《孙荣青教授：重症感染的抗感染治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《孙荣青教授：重症感染的抗感染治疗（102页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、重症患者的抗感染治疗策略 郑州大学第一附属医院ICU孙荣青 内容 相关概念重症患者感染与脓毒症重症感染与MODS重症患者感染的抗感染治疗策略重症患者感染的综合治疗 相关概念 重症患者 是指那些已经出现或有潜在可能性发生器官或系统功能损害的病人 重症患者感染的特点 生命体征的不稳定器官功能障碍 MODS自身免疫功能紊乱 生理屏障损伤 易遭感染一旦感染 病情急剧恶化 导致死亡重症患者感染的诊断与治疗需非常强的紧迫性 时间就是生命 和有效性 重症患者感染 重症感染重症患者感染 MDR感染 但可转化成MDR XDR PDR感染 全身炎症反应综合征 Systemicinflammatoryrespons
2、esyndrome SIRS 是机体在受到损伤时的全身反应过程 SIRS的诊断标准是这个过程的临床表现如出现下列表现两项或以上 可认为SIRS存在 体温 38 或90次 分 呼吸频率 20次 分 或PaCO212000 mm3 或10 感染与SIRS 感染是指细菌 病毒 真菌 寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应的病理过程 临床通常根据机体的炎症反应指标来反推是否存在感染 WBC CRP PCTSIRS是机体对各种严重损伤因素的反应过程 引起机体炎症反应的也不仅仅限于感染 感染是的炎症反应的启动因子脓毒症 Sepsis 感染 SIRS重症感染 脓毒症 Sepsis 器官功能障
3、碍 重症脓毒症 SevereSepsis 脓毒性休克 Septicshock MODS 感染 SIRS与脓毒症关系 全身炎症反应 严重感染 导致MODS 病生 原发损伤与机体反应的搏弈过程 血培养有或无阳性结果 可出现在各种危重病临床过程中 SEPSIS不属于一种疾病 而是一个的病理生理发生发展的过程 脓毒症特点 脓毒症 内容 相关概念重症患者感染与脓毒症重症感染与MODS重症患者感染的抗感染治疗策略重症患者感染的综合治疗 正确诊断是治疗的前提 临床症状体征炎症反应标志物 血沉 CRP PCT白细胞计数病原学检验影像学检查 注意初始抗菌药物治疗对细菌学的影响 了解不同感染部位的常见病原体 抗菌
4、药物在脑脊液中分布 骨组织分布 氟喹诺酮类 磷霉素类 林可霉素 克林霉素等可在骨组织中达到有效浓度前列腺分布 氟喹酮类 大环内酯类 SMZ TMP 四环素类在前列腺液或组织中可达有效浓度浆膜腔和关节腔 抗菌药物全身用药后大多可分布至各体腔和关节腔中 但若有包裹性积液或脓腔壁厚者 有时需腔内局部注入药物 抗菌药物在体内特殊腔隙分布 关注特殊病原体 肺孢子菌肺炎 免疫缺陷 相对特异临床 积极病原学检查 重症军团菌肺炎发热 少痰多肺叶 多肺段受累肺外表现 关注HAP VAP 病原 早期 中期 晚期 135101520 链球菌 流感杆菌 金葡菌MRSA 肠杆菌 肺克 大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽窄
5、食单胞菌 入院天数 依据PK PD抗菌药物分类 选择投药方式 时间依赖性 与时间有关 但抗菌活性持续时间较长 对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度 抗菌作用与同细菌接触时间密切相关 时间依赖且PAE或T1 2较长 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 酮内酯类 两性霉素B daptomycin 甲硝唑 多数 内酰胺类 林可霉素类恶唑烷酮类 氟胞嘧啶 链阳霉素 四环素 碳青霉烯类 糖肽类 大环内酯类 唑类抗真菌药 主要参数AUC0 24 MIC AUIC Cmax MIC 主要参数T MIC和AUC MIC 主要参数T MIC PAE T1 2AUC MIC 浓度依赖性 关注器官功能 肝功严重不全 将肝排泄抗生素减
