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1、重庆三峡中心医院 刘芳,心包积液,病理解剖,心包为包裹心脏及大血管根部的纤维浆膜囊状结构，外层叫纤维心包，由致密结缔组织构成，内层为浆膜心包。分为脏、壁两层。壁层衬于纤维心包的内面，脏层附于心肌层外面，即心外膜。心包腔在心尖、心前区及膈面范围较大能容纳较大量的积液保护作用，限制心脏过分扩张，有助心房充盈,正常时心包腔有15-30ml淡黄色液体，起润滑作用,心包炎是心包脏层和壁层的炎症。 1、急性心包炎(病程半年）： 缩窄性心包炎：急性心包炎迁延所致。,一、心包积液（pericardial effusion，PE）,定义：心包腔内液体量增加，超过 50ml ，即为心包积液。,病因诊断,心包积液只
2、是一个临床表现，病因复杂，国内外文献报道居前五位的病因如下：肿瘤性；心力衰竭；结核性；非特异性；尿毒症。,心包积液性质,血性（高密度）：医源性（心导管/心脏手术），急性心梗，肿瘤脓性（低密度）：化脓性感染蛋白性（等密度）：感染性、结核性心外膜炎，急性心梗等,临床表现,1、乏力、发烧、心前区疼痛；食管受压致吞咽困难；气管受压致咳嗽；肺受压致呼吸困难；膈神经受压致呃逆；喉返神经受压致声嘶；邻近腹腔脏器受压出现恶心或腹胀感。2、心包填塞：正常时心包腔内压力为零或负值，由于大量的心包积液或迅速增长的少量积液导致心包腔内压升高，使心室舒张受阻，心室充盈不足，心输出量降低，临床表现为急性循环衰竭，如呼吸困
3、难、面色苍白、发绀、端坐呼吸、颈静脉怒张等（心包填塞与心包积液量不成正比）；3、听诊心音遥远或消失由于胸壁和心腔间有液体介入。,病理基础,视积液量及增长速度而不同。1. 少量积液或缓慢增长的大量积液 心包腔压力轻度升高。2. 短时内迅速增长的少量积液或超过心包代偿的大量积液 心包压急速升高。,血流动力学改变,一般X线表现 1、积液300ml：心影无明显改变； 2、积液 300ml： （1）当心包积液量大300-500ml，心影开始向两侧增大，并有上腔静脉影增宽及心隔角变钝的表现。 （2）当心包积液超过1000ml，心影明显增大呈“烧瓶状”或“球形”，各心弓界限不清，心膈角变锐； （3）肺纹理正
4、常或减少，肺野清晰； （4）短期内几次X线片出现心影迅速扩大。 （5）上纵膈影短缩； （6）心脏搏动减弱或消失； 典型征象:巨大的心脏与清晰的肺纹理不相称。,特殊X线表现 1、双心尖搏动征-是指心影内真正心尖的搏动和心尖部壁层心包的传导性搏动，形似心脏出现一强一弱的两个搏动的心尖。 发生机制：中量或大量心包积液时，由于心包腔的扩大心尖部游离加大，心脏跳动时出现心脏摆动，致使心尖部搏动相对增强。这样当心脏跳动时心尖部脏壁层心包间的距离亦发生变化，心尖局部心包腔先扩大后缩小，密度发生一过性减低后又增大等改变。少量积液时，此征不出现或不显著。,特殊X线表现2、肺动脉段假凸征是指仰卧水平或头低足高位透
5、视时，立位下较平直的心腰变膨隆，上缘较圆钝，下缘逐渐延续为左心缘，形似肺动脉凸出，同时伴有心尖部心影缩小。发生机制：仰卧位或头低足高位透视时，由于重力作用于心脏的方向发生改变，使心尖部的液体流向心底部并积聚心包横窦处，另外心包上缘的附着处高于心、血管交界处，而低于主动脉弓水平，造成心腰部横径增宽，外缘饱满，心包腔的上缘变得圆钝，形成犹如肺动脉段凸出的假象。,心脏普遍明显增大，呈“球形”,心包积液治疗前后对比,CT与MRI:可对积液的量及性质作出判定。 1. 少量积液:100ml,舒张期心包厚度515mm, 位于左室后壁及右房侧壁; 2. 中量积液:100500ml,心包厚度1524mm, 位于
6、右室前及心尖下外方; 3. 大量积液:500ml,心包厚度25mm。 形成包绕心包的异常密度带。 4. MR信号:炎性渗出含蛋白成分高不均匀高信号; (T1WI) 血性积液中等或高信号; 肿瘤不均匀的混杂信号。,CT平扫示心包腔明显增宽，以两侧心缘为明显，内见条带状液性低密度区，伴有双侧胸腔积液。,心包积液,超声：评估积液量更确切。20mm即可确诊。,鉴别诊断,心包积液：1、双心缘对称性扩张2、心弧消失；3、肋膈角变钝；4、搏动明显减弱或消失；5、上腔静脉明显增宽；6、仰卧位：心影形态改变；7、随诊：短期内可明显增大或缩小,扩张性心肌病1、双心缘非对称性扩张，以左侧明显2、心弧存在；3、肋膈角
7、呈锐角；4、搏动明显减弱；5、上腔静脉无明显增宽；6、仰卧位：心影形态无改变；7、随诊：短期内无明显改变；,心包积液的治疗,（一）原发疾病的治疗心包积液的病程和预后主要取决于原发病因。（二）心包积液的处理1心包穿刺术-判定积液性质；缓解心包压塞症状；注入抗菌素或化疗药物；2心包切开术-大量心包积液，达到持续引流的作用。（三）心包积液伴心包压塞的处理1改善血流动力学-快速静滴生理盐水、右旋糖酐等扩容；应用多巴胺等正性肌力药增强心肌收缩力、维持血压。2降低心包腔内压力行心包穿刺或心包切开,诊断依据,X线-心影对称性增大，呈烧瓶状，上纵隔影明显变短。CT-可确诊还可定量诊断。临床表现典型。,谢谢大家！,
