 临床表现 n n 呕血与黑便呕血与黑便 上消化道出血之后 均有黑便 但不一定上消化道出血之后 均有黑便 但不一定 有呕血 出血部位在幽门以上常伴有呕血 若有呕血 出血部位在幽门以上常伴有呕血 若 出血量较少 速度慢者可无呕血 若出血量大出血量较少 速度慢者可无呕血 若出血量大 速度快 幽门以下出血也可呕血 速度快 幽门以下出血也可呕血 呕血多为咖啡色 出血量大时可为鲜红色呕血多为咖啡色 出血量大时可为鲜红色 大便呈柏油样便 但出血量大时可为暗红大便呈柏油样便 但出血量大时可为暗红 甚至鲜红色 甚至鲜红
6、色 9 9 专题讲座 n n 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 急性大量失血由于循环血容量迅速减少急性大量失血由于循环血容量迅速减少 而导致周围循环衰竭 表现为头晕 心悸 乏而导致周围循环衰竭 表现为头晕 心悸 乏 力 口渴 肢体冷感 心率增快 血压偏低 力 口渴 肢体冷感 心率增快 血压偏低 严重者呈休克状态 表现为烦躁不安 面色苍严重者呈休克状态 表现为烦躁不安 面色苍 白 四肢湿冷 口唇发绀 血压下降 白 四肢湿冷 口唇发绀 血压下降 SBP 80mmHgSBP 80mmHg 脉压差变窄 脉压差变窄 25 25 3030mmHgmmHg 心率增快 心率增快 1010 专题讲座 n n
7、 血象变化血象变化 急性失血的初期 由于血浓缩及血液重新分急性失血的初期 由于血浓缩及血液重新分 布等代偿机制 早期血红蛋白浓度 红细胞计数布等代偿机制 早期血红蛋白浓度 红细胞计数 可无变化 出血可无变化 出血3 43 4h h后组织液渗入血管内 血液后组织液渗入血管内 血液 稀释 出现血红蛋白下降稀释 出现血红蛋白下降 如果病人出血前无贫 如果病人出血前无贫 血 血红蛋白在短时间内下降至血 血红蛋白在短时间内下降至7g7g以下 表示出以下 表示出 血量大 在血量大 在1200ml1200ml以上 以上 出血出血2 52 5h h后白细胞计后白细胞计 数升达数升达1010 20 10 20
8、10 9 9 血止后 血止后2 32 3天才恢复正常天才恢复正常 1111 专题讲座 n n 发热发热 出血后出血后2424h h内出现低热 一般体温内出现低热 一般体温 38 5 5 10 5 10mlml大便隐血试大便隐血试 验阳性 验阳性 50 10050 100mlml可出现黑便 胃内积血可出现黑便 胃内积血250250 300 300mlml可引起呕血 一次出血量可引起呕血 一次出血量 400400 500 400 500mlml 可出现全身症状 可出现全身症状 如头昏 心悸 乏力等 短期内出血量如头昏 心悸 乏力等 短期内出血量 1000 1000mlml或全血量或全血量20 20
9、 以上 可出现周围循环以上 可出现周围循环 衰竭 衰竭 1818 专题讲座 n n 用休克指数来估计失血量用休克指数来估计失血量 休克指数休克指数 脉率脉率 收缩压收缩压 正常值为正常值为0 58 0 58 表示血容量正常表示血容量正常 指数指数 1 1 大约失血 大约失血800800 1200ml1200ml 占总血量 占总血量 20 20 30 30 指数指数 1 1 失血 失血12001200 2000ml2000ml 占总血量 占总血量 30 30 50 50 1919 专题讲座 n n 出血是否停止的判断出血是否停止的判断 上消化道大量出血经恰当治疗 可于短上消化道大量出血经恰当治疗
10、 可于短 期内停止出血 但肠道内积血需经期内停止出血 但肠道内积血需经3 3天才能排天才能排 尽 因此不能以黑便作为继续出血的指标 尽 因此不能以黑便作为继续出血的指标 2020 专题讲座 n n 有下列情况应考虑继续出血或再出血有下列情况应考虑继续出血或再出血 反复呕血 或黑便次数增多 粪质稀薄 甚至呕反复呕血 或黑便次数增多 粪质稀薄 甚至呕 血转为鲜红色 黑便成暗红色者 血转为鲜红色 黑便成暗红色者 周围循环衰竭表现经补液补血 而未见明显好转周围循环衰竭表现经补液补血 而未见明显好转 或虽有暂时好转 而又恶化者 或虽有暂时好转 而又恶化者 血红蛋白浓度继续下降者 血红蛋白浓度继续下降者
11、在补液与尿量足够的情况下 血在补液与尿量足够的情况下 血BUNBUN持续或再次持续或再次 增高者 增高者 2121 专题讲座 五 出血病因诊断五 出血病因诊断 n n 临床与实验室检查提供的线索临床与实验室检查提供的线索 慢性 周期性 节律性上腹疼慢性 周期性 节律性上腹疼 消化性溃消化性溃 疡疡 服非甾体抗炎药 酗酒服非甾体抗炎药 酗酒 急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害 有肝炎 血吸虫病者有肝炎 血吸虫病者 食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张 破裂破裂 2222 专题讲座 n n 胃镜检查胃镜检查 是目前诊断上消化道出血病因的首选检是目前诊断上消化道出血病因的首选检 查方法 查方法 急诊胃镜检查急