6、量50 换用以肾脏失活或者排泄为主的药物肾功不全 CCr40 69ml min 减少肾排泄药物剂量50 间隔不变 CCr10 40ml min 减少肾排泄药物剂量50 双倍间隔 换用肝脏失活或者排泄的药物联合不全 无合宜建议 平衡两者病变的程度 注意 老年人血肌酐正常不代表肾功能正常 肝功能障碍抗菌药物的应用 药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少 按原量慎用减量应用 酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长 清除减少转氨酶增高减量慎用氯霉素在肝内代谢减少 血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性 可与胆红素竞争酶结合致避免使用 尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减
7、少 具肝毒性避免使用或慎用两性B肝毒性 黄疸禁用四 土严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢 与胆红素竞争血浆蛋白结合 避免使用引起高胆红素血症酮康唑 咪康唑肝内代谢灭活 肝病时灭活减少避免使用 或监测血药浓度慎用哌拉 阿洛肾 肝清除 肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用噻肟 噻吩肾 肝清除 严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用 肾功能障碍抗菌药物的选用 可选用 按原治疗量或略减量莫西沙星 红霉素 利福平 多西环素 克林霉素 氨苄西林 阿莫 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林 头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 氯霉素 两性霉素B 异烟肼 乙胺丁醇 甲硝唑 酮康唑可选用 剂量需中等度减少者青霉素 羧苄西林 阿洛
8、西林 头孢唑啉 头孢噻吩 头孢氨苄 头孢拉定 头孢孟多 头孢西丁 头孢呋辛 头孢他啶 头孢唑肟 拉氧头孢 头孢吡肟 氨曲南 亚胺培南 SMZ TMP 避免应用 确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 卡那霉素 链霉素等氨基糖苷类 万古霉素 壁霉素 氟胞嘧啶不宜用者四环素类 呋喃妥因 萘啶酸 在血药浓度监测条件下应用 除多西环素外 参考细菌耐药监测结果 19 2005 2013年CHINET耐药监测结果 肠杆菌科细菌一直是检出率最高的G 菌 2013年中国CHINET细菌耐药性监测 2013年中国CHINET细菌耐药性监测 肠杆菌中产ESBLs菌株的检出
9、率高 产ESBL菌检出率 2014年郑大一附院临床病原菌分离菌情况 23 金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感性 屎肠球菌对抗菌药物的敏感性 肺炎链球菌对抗菌药物的敏感性 大肠埃希菌对抗菌药物的敏感性 克雷伯菌属细菌对抗菌药物的敏感性 肠杆菌属细菌对抗菌药物的敏感性 铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感性 不动杆菌属细菌对抗菌药物的敏感性 噬麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的敏感性 重锤猛击 hittinghard 对严重感染性疾病 如重症肺炎 败血症 病原菌未明确时 不失时机选用强力广谱抗生素 尽快选用抗菌力强 覆盖面广的抗生素治疗 应选用能覆盖所有可能的病原体 同时针对G 和G 包括MRSA 如三代头孢 舒巴坦
10、或碳青霉烯类加万古霉素 降阶梯治疗 De Escalation 获得病原菌后改为窄谱抗生素继续治疗 48 72小时后 根据微生物学检查结果调整使用更有针对性的抗生素 在保证疗效同时 防止细菌耐药及二重感染 重症患者经验抗生素治疗策略 内容 相关概念重症患者感染与脓毒症重症感染与MODS重症患者感染的抗感染治疗策略重症患者感染的综合治疗 2012国际重症脓毒症及脓毒性休克治疗指南 初始复苏感染相关建议液体疗法血管活性药糖皮质激素血液制品机械通气镇静 镇痛及肌松血糖控制肾替代治疗应激性溃疡预防 B2 感染诊断 3Tooptimizeidentificationofcausativeorganism
