凝血与炎症标志物PPT课件.ppt

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1、D 二聚体 2019 11 1 D 二聚体的形成 只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动 D 二聚体就会 升高 凝血系统 内源性凝血外源性凝血 凝血酶原凝血酶 FXIIIFXIIIa 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白单体 纤维蛋白原 交联纤维蛋白 FDP X Y D E等 碎片 X 等碎片 DD DXD DD E YXD 等复合物 纤溶系 统 2019 11 1 各种血栓类疾病的诊断和监测 深静脉血栓 DVT 肺栓塞 PE 早期阴性排除诊断 弥漫性血管内凝血 DIC 的早期诊断和动态监测 外科手术后的血栓监测 妊高症 先兆子痫的监测 恶性肿瘤 白血病早期识别 血栓监测 肝脏疾病 重症肝炎 肝硬

2、化 肾脏疾病 肾病综合征 肾移植术后 心血管疾病病情评估 心力衰竭 房颤 旁路手术 脑梗死鉴别和治疗监测 溶栓治疗评估及血栓复发的监测 D 二聚体的临床应用 2019 11 1 D 二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE 目前临床结合验前概 率 pretest probability PTP 同时检测患者D 二聚体浓度 来排除DVT 和PE 当PTP评估为低 中风险 D 二聚体检测cutoff值为阴性 0 5mg L FEU 即可排除DVT和PE 无需再做进一步的影像学检查 DVT和VE的阴性排除 检测方法优缺点 血管造影 检查费用相对较高 且有侵入性损伤 同时还 受到医院医疗水平的制

3、约 肺部扫描和超声不便作为常规筛查 D 二聚体检测 简单便捷 价格低廉 特别适合对门诊 病人的 常规筛查 2019 11 1 排除DVT诊断DVT 疑诊DVT 病史 体格检查 血气分析 胸片 心电图 低度危险度中度 高度危险度 D Dimer 正常高 排除DVT 静脉造影术 下肢静脉超声 正常阳性 D V T 的 诊 断 流 程 2019 11 1 作为继发性纤溶亢进的标志性物质 D 二聚体在DIC的诊断和病程监测上 具有良好的应用价值 在DIC形成早期即有D 二聚体升高 而且随病程的 发展 D 二聚体可持续升高达10倍以上 因此 D 二聚体可作为DIC早期 诊断和病程监测的主要指标 同时有三

4、项以上异常 可作为诊断DIC的依据 血小板计数 100 109 L 或进行性下降 血浆纤维蛋白原 4 0 g L 或进行性下降 D 二聚体 FDP 进行性增高 凝血酶原时间 PT 缩短或较正常对照延长3s以上 肝病超过5s 纤溶酶原 PLG 含量 活性降低 抗凝血酶 AT 含量 活性降低 肝病不适用 F 活性 50mg L CRP 20 50mg L CRP 10 20mg L 病毒或细菌感染 CRP作为一般感染的检测指标 常规 反应蛋白 2019 11 1 急性发热的诊断 症状与体征正常黄色预警 危险因素 橙色警戒 中毒症状 皮肤颜色 皮肤 嘴唇和 舌颜色正常 苍白 家长主诉 苍白 花纹 仓

5、灰和发绀 活动 反应正常 清 醒 正常哭声 或微笑 对周围环境无正常反应 常刺激方 能清醒 动作减少和无微笑 对外界事物无反应 病态面容 各种刺激不能唤醒 虚弱 哭声 尖或持续哭叫 呼吸 鼻翼扇动 气促 6 12个月呼吸频率为 50 min 12个月呼吸频率为 40 min 氧饱和度 95 闻及湿啰音 呻吟 气促 呼吸频率 60 min 中至重度吸气性凹陷 脱水 正常皮肤 眼 睛和黏膜湿润 黏膜干燥 喂养困难 毛细血管充盈 时间 3s和尿量减少 皮肤弹性减弱 其他 发热 5d 肢体或关节肿胀 不能 负重 肢体瘫痪和肿块 2cm 皮疹压之不退 前囟饱满 颈 项强直 惊厥状态 神经系统 阳性体征

