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1、1主动脉夹层动脉瘤多层螺旋 CT 血管造影分析作者：路欣，徐凯，李江山，杨春 【关键词】 主动脉夹层动脉瘤 摘要 :目的 评价多层螺旋 CT 血管造影（MSCTA）对主动脉夹层动脉瘤的诊断价值。 方法 回顾性分析 28 例主动脉夹层动脉瘤的 MSCTA 表现。采用容积重建（VR） 、多平面重建（MPR）及曲面重建（CPR）等方法进行三维重建。 结果 28 例中 6 例为Debakey型，9 例为 型，另 13 例为型。其中左或右肾动脉受累及者共计 11 例次，均在三维重建中有特征表现。 结论 MSCTA 能迅速准确诊断主动脉夹层动脉瘤，三维重建可以直观地提供主动脉夹层病变后受累及组织器官灌注不
2、足的早期依据。 关键词 :主动脉夹层动脉瘤;MSCTA Abstract:Objective To evaluate the value of multi-slice CT angiography（MSCTA）in diagnosing dissecting aortic an-eurysm.Methods Retrospective study was made to analyse the MSCTA features in28cases of dissecting aortic aneurysm.3D reconstruction was made using the methods o
3、f 2VR， MPR and CPR.Results Among the28cases，4were of Debakey type， 9of type，and the other15were of type.The left or right kidney arterywas involved in eleven cases，with all them show-ing representative features in the3D view.Conclusions MSCTA can diagnose dissecting aortic aneurysm quickly and accur
4、ate-ly.The3D reconstructed view can straight offer the early proof of involved organ and its lack of blood perfusion. Key words:dissecting aortic aneurysm;multi-slice CT angiography 主动脉夹层动脉瘤是主动脉内膜撕裂、血液经原发破裂口进入动脉壁中层，在高压血流冲击下所形成的血肿或血流旁路。主动脉夹层动脉瘤夹层分离的过程中造成主动脉分支血管急性阻塞，可引起相关器官血流灌注发生障碍，灌注不良。组织灌注不良早期临床表现不典
5、型，易引起误诊。明确夹层动脉瘤诊断并及时发现器官灌注不足是改善主动脉夹层动脉瘤患者预后、提高生存率的关键。多层螺旋 CT 的技术进一步加强了螺旋 CT 血管造影无创高分辨率的优势1 。本文主要分析多层螺旋 CT 血管造影（MSCTA）重建对主动脉夹层动脉瘤的应用价值。 31 资料和方法 1.1 临床资料 2004 年 10 月2005 年 7 月我院确诊为主动脉夹层动脉瘤的 28 例患者，本组病例中男性 20 例，女性 8 例; 年龄 2383 岁，平均 53.4 岁。 1.2 方法 采用 GE Lightspeed16PRO 螺旋 CT 进行检查。检查时患者仰卧，扫描范围选择主动脉弓上约 5
6、cm 至髂动脉分叉处。平扫后使用高压注射器以 3.0ml.s 的流率使用套管针经肘前静脉团注造影剂（1.21.5ml.kg，欧乃派克 300mg 碘.ml） ，根据患者年龄、体重、心率等延时 2530s ，平均延时 27s。扫描方向从头侧向足侧。重建层厚 1.25mm，重建层距 0.625mm，Pitch 值1.751，电压 120kV，电流 400mA。旋转时间 400ms.rot。 2 结果 本组 28 例中 6 例为 Debakey型，9 例为型，另 13 例为型。Debakey型血肿仅限于升主动脉和弓部，腹主动脉主要分支无受累;型、型各有 1 例为陈旧性夹层动脉瘤，腹主动脉主要受累分支
7、功能基本恢复正常。余下型、型中共 17 例急性主动脉夹层动脉瘤中腹主动脉主要分支受累情况列表分析如下（表 1） 。4表 1 17 例急性主动脉夹层动脉瘤（型、型）腹主动脉主要分支动脉受累情况分析表（略） 注: 真腔供血（即不受累及者）;假腔供血（即受累及者;包括供血动脉亦形成夹层，部分剥离者） 。 轴位 CT 及多平面重建（MPR）对是否累及分支血管、内膜剥离情况及剥离内膜的走行均可清晰显示（图 13 ）;仿真内镜（VE）可显示内膜破裂口的情况以及观察真假内腔的情况;容积重建（VR ）法直观显示主动脉及其主要分支形态，均示真假腔形态及其走行，其中 7 例脏支血管未受累及者以及剩余 9 例单侧肾
8、动脉未受累及者肾脏三维重建显示良好（图 4） 。11 例肾动脉受不同程度夹层剥离累及的肾脏的灌注改变在三维重建中均有不同程度的表现（图 5） 。 图 1 轴位 CT 图像可清晰显示撕脱内膜 （略） 图 2 轴位 CT 显示腹腔干从真腔发出 （略） 图 3 MPR 显示旋转剥离的内膜片（略） 图 4 双侧肾动脉完全开口于真腔的 VR 表现 （略） 图 5 右侧肾动脉受夹层剥离累及的 VR 表现（略） 3 讨论 53.1 MSCTA 检查的优势 图像清晰，纵向分辨率高，对于主动脉较大的脏支血管显示率近乎 100%，这是以往检查不能比拟的。MSCTA 检查时间短，MRI 检查时间长，病情急重的患者多