12、诊胃镜检查 出血后出血后24 4824 48小时内进行小时内进行 可判断出血病变部位 病因及出血情况 可判断出血病变部位 病因及出血情况 2323 专题讲座 n n 做纤维胃镜检查注意事项有以下几点 做纤维胃镜检查注意事项有以下几点 胃镜检查的最好时机是在出血后胃镜检查的最好时机是在出血后2424 48h48h内进内进 行 如若延误时间 一些浅表性粘腹损害部分或行 如若延误时间 一些浅表性粘腹损害部分或 全部修复 从而使诊断的阳性率大大下降 全部修复 从而使诊断的阳性率大大下降 处于失血性休克的病人 应首先补充血容量 处于失血性休克的病人 应首先补充血容量 待血压有所平稳后做胃镜较为安全 待血
13、压有所平稳后做胃镜较为安全 事先一般不必洗胃准备 但若出血过多 估计事先一般不必洗胃准备 但若出血过多 估计 血块会影响观察时 可用冰水洗胃后进行检查 血块会影响观察时 可用冰水洗胃后进行检查 2424 专题讲座 专题讲座 n n 选择性动脉造影选择性动脉造影 消化道出血经内镜和消化道出血经内镜和X X线检查未能发现病变时 应线检查未能发现病变时 应 做选择性动脉造影 做选择性动脉造影 该项检查对肠血管畸形 小肠平滑肌瘤等有很高的该项检查对肠血管畸形 小肠平滑肌瘤等有很高的 诊断价值 诊断价值 尚可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血尚可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血 2626
14、专题讲座 n n X X线钡剂造影线钡剂造影 尽管内镜检查的诊断价值比尽管内镜检查的诊断价值比X X线钡剂造影优越 但线钡剂造影优越 但 并不能取而代之 并不能取而代之 通过通过X X线钡剂检查补救内镜遗漏病变 线钡剂检查补救内镜遗漏病变 在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影 否则会在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影 否则会 因按压腹部而引起再出血或加重出血 一般主张在因按压腹部而引起再出血或加重出血 一般主张在 出血停止 病情稳定出血停止 病情稳定3 3天后谨慎操作 天后谨慎操作 2727 专题讲座 n n 放射性核素扫描放射性核素扫描 经内镜及经内镜及X X线检查阴性的病例 可做放射性核素线
15、检查阴性的病例 可做放射性核素 扫描 扫描 方法是采用核素 例如方法是采用核素 例如99m99m锝 标记病人的红锝 标记病人的红 细胞后 再从静脉注入病人体内 当有活动性出细胞后 再从静脉注入病人体内 当有活动性出 血 而出血速度能达到血 而出血速度能达到0 1ml min0 1ml min 核素便可以 核素便可以 显示出血部位 注射一次显示出血部位 注射一次99m99m锝标记的红细胞 锝标记的红细胞 可以监视病人消化道出血达可以监视病人消化道出血达24h24h 2828 专题讲座 六 治疗六 治疗 抗休克 迅速补充血容量应放在一切抗休克 迅速补充血容量应放在一切 治疗措施的首位 治疗措施的首
16、位 2929 专题讲座 一 一 一般治疗一般治疗 卧床休息 吸氧 卧床休息 吸氧 严密监测生命体征变 严密监测生命体征变 T T P P R R BPBP 尿量 尿量 出血量 神志 出血量 神志 暂禁食 食管胃底静脉曲张破裂出血应严格禁暂禁食 食管胃底静脉曲张破裂出血应严格禁 食食5 5 7 7天 其它出血天 其它出血4h4h后病情改善可进流食或后病情改善可进流食或 半流食 半流食 3030 专题讲座 二 积极补充血容量 二 积极补充血容量 立即建立静脉通路 尽快补充血容量立即建立静脉通路 尽快补充血容量 立即配血立即配血 尽快补液 先用平衡液或葡萄糖盐水尽快补液 先用平衡液或葡萄糖盐水 急性失血后血液浓缩 血较粘稠 此时输血并急性失血后血液浓缩 血较粘稠 此时输血并 不能更有效地改善微循环的缺血 缺氧状态 因此不能更有效地改善微循环的缺血 缺氧状态 因此 主张先输液 或者紧急时输液 输血同时进行 主张先输液 或者紧急时输液 输血同时进行 肝硬化时应输新鲜血肝硬化时应输新鲜血 3131 专题讲座 三 止血措施 三 止血措施 食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施食管胃底静脉曲张破裂大出血