6、胆汁样呕吐 建议选择实 验室检查 尿常规评估 临床症状和体 征 尿液检查 血常规 CRP 血培养 腰椎穿刺 特别1岁以内 X线胸 片 体温 39 血 WBC20 109 L 全血检查 血培养 CRP 尿液 检查 腰椎穿刺和X线胸片 水 电解质和血气分析 重复评估时 间 4h3h1h 儿童发热临床评估预警分级和诊断建议 2019 11 1 评评分表 关节节受累情况 0 5 1个大关节0 2 10个中大关节1 1 3个小关节2 4 10个小关节3 大于10个关节 至少1个小关节 5 血清学 0 3 RF和抗CCP抗体均 0 RF和抗CCP抗体低滴度 2 RF和抗CCP抗体高滴度 3 滑膜炎的病程

7、小于6周0 大于等于6周1 急性时时相反应应 0 1 CRP和ESR正常0 CRP或ESR升高1 美国风湿病学会 ACR 和欧 洲抗风湿病联盟 EULAR 提出了新的RA分类标准和 评分系统 该标准对关节 受累情况 血清学指标 滑膜炎持续时间和急性时 相反应物4个部分进行评分 总得分6分以上可诊断 RA 类风湿关节炎诊断及治疗指南 2009年ACR EULAR RA分类标准和评分系统 2019 11 1 孕妇CRP从怀孕时的6mg l 分娩时上升到20mg l 顺产24h后升到60mg l 再24h后减到25mg l 剖腹产后48h平均升到150mg l 而后迅速下降 更高水平的CRP提示感染

8、 妇产科 戴隽 C 反应蛋白对妇科疾病的临床诊断价值 J 现代检验医学杂志 2003 04 组别组别n范围围P值值 盆腔炎7428 20485 3 33 5 子宫肌瘤2310 4024 3 10 2 0 001 宫外孕1611 5125 0 14 0 0 001 急性流产129 4825 6 13 60 05 0 050 05 章哲等 CRP指导抗生素治疗新生儿细菌感染的临床意义 临床医学2006年1月第26卷第1期 2019 11 1 美国疾病控制预防 中心 CDC 美国心脏协会 AHA 低度风险中度风险高度风险 1 mg L3 mg L10 mg L 存在常规炎症 治疗后一周内再次测量 1

9、00 mg L 心血管炎 症疾病的 标志物 Adapted from Ridker PM Circulation 2003 107 363 369 超敏CRP的临床应用 心血管炎症 2019 11 1 1 00 hsCRP mg L Risk 3 高危 Ridker PM Circulation 2003 107 363 369 02468 Follow up years 0 95 0 96 0 97 0 98 0 99 3 mg L Probability 0 1 2 3 160130 160 130 3 0 Multivariate Relative Risk LDL Cholestero

10、l hsCRP mg L hsCRP用于预测心血管事件的生存率 2019 11 1 CRP的参考范围 项项目名称检测结检测结 果临临床应应用建议议 高敏CRP心血管事件 3 0mg L心血管疾病危险性评估为高危险性 婴幼儿 儿童 3 0mg L提示新生儿感染 常规CRP 成人 10 20mg L 提示可能病毒感染 在抗生素治疗时 CRP应降至此水平以下 如病程尚短 不能排除细菌感染 应数小时 后再复查 20 50mg L提示一般程度的细菌感染 50 100 mg L 通常是严重细菌感染 病毒感染基本可排除 100mg L提示败血症或侵袭性感染等严重感染 2019 11 1 CRP的临床应用科室

11、 科室临床应用 呼吸科呼吸道感染 肺部感染 肺结核 肺梗塞等 儿科儿童和婴幼儿的各种炎症感染性疾病的诊断 骨科术后感染的监测 外科 消化科胆囊炎 腹膜炎 阑尾炎等 泌尿科肾盂肾炎 膀胱炎 尿路感染等 妇科多种常见妇科炎症及妇科手术前后的临床检测 治疗监测 口腔科牙周炎 拔牙手术前后监测等 肿瘤科 肿瘤的辅助诊断 肿瘤患者放化疗后的监测 手术前后的临床 监测 不明原因发热的鉴别 心内科心血管疾病的危险分层 常规感染的诊断 2019 11 1 脓毒血症 败血症 SIRS 感染 SepsisSepsisSIRSSIRS 感染感染 外伤外伤 Severe SepsisSevere Sepsis 严重脓