9、不能耐受;本组采用 16 层 MSCT，旋转时间 400ms.rot，胸腹连扫一般只需 45s。直观。在多层螺旋 CT 扫描基础上进行的后期三维重建处理能够具体明确细微的解剖变化。观察范围广。在其他诸多检查手段中，心脏超声有盲区，血管造影只能观察管腔内的结构，且由于附壁血栓的形成，DSA 难于确定病变的真正范围;MSCTA 既可以清晰显示管腔内的结构又可以同时观察到周围器官的增强情况。无创。MSCTA 具有无创、风险小的优势，更容易被患者接受。价格低。与 MRI 及 DSA 比较，MSCTA 还具有价格低廉的优势。 3.2 三维重建的优势 各种重建方法各有优势。VR 法反映像素的信息比轴位 C
10、T 更直观，在 VR 上可直接观察到动脉夹层剥离的内膜外观为自上旋转而下的 S 形切迹;VR 及最大密度投影（ MIP）可见未受夹层剥离累及的器官，重建图像表现为均匀、致密;受夹层累及的器官，重建图像变浅淡、不均，本组共 13 例次可见不同程度的重建变化。VR 与 MIP 无法观察到内部的结构特征;多平面重建（MPR ）及曲面重建（CPR ）对于观察管腔内部有重要作用， CPR可以直接看到血管开口是位于真腔还是假腔之内。本组病例中 100%均可显示真假腔的位置。真假腔的确定对于分析是否出现组织器官的6缺血有重要意义。VE 可以直接观察到内膜撕裂破口处呈鱼嘴样改变，本组中共 3 例可以明确观察到
11、完整的破裂口（图 6） 。除此之外，VE可以明确其位置以及血管内壁血栓附着的情况2 。根据需要选择不同的重建方式可以指导临床确定更合理的手术方案。文献报道 夹层动脉瘤的 CT 检查敏感性和特异性为 99%100% 35 。MSCTA 还能很好地反映主动脉周围组织器官的低灌注情况。 图 6 VE 显示内膜撕裂破口处（略） 3.3 VR 法对于组织灌注不良的诊断 在主动脉夹层形成过程中出现的灌注不良，通常由于早期临床表现不典型，易引起临床上的误诊。MSCTA 能观察到由于造影剂的浓度差异而出现的组织重建的变化，可以推测灌注不足的出现。采用 VR 重建时区别明显（重建阈值 103600Hu）: 当供
12、血血管未受夹层剥离累及时，双侧肾脏显影均表现为轮廓清晰，色彩鲜艳明亮，厚重，而且均匀，不透明，立体感强。当夹层累及肾动脉时，本组包括动脉分支同时出现夹层剥离以及动脉分支完全开口于假腔 2 种情况，受累及的肾动脉均表现为不同程度的轮廓模糊，色彩暗淡、分布不均匀，严重的外缘消失，半透明或透明呈薄纱状，无立体感。这是由于主动脉夹层动脉瘤累及供血血管，出现了双侧肾脏造影剂浓度的差异，增强程度不同导致的结果。要建立三维血管影像，CT 值要求达到150Hu 以上6 。正常肾脏增强后皮质的 CT 值约 150Hu 左右，7一旦强化有所降低，即不能很好显示。从而在三维重建图像上表现出在色彩、明亮度及器官轮廓上
13、的变化。这与肾脏本身是成对出现的器官，每侧均为单一血管供血这一有利条件也有关系。重建提示灌注不足的病例也表现出与临床出现肾脏衰竭有一定的联系。本组中 1 例患者于介入术后肾功能迅速恢复。 MSCTA 三维重建可对所有夹层动脉瘤的患者肾脏是否存在组织的灌注不足进行筛选。其他可观察到的器官有:肝、脾、胰腺、肠道。脾脏虽然是单一动脉血管供血，但是由于其不是成对的器官，其三维重建结果需要进一步探讨; 肠道由于范围广，其肠管壁也较薄，其显示效果不够理想，出现灌注不足组织缺血后的重建特征也有待进一步研究。 3.4 检查的要点及注意事项 密切结合临床资料，根据患者情况选择适当检查范围，在检查胸部血管的同时，
14、向下扩展到髂血管，保证肾脏等重要器官得以显示，以便确定组织器官灌注的情况。避免在发现病情后再补层，直接影响后期重建效果。 多层螺旋 CT 及 3D 成像能改进解剖细节的显示，反映更多的相关信息，扩展了 CT 的应用范围，尤其对于主动脉夹层动脉瘤这一疾病，能够提高诊断率，为临床提供器官血流灌注信息，早期对症治 疗，降低患者死亡率。 参考文献 : 81 陈星荣，沈天真.全身 CT 和 MRIM.上海:上海医科大学出版社，1994:482-487. 2 Macari M，Israel GM，Berman P，et al.Infrarenal abdominal aortic an-eurysms a
15、t multi-detector rowCT angiography:intravascular enhance-ment without a timing acquisitionJ .Radiology ，2001 ，220（2 ）:519-523. 3 Barbant SD，EisenbergMJ，Schiller NB.The diagnostic value of imaging techniques for aortic dissectionJ.Am Heart J，1992，124（2）:541-543. 4 张龙江，杨桂芬，包颜名，等.MSCT 主动脉血流动力学分析及 MSCTA 的临床应用价值探讨J.医学影像学杂志，2004，14 （ 6）:441-444. 5 Castaner E，Andreu M， Gallardo X，et al.CT in nontraumatic acute thoracic aortic disease:typical and atypical features and complications. RadiographicsJ.2003，23.No:S93-110. 6 徐 克，邹英华，欧阳墉. 管腔内支架治疗学M.北9京: 科学出版社，2004:225-230.