11、s werecommendatleasttwobloodculturesbeobtainedbeforeantimicrobialtherapyisadministeredaslongassuchcuituresdonotcausesigificantdelay 45minutes inantimicrobialadmistration withatleastonedrawnpercutaneouslyandonedrawnthrougheachvascularaccessdevice unlessthedevicewasrecently 45min 其中1份经体表穿刺抽取 另1份经各血管通路
12、 除非为 48h的近期放置 Grade1C B2 感染诊断 若有可能 提议侵袭性真菌感染的早期诊断 采用1 3beta D 葡聚糖 G试验 检测 2B 半乳甘露聚糖 GM试验 和甘露聚糖抗体检测 2C B3 抗生素治疗 建议尽早开始静脉应用抗生素感染性休克确认后1小时内 1B 严重sepsis无休克者确认后1小时内 1C 提议未发现感染证据时 以降钙素原低水平辅助停用经验性抗生素治疗 2C 急诊科脓毒症患者开始抗菌治疗时机对死亡率的影响 为分析脓毒症患者开始应用抗生素时机和死亡率的相关性 Wisdom等人对南澳大利亚弗林德斯医疗中心急诊科2012年收治的脓毒症患者进行了一项回顾性研究 研究结果
13、及结论 结果 共220例 其中简单脓毒症102例 严重脓毒症118例 开始应用抗生素的平均时间是3 5h 院内死亡率是28 6 对所有患者数据分析 延迟应用抗生素与死亡率没有相关性但对严重脓毒症患者进行的分析表明 与1h内使用抗生素相比 超过6h应用抗生素 院内死亡率呈升高趋势 结论 严重脓毒症患者早期应用抗菌药物可能获益 延迟应用抗菌药物对脓毒症患者的确切影响有待深入研究 Procalcitonin 无激素活性的降钙素前体 T1 2为25 30h 指导抗生素停用时机 H 糖皮质激素 1 脓毒症休克患者经充分液体复苏和血管活性药治疗仍不能维持血流动力学稳定 建议每日200mg氢化可的松持续静脉
14、注射 2C 2 不再建议用ACTH激发实验确定脓毒症休克患者是否使用氢化可的松 2B K 血糖控制 建议对严重sepsis进行程序化血糖管理 当连续2次血糖水平 180mg开始使用胰岛素 确定上限目标血糖 180mg dl 而非110mg dl 1A 严重sepsis患者 静脉注射胰岛素控制高血糖 1B 采取可靠的胰岛素剂量调整程序 保持血糖 8 3mmol L 2C 病例 杜 男 18岁 学生 以 外伤后腹膜后血肿缝扎术后2天 呼吸困难 少尿1天 为代主诉于09年8月14日入院 2020 3 1 44 郑州大学第一附属医院ICU孙荣青 病史 现病史 患者两天前受外伤后出现右侧腹痛 左臀部出血
15、不止 前往许昌市人民医院诊治 给予右腹膜后血肿缝扎术 左臀部挫裂伤缝合 血肿引流 术后第二天出现呼吸困难 给予气管切开 呼吸机辅助呼吸 今日出现尿少 24小时尿量300ml 化验肾功能提示急性肾衰 转至我院诊治 既往史 体健 2020 3 1 45 郑州大学第一附属医院ICU孙荣青 体格检查 T37 5 P118次 分 R19次 分 BP146 72mmHg昏睡状 气管切开 呼吸机辅助呼吸 血氧饱和度62 双侧瞳孔等大 直径3mm 光反射存在 颈软 胸廓对称 叩诊左下肺呼吸音低 未闻及湿罗音 腹韧 肝脾肋下未及 神经系统检查 生理反射对称 病理反射阴性 2020 3 1 46 郑州大学第一附属
16、医院ICU孙荣青 专科体检 右腹部可见一长约20cm缝合伤口 敷料无渗出 右侧腹背可见一直径约15cm挫伤 周围皮肤青紫 腹韧 肝脾肋下未及 移动性浊音阴性 听诊未闻及肠鸣音 左侧臀部与下肢交界处皮肤青紫 可见一长约30cm的弧形缝合伤口 皮下放置引流管 右下肢下段可见一缝合伤口 敷料无渗出 2020 3 1 47 郑州大学第一附属医院ICU孙荣青 实验室检查 血尿素氮 31mmol L 肌酐587umol L 动脉血气 PH 7 361 PCO2 33 9mmHg PO2 34mmHg BE 6mmol L HCO3 18 3mmol L SO2 64 电解质 Na 138mmol L K 5 7mmol L 2020 3 1 48 郑州大学第一附属医院ICU孙荣青 X线 12 8 胸腔积液 2020 3 1 49 郑州大学第一附属医院ICU孙荣青 问题一 该患者的初步诊断 2020 3 1 50 郑州大学第一附属医院ICU孙荣青 初步诊断 1 多发伤左臀部软组织挫裂伤右腹膜后血肿缝扎术后多发软组织损伤胸腔积液2 多器官功能障碍综合征 MODS 3 气管切开术后4 电解质紊乱 高钾血