12、毒血症 脓毒血症 并伴有至少1个以 上器官出现功能障碍 心血管系统 肾脏 呼吸系统 肝脏 中枢神经系统 脓毒性休克 严重脓毒血症 纵使 给予了体液复苏仍 出现低血压 Chest 1992 101 1644 55 Systemic Inflammatory Response Syndrome 全身炎症反应综合征 满足以下2个或以上条件 体温 38 or 90 min 呼吸急促 20min or HRventilation CO2 12 000 or 10 未成熟中性白细胞 ACCP 美国胸科医师学会 SCCM 美国重症医学会 脓毒血症的定义ACCP SCCM Consensus 1992 201

13、9 11 1 p 临床指征 发热 WBC计数 心跳过速 呼吸频率 但是不特异 p 微生物学 血液培养 分子生物学试验 影像学检查 组织切片检查 往往耗 时长而且敏感性低或者是成本高 p 生物标记物 CRP 低特异性 仅仅作为急性时相反应蛋白 类固醇药物影响 等 PCT IL 6 IL 8 IL 10和其他细胞因子 可溶性受体 脓毒血症的诊断 Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable Toronto Ontario Canada 2019 11 1 降钙素原 11号染色体上 的单拷贝基因 转录 甲状腺滤泡 细胞 降钙素原前 体 内源多肽酶 降钙素原

14、PCT 分解 细胞内特殊 蛋白酶 降钙素 p血清降钙素 CT 的前 肽物质 p分子量 14 5 kDa p由116个氨基酸组成的 糖蛋白质 p无激素活性 2019 11 1 PCT PCT 正常情况下 脓毒血症 及 严重的细菌感染 降钙素原的产生 2019 11 1 快速 高特异性的 增长 在脓毒症情况下 2 6小时即可检测到其 水平的增长 快速衰减 半衰期约20 24 小时 可以快速反映治疗 效果 在早期诊断和疾病监测方面 PCT有着天然的优势 药代动力学变化 在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化 Reinhart K et al Crit Care Clin 2006 22

15、 503 519 2019 11 1 PCT的临床意义 鉴别细菌或病毒感染 脓毒症的诊断和监测 指导抗生素的使用 2019 11 1 病毒感染时 释放IFN 和IL 1 前者阻断了PCT的释放 而细菌感染时只有 IL 1 造成了PCT的大量释放 Adapted from Linscheid et al 2003 影响PCT合成的因子 2019 11 1 PCT相较于CRP具有更好的特异性 和敏感性 荟萃分析 10篇文献 905个病人 van Rossum AM et al Lancet Infect Dis 2004 4 620 30 细菌 病毒感染的鉴别诊断 Silmon K et al C

16、lin Infect s 2004 39 206 17 PCT和CRP作为检测细菌感染与非细菌感染的 炎症标记物比较的ROC曲线 敏感性特异性 PCT88 81 CRP75 67 34 Gendrel et al Clinical Infectious Diseases 1997 PCT levels 0 5 ng ml 表明病毒性脑膜炎 与CRP相比 PCT有着更好的 浓度落差 在儿科患者中 PCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎 细菌 病毒感染的鉴别诊断 2019 11 1 PCT与感染 脓毒症严重程度相关 Sepsis 脓毒症 and organ dysfunction 器官功能障碍 Pneumonia 肺炎肺炎 Harbarth S et al Am J Respir Crit Care Med 2001 164 396 402 Meisner M et al Critical Care 1999 3 1 45 50 Kr ger S et al Eur Respir J 2008 31 349 355 2019 11 1 德国重症学会脓毒症诊断指导方针 PCT2ng ml表明脓